kontakt@zwrotnikraka.pl

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – LECZENIE

rak niedrobnokomórkowy płuc(Aktualizacja 28.10.2014) Rak niedrobnokomórkowy płuc obejmuje około 80% wszystkich przypadków raka płuc, a rak drobnokomórkowy pozostałe 20%. Doświadczenie pokazuje, że obie grupy zachowują się w różny sposób i odmiennie reagują za zastosowane leczenie. Niedrobnokomórkowy rak płuc jest zwykle dzielony na trzy postacie, w zależności od swojego wyglądu mikroskopowego. Rak niedrobnokomórkowy płuc w zależności od stopnia jego zaawansowania wymaga odmiennych metod leczenia. Poniższy artykuł przedstawia rekomendowane metody terapii onkologicznego dla raka niedrobnokomórkowy płuc stopień 1-3A, nowotworu płuc w stadium 3A i 3 B oraz niedrobnokomórkowego raka płuc 4 stopnia.

 -Rak płaskonabłonkowy płuc  (ocenia się, że stanowi 40% przypadków raka płuc. Jest zazwyczaj skutkiem palenia papierosów i zwykle ma swój początek w komórkach, z których jest zbudowany nabłonek wyściełający drogi oddechowe. Wykazuje tendencje dobardziej powolnego wzrostu niż inne postacie raka płuc i później daje przerzuty).

- Gruczolakorak (uważa się, że gruczolakorak rozwija się z komórek gruczołowych zlokalizowanych w nabłonku wyściełającym drogi oddechowe. Często rozwijają się na zewnętrznej przestrzeni płuca i niekiedy już na wczesnym etapie mogą dawać przerzuty do węzłów chłonnych lub innych miejsc w organizmie.  Ten typ występuje bardziej powszechnie u kobiet).

- Rak wielkokomórkowy (jest postacią, która stanowi 10% wszystkich przypadków nowotworów płuc. Jest stwierdzany zazwyczaj u palaczy. Większość guzów wzrasta w kierunku dystalnym, ku brzegowi płuc).

rak niedrobnokomórkowy płuc NRDP – film – Fundacja im dr Macieja Hilgiera 2014

 RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC STOPIEŃ 1-3A

Leczenie chirurgiczne raka niedrobnokomórkowego płuc

U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NRDP) w stopniach I i II oraz u części chorych w stopniu IIIA (bez cechy N2) leczeniem z wyboru jest pierwotna doszczętna resekcja miąższu płucnego. U chorych w stopniu IIIA z obecnością cechy N2 zastosowanie pierwotnego leczenia chirurgicznego nie poprawia wskaźników przeżycia (u niektórych pacjentów w tej grupie może być rozważane jedynie w przypadku uzyskania odpowiedzi na wstępną chemioterapię w obrębie węzłów chłonnych). Standardowym postępowaniem chirurgicznym jest lobektomia lub pneumonektomia, przy czym w oby wypadkach konieczne jest usunięcie węzłów chłonnych wnęki  i śródpiersia. W I stopniu  zaawansowania można wykonać lobektomię metodą wideotorakoskopową. Rak niedrobnokomórkowy płuc i jego materiał pooperacyjny powinien zawierać przynajmniej 6 węzłów chłonnych z 3 grup węzłów wnęki  i śródpiersia. Wpływ rozległości limfadenektomii na wyniki leczenia chirurgicznego jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań, ale bardziej rozlegle wycięcie układu chłonnego ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do leczenia uzupełniającego.

Jeżeli przeprowadzenie resekcji raka niedrobnokomórkowego płuc jest niemożliwe z powodu istotnych przeciwskazań medycznych lub zgody chorego, to należy rozważyć zastosowanie radyklanej radioterapii konformalnej w dawce 66-76 Gy (dawki frakcyjne 1,8-2 Gy). Radyklane napromienianie jest możliwe u chorych w dobrym stanie sprawności i z prawidłową wydolnością oddechowo-krążeniową. U chorych z obwodowymi zmianami pierwotnymi o niewielkich wymiarach (T1) i bez cech przerzutów w węzłach chłonnych w badaniach obrazowych ( tomografia lub PET), którzy nie mogą być poddani leczeniu chirurgicznemu postępowaniem z wyboru jest radioterapia stereotaktyczna.

Rak niedrobnokomórkowy płuc 1-3A: radioterapia poopoeracyjna

Wyniki badań z losowym doborem chorych oraz ich metaanaliza wskazują, że pooperacyjna radioterapia w stopniach zaawansowania pI-pIIIA zmniejsza ryzyko wystąpienia nawrotów miejscowych bez wydłużenia czasu przeżycia, a w stopniach I i II może mieć niekorzystny wpływ na przeżycie. Uzupełniającej radioterapii nie zaleca się w przypadku doszczętnego wycięcia niedrobnokomórkowego raka płuc (margines chirurgiczny wolny od nowotworu) i stwierdzenia w mikroskopowym badaniu pooperacyjnym  cechy pN0 lub pN1, pod warunkiem wiarygodnego oznaczenia cechy pN. Stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu w przypadku obecności cechy pN2 jest przedmiotem kontrowersji, nie ma bowiem dowodów najwyższego stopnia potwierdzających skuteczność takiego postępowania.

Wskazania do stosowania pooperacyjnej radioterapii w przypadku raka niedrobnokomórkowego płuc obejmują:

- obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w poopoeracyjnym badaniu histologicznym;

- niewiarygodne określenie cechy pN2.

W ramach uzupełniającego napromieniania stosuje się dawkę 55-65 Gy (dawka frakcyjna 1,8-2,0 Gy dziennie) z frakcjonowaniem konwencjonalnym w warunkach RTH megawoltowej (4-15 MeV). Leczenie powinno się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od operacji.

