kontakt@zwrotnikraka.pl

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – LECZENIE

rak niedrobnokomórkowy płuc(Aktualizacja 28.10.2014) Rak niedrobnokomórkowy płuc obejmuje około 80% wszystkich przypadków raka płuc, a rak drobnokomórkowy pozostałe 20%. Doświadczenie pokazuje, że obie grupy zachowują się w różny sposób i odmiennie reagują za zastosowane leczenie. Niedrobnokomórkowy rak płuc jest zwykle dzielony na trzy postacie, w zależności od swojego wyglądu mikroskopowego. Rak niedrobnokomórkowy płuc w zależności od stopnia jego zaawansowania wymaga odmiennych metod leczenia. Poniższy artykuł przedstawia rekomendowane metody terapii onkologicznego dla raka niedrobnokomórkowy płuc stopień 1-3A, nowotworu płuc w stadium 3A i 3 B oraz niedrobnokomórkowego raka płuc 4 stopnia.

 -Rak płaskonabłonkowy płuc  (ocenia się, że stanowi 40% przypadków raka płuc. Jest zazwyczaj skutkiem palenia papierosów i zwykle ma swój początek w komórkach, z których jest zbudowany nabłonek wyściełający drogi oddechowe. Wykazuje tendencje dobardziej powolnego wzrostu niż inne postacie raka płuc i później daje przerzuty).

- Gruczolakorak (uważa się, że gruczolakorak rozwija się z komórek gruczołowych zlokalizowanych w nabłonku wyściełającym drogi oddechowe. Często rozwijają się na zewnętrznej przestrzeni płuca i niekiedy już na wczesnym etapie mogą dawać przerzuty do węzłów chłonnych lub innych miejsc w organizmie.  Ten typ występuje bardziej powszechnie u kobiet).

- Rak wielkokomórkowy (jest postacią, która stanowi 10% wszystkich przypadków nowotworów płuc. Jest stwierdzany zazwyczaj u palaczy. Większość guzów wzrasta w kierunku dystalnym, ku brzegowi płuc).

rak niedrobnokomórkowy płuc NRDP – film – Fundacja im dr Macieja Hilgiera 2014

 RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC STOPIEŃ 1-3A

Leczenie chirurgiczne raka niedrobnokomórkowego płuc

U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NRDP) w stopniach I i II oraz u części chorych w stopniu IIIA (bez cechy N2) leczeniem z wyboru jest pierwotna doszczętna resekcja miąższu płucnego. U chorych w stopniu IIIA z obecnością cechy N2 zastosowanie pierwotnego leczenia chirurgicznego nie poprawia wskaźników przeżycia (u niektórych pacjentów w tej grupie może być rozważane jedynie w przypadku uzyskania odpowiedzi na wstępną chemioterapię w obrębie węzłów chłonnych). Standardowym postępowaniem chirurgicznym jest lobektomia lub pneumonektomia, przy czym w oby wypadkach konieczne jest usunięcie węzłów chłonnych wnęki  i śródpiersia. W I stopniu  zaawansowania można wykonać lobektomię metodą wideotorakoskopową. Rak niedrobnokomórkowy płuc i jego materiał pooperacyjny powinien zawierać przynajmniej 6 węzłów chłonnych z 3 grup węzłów wnęki  i śródpiersia. Wpływ rozległości limfadenektomii na wyniki leczenia chirurgicznego jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań, ale bardziej rozlegle wycięcie układu chłonnego ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do leczenia uzupełniającego.

Jeżeli przeprowadzenie resekcji raka niedrobnokomórkowego płuc jest niemożliwe z powodu istotnych przeciwskazań medycznych lub zgody chorego, to należy rozważyć zastosowanie radyklanej radioterapii konformalnej w dawce 66-76 Gy (dawki frakcyjne 1,8-2 Gy). Radyklane napromienianie jest możliwe u chorych w dobrym stanie sprawności i z prawidłową wydolnością oddechowo-krążeniową. U chorych z obwodowymi zmianami pierwotnymi o niewielkich wymiarach (T1) i bez cech przerzutów w węzłach chłonnych w badaniach obrazowych ( tomografia lub PET), którzy nie mogą być poddani leczeniu chirurgicznemu postępowaniem z wyboru jest radioterapia stereotaktyczna.

