Badanie cytologiczne – profilaktyka raka szyjki macicy

Zapoczątkowana w latach 40. XX wieku przez onkologa o nazwisku Papanicolaou technika wykonywania rozmazów cytologicznych zainicjowała nowy rozdział w profilaktyce raka szyjki macicy. Badanie cytologiczne stanowi współcześnie podstawowe narzędzie ochrony przed wspomnianym nowotworem i pozwala znaczenie obniżyć umieralność z powodu raka szyjki macicy. Cytologia umożliwia wykrycie nowotworu we wczesnej fazie (tzw. przedinwazyjnej), która cechuje się bardzo dobrym rokowaniem i możliwością trwałego wyleczenia. Nowością na tym polu jest tzw. cytologia na podłożu płynnym.

Artykuł powstał we współpracy z Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku z okazji Europejskiego Tygodnia Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Konsultacja merytoryczna: prof. Włodzimierz Olszewski.

Badanie cytologiczne a rak szyjki macicy

W Polsce prowadzony jest program przesiewowy w kierunku raka szyjki macicy, którego fundament stanowi badanie cytologiczne. W ramach bezpłatnego skriningu kobiety w wieku 25-59 lat, które nie miały wykonywanej cytologii przez ostatnie 3 lata – mogą skorzystać z refundowanego badania przesiewowego  i bezpłatnie wykonać cytologię.

– Profilaktyka raka szyjki macicy oparta o badania cytologiczne (tzw. PAP test) okazała się jedną z najskuteczniejszych metod profilaktycznych w onkologii. Badanie cytologiczne pozwala nie tylko na wykrywanie bezobjawowych i wczesnych raków szyjki macicy, ale również na wykrywanie stanów przedrakowych, których leczenie zapobiega powstaniu nowotworu – wyjaśnia w rozmowie z portalem zwrotnikraka.pl prof. Włodzimierz Olszewski były konsultant krajowy ds. cytomorfologii medycznej i konsultant krajowy ds. patomorfologii.

Do głównych zalet badania cytologicznego należy zaliczyć: wysoką dokładność w wykrywaniu podejrzanych zmian, możliwość pobrania rozmazów również w małych ośrodkach o niskim budżecie oraz możliwość objęcia badaniami przesiewowymi wszystkich kobiet, które są w grupie osób zagrożonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy.

Kiedy wykonać badanie cytologiczne

• Obecnie zaleca się wykonanie pierwszego badania cytologicznego u kobiet w wieku 21 lat, niezależnie od wieku rozpoczęcia współżycia seksualnego.
• Dla kobiet w wieku pomiędzy 21 a 29 rokiem życia badanie cytologiczne oparte na konwencjonalnym rozmazie lub cytologii jednowarstwowej zalecane jest co dwa lata.
• Kobiety w wieku od 30 lat, u których 3 kolejne cytologie nie wykazały zmian śródnabłonkowych czy komórek nowotworowych, mogą być badane co 3 lata.

Obecne zalecenia American Cancer Society dotyczące profilaktyki raka szyjki macicy są następujące: badanie cytologiczne powinno się zacząć przeprowadzać się około 3 lat od rozpoczęcia współżycia płciowego, ale nie później niż w 21 roku życia kobiety. Do 30 roku życia badania powinny być przeprowadzane co trzy lata. Po ukończeniu 30 roku życia jako alternatywę do corocznego badania cytologiczne można stosować ocenę HPV DNA co 5 lat.

Kobiety powyżej 70 roku życia bez uszkodzeń szyjki macicy i które miały 3 lub więcej dobrze udokumentowanych, prawidłowych rozmazów szyjki macicy oraz nie miały nieprawidłowych wyników cytologii w ciągu 10 lat przed 70 rokiem życia, stają się kandydatkami do zaprzestania badań profilaktycznych.

Osoby chore z wywiadem raka szyjki macicy w rodzinie, po ekspozycji na dietylstilbestrol w okresie prenatalnym i z obniżoną odpornością powinny być poddawane badaniom cytologicznym tak długo jak to możliwe.

Cytologia na podłożu płynnym

Badanie cytologiczne to badanie mikroskopowe komórek pobranych m.in. ze śluzówki pochwy. Nowością na tym polu jest tzw. cytologia na podłożu płynnym, w której w odróżnieniu od klasycznej cytologii wymaz z szyjki macicy pobierany jest nie bezpośrednio na szkiełko mikroskopowe, ale na specjalne podłoże płynne podlegające dalszej obróbce w laboratorium i pozbawione różnych artefaktów.

– Tradycyjna metoda pobrania materiału do oceny cytologicznej polega na wykonaniu wymazu z szyjki macicy z którego wykonuje się rozmaz na szkiełku a następnie po odpowiednim utrwaleniu i zabarwieniu ocenia się w mikroskopie. Nowsza metoda przygotowania preparatu tzw. cytologia na podłożu płynnym polega na wykonaniu wymazu, a uzyskany materiał umieszcza się w odpowiednim płynie. Po odwirowaniu tego płynu z osadu wykonuje się preparat na szkiełku do oceny mikroskopowej – wyjaśnia prof. Włodzimierz Olszewski.

