Chłoniak nieziarniczy

Chłoniak nieziarniczy należy do grupy chłoniaków złośliwych i stanowi około 2% ogółu nowotworów złośliwych w Polsce. Rocznie notuje się blisko 3000 zachorowań i 1500 zgonów (niektóre statystyki mówią nawet o 6 tys. nowych przypadków rocznie).

Są to coraz częściej występujące nowotwory układu limfatycznego. Częstość występowania chłoniaka nieziarniczego na świecie wzrastała pod koniec ubiegłego wieku o prawie 5% rocznie.

Tendencja ta może wynikać w pewnym stopniu z udoskonalenia technik diagnostycznych, jednak przyczyny tak istotnego wzrostu zachorowalności na tego typu nowotwory limfatyczne nie są znane.

Chłoniak nieziarniczy występuje nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ryzyko zachorowania na nowotwór limfatyczny rośnie wraz z wiekiem, osiągając szczyt w siódmej dekadzie życia. Zaobserwowano związek częstości występowania niektórych rodzajów chłoniaków nieziarniczych z rejonami geograficznymi.

W przypadku chłoniaków nieziarniczych nowotwór może powstać z różnych rodzajów komórek, a komórki te znajduję się w wielu narządach.

Nowotwór limfatyczny

Chłoniaki to określenie dotyczące szerokiej grupy nowotworów układu chłonnego.

Istnieją różne rodzaje chłoniaków, zarówno ze względu na ich lokalizację, jak i nazwę komórek z których się wywodzą. Mianem chłoniaki określa się raczej grupę chorób aniżeli jeden konkretny nowotwór limfatyczny.

Wyróżnia się chłoniaki o mniejszej  i większej złośliwości, a także chłoniaki typu B i T. Istnieje również podział chłoniaków według kryteriów morfologicznych, przykładowo chłoniaki limfocytowe, plazmocytowe i centrocytowe.

Chłoniak nieziarniczy – rodzaje i podział

Z klinicznego punktu widzenia chłoniaki, jako nowotwory limfatyczne dzieli się na trzy grupy:

  • Chłoniak o powolnym przebiegu. Należą tu m.in. przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B, chłoniaki grudkowy, złośliwości G1 i G2, chłoniaki z komórek płaszcza, chłoniaki strefy brzeżnej. Chłoniaki te cechuje generalnie dobre rokowanie i mają wieloletnie przebieg, a przeżycia pacjentów są dość długie.
  • Chłoniak nieziarniczy o agresywnym przebiegu. Do grupy tej należy np. chłoniak rozlany z dużych limfocytów B – najczęstszy wśród chłoniaków oraz obwodowy chłoniaki T-komórkowy. Charakteryzują się one szybkim wzrostem, tendencją do ekspansywnego wzrostu w krytycznych umiejscowieniach i wtórną opornością na leczenie. Średni czas przeżycia osób, u których wykryto ten nowotwór limfatyczny szacuje się na 4 lata, 30-40% długotrwałych remisji (wyleczeń).
  • Chłoniak o bardzo agresywnym przebiegu m.in. chłoniak limfoblastyczny. Są to bardzo złośliwe nowotwory limfatyczne o burzliwym przebiegu, prowadzące do zgonu w ciągu kilku tygodni w przypadku braku odpowiedzi na leczenie. Szybko zajmują śródpiersie, ośrodkowy układ nerwowy i rozsiewają się do szpiku i krwi obwodowej. Występują najczęściej u dzieci i młodych dorosłych. Część pacjentów dorosłych i większość dzieci udaje się wyleczyć

chłoniak nieziarniczy

Przyczyny powstawania chłoniaków nieziarniczych

Wprawdzie chłoniaki nieziarnicze występują niezależnie od wieku, ale uważa się, że ryzyko zachorowania na nowotwór limfatyczny wzrasta w miarę upływu czasu. Coraz częściej notowane są zachorowania  również u dzieci. Istotną rolę w powstawaniu chłoniaków odgrywają czynniki środowiskowe. Szkodliwe działanie wywierają związki chemiczne, szczególnie herbicydy, insektycydy, pochodne węglowodorów aromatycznych, rozpuszczalniki, pył drzewny i bawełniany).

Bardziej narażeni na rozwój nowotworów limfatycznych są pracownicy przemysłu chemicznego, gumowego, materiałów syntetycznych czy drzewnego oraz przetwórstwa żywności. Do czynników ryzyka należy immunosupresja (po przeszczepach narządów) oraz zakażenia (w Afryce częsty jest chłoniak Burkitta u chorych na malarię lub zakażenie wirusem Epsteina-Barr).

Poznano kilka typów wirusów, które biorą udział w patogenezie chłniaków: EBV, HTLV-1, wirus opryszczki typu 8, HCV. Zakażenie żołądka bakterią Helicobacter pylori ma związek z rozwojem  chłoniaków w tym narządzie, podobnie jak zakażenie wirusem HIV oznacza u nosicieli większe zagrożenie wystąpienia tego typu nowotworu limfatycznego. Niedobory odporności zarówno wrodzone jak i nabyte oraz choroby z autoagresji wielokrotnie zwiększają ryzyko zachorowania nowotór limfatyczny w postaci chłoniaka nieziarniczego.

Chłoniak nieziarniczny objawy

Na wczesnym etapie zaawansowania choroby nowotworowej układu limfatycznego najważniejszymi objawami chłoniaki są powiększone węzły chłonne w okolicy szyi, pod pachami, w pachwinach. Węzły są zazwyczaj niebolesne, rosną powoli, często zrastają się w pakiety.