Rak niedrobnokomórkowy płuc 1-3A: radioterapia poopoeracyjna

Wyniki badań z losowym doborem chorych oraz ich metaanaliza wskazują, że pooperacyjna radioterapia w stopniach zaawansowania pI-pIIIA zmniejsza ryzyko wystąpienia nawrotów miejscowych bez wydłużenia czasu przeżycia, a w stopniach I i II może mieć niekorzystny wpływ na przeżycie. Uzupełniającej radioterapii nie zaleca się w przypadku doszczętnego wycięcia niedrobnokomórkowego raka płuc (margines chirurgiczny wolny od nowotworu) i stwierdzenia w mikroskopowym badaniu pooperacyjnym  cechy pN0 lub pN1, pod warunkiem wiarygodnego oznaczenia cechy pN. Stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu w przypadku obecności cechy pN2 jest przedmiotem kontrowersji, nie ma bowiem dowodów najwyższego stopnia potwierdzających skuteczność takiego postępowania.

Wskazania do stosowania pooperacyjnej radioterapii w przypadku raka niedrobnokomórkowego płuc obejmują:

- obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w poopoeracyjnym badaniu histologicznym;

- niewiarygodne określenie cechy pN2.

W ramach uzupełniającego napromieniania stosuje się dawkę 55-65 Gy (dawka frakcyjna 1,8-2,0 Gy dziennie) z frakcjonowaniem konwencjonalnym w warunkach RTH megawoltowej (4-15 MeV). Leczenie powinno się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od operacji.

Chemioterapia poopoeracyjna niedrobnokomórkowego raka płuc w stopniu 1-3A

Wyniki badań wskazują, że zastosowanie pooperacyjnej chemioterapii wiąże się ze zwiększeniem wskaźników 5-letniego przeżycia o 4-15%. Znamienne korzyści z zastosowania uzupełniającej chemioterapii dotyczą wyłącznie chorych w stopniu II i IIIA ( w tym również poddanych pooperacyjnemu napromienianiu). Korzyści nie są związane z płcią, wiekiem chorych i typem histologicznym nowotworu.

Pooperacyjna chemioterapia obejmuje 3-4 cykle 2-lekowego schematu z zastosowaniem cisplatyny w dawce 80-100 mg/m2 w dniu 1. w skojarzeniu z winorelbiną w dawce 25-30 mg/m2 w dniach 1. i 8., podawanego co 3 tygodnie, którego skuteczność jest najlepiej udokumentowana. Uzupełniającą chemioterapię powinno stosować się jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekonwalescencją po operacji oraz bez współwystępowania istotnych chorób i przeciwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii można rozważyć sekwencyjne zastosowanie uzupełniającej chemioterapii i radioterapii. Rak niedrobnokomórkowy płuc w kontekście przydatności molekularnych czynników rokowniczych i predykcyjnych w kwalifikacji do pooperacyjnej chemioterapii wymaga dalszych badań.

Rak niedrobnokomórkowy płuc 1-3A:  leczenie przedoperacyjne

W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u wybranych chorych w stopniu zaawansowania IIIA z cechą pN2. Optymalny sposób leczenia chorych z tej grupy nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowalających wyników. W dwóch badaniach z losowym doborem chorych wykazano wydłużenie czasu przeżycia pod wpływem przedoperacyjnej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny – oba badanie obejmowały jednak niewielkie grupy chorych, a wyniki nie zostały potwierdzone w kolejnych doświadczeniach.

Przedoperacyjną chemioterapią u chorych w stopniu zaawansowania 3A raka niedrobnokomórkowego płuc można stosować jedynie na podstawie decyzji wielodyscyplinarnego zespołu (torakochirurg, radioterapeuta, onkolog, radiolog), po wiarygodnym określeniu stanu węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie obejmuje 2-3 cykle 2-lekowej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny i jednego z leków trzeciej generacji (winorelbina, paklitaksel lub docetaksel), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Leczenie chirurgiczne można podejmować po ustąpieniu objawów toksyczności hematologicznej i/lub po około 3-tygodniowym okresie od podania ostatniego cyklu chemii. Warunkiem kwalifikacji do resekcji jest uzyskanie potwierdzonej histologicznie odpowiedzi w węzłach chłonnych śródpiersia. Przedoperacyjna radiochemioterapia nie poprawia wyników i ma charakter doświaczalny z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem raka górnego otworu klatki piersiowej (tzw. guz Pancoasta), u których równoczesne zastosowanie chemioterapii (2 cykle 2-lekowego schematu) oraz radioterapia (dawka 50-60 Gy lub wyższa) w większości przypadków umożliwia wykonanie doszczętnej resekcji. Zabieg chirurgiczny powinno przeprowadzić się po upływie 4-6 tygodni od zakończenia radiochemioterapii.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC W STOPNIU 3A i 3B