Najważniejsze zalety cytologii na podłożu płynnym to:

• lepsza jakość preparatów
• możliwość skrócenia czasu potrzebnego do wiarygodnej oceny mikroskopowej,
• pobrany materiał może być wykorzystany do dodatkowych testów np. oceny obecności wirusa HPV, bez konieczności ponownego pobierania

ZOBACZ WIĘCEJ: CYTOLOGIA PŁYNNA

Badanie cytologiczne – wyniki

Rozmazy pobrane z szyjki macicy podczas badania cytologicznego zawierają dużą liczbę komórek pochodzenia nabłonkowego i pozanabłonkowego. Komórki nabłonkowe mogą pochodzić z nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy części pochwowej, nabłonka walcowatego kanału szyjki macicy (komórki endocerwikalne) oraz nabłonka endometrium (komórki endometrialne).

Szczególnym rodzajem komórek stwierdzanych w analizie wyniku badania cytologicznego są komórki metaplastyczne, które powstają na drodze metaplazji. Komórki metaplastyczne obejmują wszystkie przejściowe formy komórkowe, które towarzyszą temu procesowi i często współistnieją ze zmianami odczynowymi i naprawczymi w organizmie.

Oprócz komórek nabłonkowych można zaobserwować komórki pochodzenia pozanabłonkowego, do których należą erytrocyty (w warunkach normalnych nie obecne w wymazie badania cytologicznego, chyba, że materiał pobrany był w okresie miesiączki) oraz leukocyty – ich obecność może sygnalizować toczący się stan zapalny.

Najstarszą i stosowaną do dziś klasyfikacją służącą do oceny rozmazów pobranych podczas badania cytologicznego jest pięciostopniowa klasyfikacja Papanicolauo. Od kilkudziesięciu lat w ocenie rozmazów cytologicznych stosuje się tzw. system Bethesda w którym w rozpoznaniu określa się m.in. jakość wykonanego preparatu oraz wskazuje na dalsze postępowanie diagnostyczne

Nieprawidłowy wynik cytologii – co dalej?

Celem dalszej diagnostyki szyjki macicy u kobiet z nieprawidłowymi wynikami rozmazu pobranego podczas badania cytologicznego jest potwierdzenie lub wykluczenie neoplazji śródnabłonkowej lub raka szyjki macicy.

Zastosowanie odpowiednich metod diagnostyki szyjki macicy umożliwia wczesne uzyskanie ostatecznego rozpoznania histologicznego, szybkie wdrożenie ewentualnego leczenia oraz przede wszystkim ostateczne zweryfikowanie fałszywie dodatnich (przekłamanych) wyników badania cytologicznego.

Należy też pamiętać, że w każdym programie przesiewowym pewna część wyników dodatnich zostaje zweryfikowana jako wyniki fałszywie dodatnie.

Zalecenia dotyczące badania cytologicznego

Polskie Towarzystwo Patologów poleca wykonywanie badania cytologicznego w zakładach patomorfologii i pracowniach cytodiagnostyczne realizujących Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w ramach Narodowego Programu Zwalczania Nowotworów oraz mających licencje Polskiego Towarzystwa Patologów (PTP) na badania cytologiczne szyjki macicy.

W wymienionych ośrodkach diagnostykę wykonują lekarze patomorfolodzy i diagności laboratoryjni zarejestrowani w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki (SIMP-ie) na stronach Narodowego Funduszu Zdrowia. Wyniki badania każdej pacjentki wprowadzane są do SIMP-u.

Niewątpliwe korzyści dla kobiet wykonujących badania cytologiczne szyjki macicy w ramach Programu Profilaktyki to stały dostęp do wyników ich badań na stronie NFZ, sposób przeprowadzenia badania zgodny z obowiązującymi zaleceniami oraz zapewnienie kontroli jakości.

Zakłady patomorfologii i pracownie cytodiagnostyczne wykonujące diagnostykę cytologiczną w ramach Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy poddawane są raz w roku kontroli przez ekspertów lekarzy patomorfologów wytypowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Warto wspomnieć, że współcześnie obserwujemy próby opracowania i wprowadzenia do praktyki nowego algorytmu postępowania diagnostycznego w ocenie zmian przednowotworowych szyjki macicy. Koszt wprowadzanych nowych schematów profilaktyki wtórnej jest niższy niż dotychczas stosowanych schematów.

– Dotychczasowy schemat badań cytologicznych polegający na  wykonywaniu tych badań co 3 lata zastępowany jest wykonywaniem łącznie badania cytologicznego i oceny wirusa HPV co 5 lat (np. w Holandii, Szwecji) lub wykonywaniem oceny obecności wirusa HPV co 5 lat i wykonywanie badania cytologicznego tylko u kobiet u których stwierdzono obecność szczepów onkogennych HPV (np. Wielka Brytania, Australia) – podsumowuje w rozmowie z portalem zwrotnikraka.pl prof. Włodzimierz Olszewski.