Jako niepokojący symptom we wczesnej fazie rozwoju nowotworu limfatycznego pojawia się nocna gorączka, nocne poty, zmęczenie, osłabienie, utrata wagi i swędzenie skóry. Inne objawy chłoniaka to: ból brzucha, zaburzenia morfologii krwi (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość), żółtaczka, zaburzenia trawienia, objawy neurologiczne.

Chłoniak nieziarniczy o powolnym przebiegu i małym stopniu złośliwości cechuje się niebolesnymi i powoli powiększającymi się węzłami chłonnymi. Objawy ogólne występują rzadko.

  • Objawy chłoniaków agresywnych – obraz kliniczny zróżnicowany.  U pacjentów, u których zostanie zdiagnozowany agresywny nowotwór limfatyczny stwierdza się  powiększone węzły chłonne; u około 1/3 występują postaci pozawęzłowe – głównie przewód pokarmowy, pierścień Waldeyera, skóra, szpik, zatoki przynosowe, tarczyca, ośrodkowy układ nerwowy. Objawy ogólne chłoniaków dotyczą 40% pacjentów.
  • Chłoniaki nieziarnicze bardzo agresywne – objawy:  chłoniaki limfoblastyczny często zajmuje górne, przednie śródpiersie, powodując zespół żyły głównej górnej, nacieka mózg, opony i nerwy czaszkowe. Chłoniak Burkitta występuje często jako nowotwór limfatyczny w postaci dużej masy brzusznej, powodując niedrożność jelit.

Diagnostyka chłoniaka nieziarniczego

W diagnostyce chłoniaka niezierniczego poza badaniem lekarskim, wykonaniem badania krwi i moczu, najważniejsze w ustaleniu rozpoznania tego typu nowotworu limfatycznego jest pobranie węzła chłonnego do badania histopatologicznego.

Pozwala to określić stopień złośliwości chłoniaka. W celu zdefiniowania odrębnych jednostek patomorfologiczno-klinicznych oprócz badania morfologicznego i immunologicznego pobranej próbki zalecanej jest w niektórych przypadkach wykonanie badań cytogenetycznych i molekularnych.

Dodatkowym, ważnym badanie u niektórych chorych z chłoniakami nieziarniczymi jest ocena płyny mózgowo-rdzeniowego. Inne badania wykonuje się w specjalistycznym ośrodku i pozwalają one ocenić stopień zaawansowania choroby nowotworowej układu limfatycznego.

Dużą wartość, zwłaszcza w diagnostyce zmian resztkowych po leczeniu, ma pozytonowa tomografia emisyjna PET. Niestety prawidłowe rozpoznanie chłoniaki następuje często ze znacznym opóźnieniem. Przyczyną takiego stanu jest nie branie pod uwagę możliwości takiego rozpoznania przez lekarza pierwszego kontaktu lub przez patologa oceniającego materiał diagnostyczny.

Dodatkowym utrudnieniem w diagnozowani tak niespecyficznej choroby, jaką jest nowotwór limfatyczny, jest zróżnicowany obraz kliniczny i nierzadko zbyt długotrwałe lub zbędne leczenie antybiotykami.

Rozpoczęcia leczenia w oparciu o błędne rozpoznanie może prowadzić do utraty przez chorego szansy na wyleczenie w związku z zastosowaniem niewłaściwego programu chemioterapii pierwszej linii, która wywołuje oporność na inne leki. W związku z tym rozpoznanie histopatologiczne chłoniaka powinno być ustalone w zakładzie patologii o wysokim stopniu referencyjności.

Leczenie chłoniaków nieziarniczych

Metoda leczenia chłoniaków zależy od ich rodzaju, a ze względu na różnorodność nowotworów limfatycznych istnieje wiele schematów terapii. Podstawową metodą leczenia chorych na chłoniaki nieziarnicze jest chemioterapia. Jej intensywność powinna być uzależniona od przebiegu klinicznego choroby oraz wieku chorego.

  • Chłoniak nieziarniczy o powolnym przebiegu – chorzy we wczesny stadium mogą być napromieniani miejscowo, najczęściej w. skojarzeniu z chemioterapią. Stosuje się steroidy, monoterapię (bendamustyna, cyklofosfamid, chlorambucyl, fludarabina) lub polichemioterapię (CVP, CHOP). U chorych w fazie objawowej wdraża się leczenie z założeniem uzyskania stabilnej remisji. Kolejne nawroty stają się zwykle oporne na stosowane zestawy leków. Niedawno dopuszczona do leczenia chłoniaków dwa nowe leki stosowane w terapiach biologicznych. Są to przeciwciała rituksymabibritumab, które pomagają komórkom układu immunologicznego zlokalizować i zniszczyć komórki nowotworu. U osób, u których zostanie zdiagnozowany nowotwór limfatyczny o powolnym przebiegu, leki można podawać razem lub osobno.
  • Chłoniak o agresywnym przebiegu – podstawową metoda leczenia tego rodzaju nowotworu limfatycznego jest chemioterapia wielolekowa z założeniem osiągnięcia całkowitej remisji. Powszechnie stosowany jest program CHOP, który pozwala uzyskać 50-80% całkowitej remisji, ale daje tylko 30-40% wyleczeń.
  • Chłoniak nieziarniczy o bardzo agresywnym przebiegu – stosowane są bardzo intensywne programy wielolekowe połączone z profilaktyką lub terapią ośrodkowego układu nerwowego (napromienianie mózgu, podawania metotreksatu lub arabinozydu cytozyny). U chorych na chłoniaki limfoblastyczne stosuje się długotrwałe leczenie podtrzymujące.

ZOBACZ: ONKOHEMATOLOGIA