Chorzy z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w stopniu IIIA, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji z powodu zaawansowania nowotworu lub innych przyczyn, powinni otrzymać radioterapię lub radiochemioterapię według zasad leczenia obowiązujących w stopniu IIIB. Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu IIIB można wyróżnić podgrupy o bardzo różnym rokowaniu. Pierwotne leczenie chirurgiczne według zasad postępowania w stopniach II-IIIA można rozważać u wybranych chorych w stopniach T4NO i T4N1, natomiast w stopniach T1-3N3 i T4N2-N3 leczenie chirurgiczne jest niemożliwe i metodą z wyboru jest radioterapia lub radiochemioterapia. Wspomniane różnice w postępowaniu uzasadniają prowadzenie pełnej diagnostyki z uwzględnieniem stanu węzłów chłonnych grup N2 i N3.

Wyniki badań wskazują, że skojarzenie radioterapii i chemioterapii jest skuteczniejsze aniżeli wyłączna radioterapia. Jednoczesną radiochemioterapię można stosować jedynie w specjalistycznych ośrodkach dysponującymi możliwościami leczenia powikłań. Kwalifikują się do niej jedynie chorzy w dobrym stanie ogólnym, bez znacznego ubytku masy ciała, ograniczoną masą guza i odpowiednią wydolnością oddechową. U części chorych na raka niedrobnokomórkowego płuc, którzy nie kwalifikują się do jednoczesnej radiochemioterapii, można rozważyć podanie 2-3 cykli chemioterapii przed radioterapią.

Rak niedrobnokomórkowy płuc może zostać poddany radykalnemu napromienianiu stosowanemu wyłącznie lub w skojarzeniu z chemioterapią, co obejmuje podanie dawki 66-76 Gy przy użyciu wiązki fotonów o wysokiej energii z konwencjonalnym frakcjonowaniem (dawka frakcyjna 1,8-2 Gy dziennie) i konformalnym planowaniem. Okolica napromieniania obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Efektywne napromienianie niepodejrzanych klinicznie grup węzłowych, w tym zwłaszcza przeciwległych węzłów śródpiersiowych i węzłów nadobojczykowych, jest przedmiotem kontrowersji. Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują upośledzony stan sprawności, obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu trzech miesięcy przed rozpoczęciem leczenia oraz współwystępowanie innych chorób. U wymienionych chorych należy rozważyć zastosowanie paliatywnej radioterapii lub chemioterapii.

W ramach równoczesnej radiochemioterapii stosuje się cisplatynę (75-100 mg/m2 – dzień 1. lub 15-30 mg/m2 – dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z etopozydem (100-120 mg/m2 – dzień 1., 2. i 3.) lub winorelbiną (25-30 mg/m2) – dzień 1. i 8.). W przypadku leczenia sekwencyjnego możliwe jest stosowanie skojarzenia cisplatyny z jednym spośród wymienionych leków lub docetaksem (75 mg/m2 – dzień 1.), paklitakselem (200 mg/m2 – dzień 1.), gemcytabiną (1000-1250 mg/m2;). W skojarzeniu z gemcytabiną cisplatynę stosuje się wyłącznie w dawce 75-100mg/m2 – dzień 1). Gemcytabina i docetaksel nie powinny być stosowane równocześnie z radioterapią. U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania cisplatyny można rozważać użycie karboplatyny ( AUC 6 – dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami. Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi gemcytabina może być stosowana wyłącznie w skojarzeniu z cisplatyną. Kolejne cykle chemioterapii należy powtarzać w odstępach 21-dniowych, co dotyczy leczenia sekwencyjnego i jednoczesnego. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc z przeciwwskazaniami do radiochemioterapii można rozważyć zastosowanie wyłącznej radioterapii o założeniu radykalnym.

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUC STOPIEŃ ZAAWANOWANIA 4

Leczenie chorych na uogólnionego raka niedrobnokomórkowego płuca (NDRP) ma charakter wyłącznie paliatywny. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważać zastosowanie chemioterapii,  leków z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy EGFR (gefitynib lub erlotynib), paliatywnej radioterapii lub jedynie postępowania objawowego. Wybór metody terapii powinien opierać się na indywidualnej sytuacji klinicznej i uwzględniać preferencje chorego. U wybranych chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu lub w ośrodkowym układzie nerwowym, na podstawie decyzji wielodyscyplinarnego zespołu można rozważyć zastosowanie leczenia chirurgicznego obejmującego wycięcie pierwotnego i przerzutowego ogniska.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC 4 STOPNIA – CHEMIOTERAPIA

Zastosowanie paliatywnej chemioterapii  u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w IV stopniu zaawansowania klinicznego jest możliwe u chorych spełniających następujące warunki:

-dobry stan sprawności ( 0 lub 1 w skali Zubroda-WHO lub przynajmniej 70 punktów w skali Karnofsky’ego);
-prawidłowa masa ciała lub jej ubytek nie większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia;
-nieobecność poważnych chorób współwystępujących i/lub następstw przebytego wcześniej leczenia;
-wydolność układu krwiotwórczego, wątroby, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego i oddechowego;
-możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi na leczenie.

Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich wymienionych wymogów, mogą otrzymać leczenie objawowe lub paliatywną radioterapię. Jest ona metodą z wyboru u chorych z uciążliwymi dolegliwościami związanymi z szerzeniem się nowotworu w klatce piersiowej (zespół żyły górnej głównej, duszność obturacyjna, krwioplucie, dysfagia i ból nowotworowy).

Rak niedrobnokomórkowy w 4 stopniu złośliwości jest często leczony według schematu chemioterapii  zawierającego cisplatynę (75-100 mg/m2 – dzień 1. lub 25-30 mg/m2 – dzień 1.,2.,3; w przypadku pemetreksedu zalecana dawka cisplatyny to 75 mg/m2 w dniu 1., a w przypadku gemcytabiny to 75-100 mg/m2 w dniu 1.) w skojarzeniu z jednym spośród wymienionych leków: etopozyd (100-120 mg/m2 – dzień 1.,2.,3.), winorelbina (25-30 mg/m2 – dzień 1. i 8.), gemcytabina (1000-1250 mg/m2 – dzień 1. i 8.), docetaksel (75 mg/m2 – dzień 1.), paklitaksel (200 mg/m2 – dzień 1.), pemetreksed (500 mg/m2 – dzień 1,). Zastosowanie karboplatyny (AUC 6 – dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami jest nieco mniej skuteczne i można je rozważać tylko u chorych z przeciwskazaniami do stosowania cisplatny (gemcytabina i pemetreksed zarejestrowany jest wyłącznie w skojarzeniu z cisplatyną). Decyzja o wyborze schematu chemii nie zależy od czynników demograficzno-klinicznych (wiek, płeć, liczba przerzutów, typ histologiczny nowotworu), z wyjątkiem chorych na raka niedrobnokomórkowego o histologii innej niż z przewagą płaskonabłonkowego raka, u których skojarzenie pemetreksetu z cisplatyną jest nieco skuteczniejsze niż w innych schematach.

U chorych z rozpoznaniem gruczolakoraka i obecnością mutacji w genie EGFR zastosowanie inhibitora kinazy tyronowej EGFR (gefitynib – dobowa dawka 250 mg – lub erlotynib – dobowa dawka 150 mg) zamiast standardowej chemioterapii pozwala uzyskać wyższy odsetek odpowiedzi oraz dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji choroby.

Czas trwania paliatywnej chemioterapii zależy od skuteczności i tolerancji leczenia. Leczenie powinno być ograniczone do 3-4 cykli, przy czym u chorych z postępującą odpowiedzią na terapię w kolejnych badaniach kontrolnych można podać dodatkowe 2 cykle. Dalsze leczenie podtrzymujące raka niedrobnokomórkowego płuc po uzyskaniu obiektywnej korzyści w następstwie chemioterapii pozostaje przedmiotem kontrowersji. U wybranych chorych z progresją po wcześniejszej paliatywnej chemioterapii, która spowodowała obiektywną odpowiedź trwającą przynajmniej 3 miesiące, można rozważać podjęcie leczenia drugiej linii (docetaksel, pemetreksed, erlotynib lub gefitynib). Leczenie drugiej linii może być stosowane wyłącznie u chorych w dobrym stanie sprawności i bez utrwalonych powikłań po wcześniejszej terapii.

Trwają badania nad zastosowaniem  i skutecznością tzw. terapii celowanej w raku płuca (np. bewacyzumab – Avastin), która stanowi formę leczenia, z którą wiąże się szczególne nadzieje w zakresie poprawy długości całkowitego przeżycia u chorych z rozpoznaniem procesu rozrostowego m.in. raka niedrobnokomórkowego płuc.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – RADIOTERAPIA

Wartościową metodą leczenia paliatywnego chorych na zaawansowanego NDRP z dolegliwościami ze strony klatki piersiowej jest napromienianie stosowane w różnych schematach (np. 20 Gy w 5 frakcjach w ciągu 5 dni, 30 Gy w 10 frakcjach w ciągu 12 dni lub 16 Gy w 2 frakcjach po 8 Gy w odstępie tygodniowym) – zawsze w warunkach radioterapii megawoltowej, z objęciem guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych. Rak niedrobnokomórkowy płuc może być poddany paliatywnemu napromienianiu. Wskazaniem do naświetlań o charakterze paliatywnym są również objawowe przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego (guzy mózgu) lub kości. W wybranych przypadkach obturcji dróg oddechowych związanych z wewnątrzoskrzelowym wzrostem nowotworu wartościowym paliatywnym postępowaniem może być śródoskrzelowa brachyterapia, resekcja obliterującej masy przy użyciu lasera lub założenie wewątrzoskrzelowej protezy (stent), przy czym protezowanie można również stosować w przypadku ucisku oskrzela z zewnątrz.

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO IV STOPNIA

Leczenie chirurgiczne stosuje się tylko w szczególnych przypadkach. U chorych z pojedyńczym przerzutem w nadnerczu, u których zaawansowanie zmiany pierwotnej umożliwia jej doszczętne wycięcie, w pierwszej kolejności można rozważyć wykonanie adrenalektomii. Leczenie pierwotne w klatce piersiowej należy prowadzić według wcześniej przedstawionych zasad. Podobne postępowanie można rozważyć u chorych z pojedynczym przerzutem w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeżeli wycięcie przerzutu jest niemożliwe lub nie można zastosować radykalnego leczenia pierwotnego nowotworu w klatce piersiowej, w pierwszej kolejności wskazana jest radioterapia przerzutu, a następnie leczenie ogniska pierwotnego.

Rak niedrobnokomórkowy płuc – leczenie, bibliografia
M. Krzakowski, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011 r., Tom I, Gdańsk 2011.
J. Meder, Aktualne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii, Warszawa 2011.
D. Gilligan, R. Rintoul, Rak płuc, Warszawa 2010.
J. Jassem, M. Krzakowski, Nowotwory płuca i opłucnej. Praktyczny przewodnik dla lekarzy, Gdańsk 2009.
J. Kołodziej, M. Marciniak, Rak płuca, Poznań 2010.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – LECZENIE 3.75/5 (75.00%) 8 votes
 
 

Podobne artykuły


Aktualne wydarzenia

Czytaj artykuły

Czy w Polsce powstanie Narodowy Instytut Raka ?

Jak poinformowała Polska Agencja Prasowa (16.07.2015) aktualny Minister zdrowia prof. Marian Zembala przedstawił plan powołania w Polsce Narodowego Instytutu Raka. Instytucja, której głównym obszare...
Dodano: 21 lip 2015

Kampania RAKOOBRONA – rak według nastolatka

Rusza kolejna odsłona kampanii edukacyjnej RAKOOBRONA, która dotyczy profilaktyki przeciwnowotworowej i jest skierowana jest do młodzieży w wieku 14-19 lat. W ramach tegorocznej letniej akcji tzw. Czarny...
Dodano: 16 lip 2015

V Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy 2015

W dniach 5-7.08.2015 roku w Warszawie odbędzie się piąta edycja Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy organizowanej przez Fundację im. dr. Macieja Hilgiera w ramach Medycznego Programu...
Dodano: 10 lip 2015

Nowy szpital onkologiczny dla dzieci Przylądek Nadziei

We wrześniu 2015 roku swoją działalność zainauguruje szpital onkologiczny dla dzieci Przylądek Nadziei, który powstał we Wrocławiu przy ulicy Borkowskiej. Do nowego budynku przeniesie się Klinka...
Dodano: 09 lip 2015

Onkobieg 2015 – zaproszenie na charytatywną imprezę biegową

6 września 2015 roku w Warszawie odbędzie się ósma edycja Onkobiegu – charytatywnej imprezy biegowej, będącej wyrazem solidarności z chorymi na nowotwory. Onkobieg ma na celu popularyzację aktywności...
Dodano: 04 lip 2015
Przeczytaj poprzedni wpis:
rak drobnokomórkowy płuc
RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC

Około jeden na pięć przypadków raka płuc to rak drobnokomórkowy płuc. Jego komórki obserwowane pod mikroskopem mają małe...

Zamknij