Chemioterapia poopoeracyjna niedrobnokomórkowego raka płuc w stopniu 1-3A

Wyniki badań wskazują, że zastosowanie pooperacyjnej chemioterapii wiąże się ze zwiększeniem wskaźników 5-letniego przeżycia o 4-15%. Znamienne korzyści z zastosowania uzupełniającej chemioterapii dotyczą wyłącznie chorych w stopniu II i IIIA ( w tym również poddanych pooperacyjnemu napromienianiu). Korzyści nie są związane z płcią, wiekiem chorych i typem histologicznym nowotworu.

Pooperacyjna chemioterapia obejmuje 3-4 cykle 2-lekowego schematu z zastosowaniem cisplatyny w dawce 80-100 mg/m2 w dniu 1. w skojarzeniu z winorelbiną w dawce 25-30 mg/m2 w dniach 1. i 8., podawanego co 3 tygodnie, którego skuteczność jest najlepiej udokumentowana. Uzupełniającą chemioterapię powinno stosować się jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekonwalescencją po operacji oraz bez współwystępowania istotnych chorób i przeciwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii można rozważyć sekwencyjne zastosowanie uzupełniającej chemioterapii i radioterapii. Rak niedrobnokomórkowy płuc w kontekście przydatności molekularnych czynników rokowniczych i predykcyjnych w kwalifikacji do pooperacyjnej chemioterapii wymaga dalszych badań.

Rak niedrobnokomórkowy płuc 1-3A:  leczenie przedoperacyjne

W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u wybranych chorych w stopniu zaawansowania IIIA z cechą pN2. Optymalny sposób leczenia chorych z tej grupy nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowalających wyników. W dwóch badaniach z losowym doborem chorych wykazano wydłużenie czasu przeżycia pod wpływem przedoperacyjnej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny – oba badanie obejmowały jednak niewielkie grupy chorych, a wyniki nie zostały potwierdzone w kolejnych doświadczeniach.

Przedoperacyjną chemioterapią u chorych w stopniu zaawansowania 3A raka niedrobnokomórkowego płuc można stosować jedynie na podstawie decyzji wielodyscyplinarnego zespołu (torakochirurg, radioterapeuta, onkolog, radiolog), po wiarygodnym określeniu stanu węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie obejmuje 2-3 cykle 2-lekowej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny i jednego z leków trzeciej generacji (winorelbina, paklitaksel lub docetaksel), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Leczenie chirurgiczne można podejmować po ustąpieniu objawów toksyczności hematologicznej i/lub po około 3-tygodniowym okresie od podania ostatniego cyklu chemii. Warunkiem kwalifikacji do resekcji jest uzyskanie potwierdzonej histologicznie odpowiedzi w węzłach chłonnych śródpiersia. Przedoperacyjna radiochemioterapia nie poprawia wyników i ma charakter doświaczalny z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem raka górnego otworu klatki piersiowej (tzw. guz Pancoasta), u których równoczesne zastosowanie chemioterapii (2 cykle 2-lekowego schematu) oraz radioterapia (dawka 50-60 Gy lub wyższa) w większości przypadków umożliwia wykonanie doszczętnej resekcji. Zabieg chirurgiczny powinno przeprowadzić się po upływie 4-6 tygodni od zakończenia radiochemioterapii.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC W STOPNIU 3A i 3B

Chorzy z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w stopniu IIIA, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji z powodu zaawansowania nowotworu lub innych przyczyn, powinni otrzymać radioterapię lub radiochemioterapię według zasad leczenia obowiązujących w stopniu IIIB. Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu IIIB można wyróżnić podgrupy o bardzo różnym rokowaniu. Pierwotne leczenie chirurgiczne według zasad postępowania w stopniach II-IIIA można rozważać u wybranych chorych w stopniach T4NO i T4N1, natomiast w stopniach T1-3N3 i T4N2-N3 leczenie chirurgiczne jest niemożliwe i metodą z wyboru jest radioterapia lub radiochemioterapia. Wspomniane różnice w postępowaniu uzasadniają prowadzenie pełnej diagnostyki z uwzględnieniem stanu węzłów chłonnych grup N2 i N3.

Wyniki badań wskazują, że skojarzenie radioterapii i chemioterapii jest skuteczniejsze aniżeli wyłączna radioterapia. Jednoczesną radiochemioterapię można stosować jedynie w specjalistycznych ośrodkach dysponującymi możliwościami leczenia powikłań. Kwalifikują się do niej jedynie chorzy w dobrym stanie ogólnym, bez znacznego ubytku masy ciała, ograniczoną masą guza i odpowiednią wydolnością oddechową. U części chorych na raka niedrobnokomórkowego płuc, którzy nie kwalifikują się do jednoczesnej radiochemioterapii, można rozważyć podanie 2-3 cykli chemioterapii przed radioterapią.

Rak niedrobnokomórkowy płuc może zostać poddany radykalnemu napromienianiu stosowanemu wyłącznie lub w skojarzeniu z chemioterapią, co obejmuje podanie dawki 66-76 Gy przy użyciu wiązki fotonów o wysokiej energii z konwencjonalnym frakcjonowaniem (dawka frakcyjna 1,8-2 Gy dziennie) i konformalnym planowaniem. Okolica napromieniania obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Efektywne napromienianie niepodejrzanych klinicznie grup węzłowych, w tym zwłaszcza przeciwległych węzłów śródpiersiowych i węzłów nadobojczykowych, jest przedmiotem kontrowersji. Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują upośledzony stan sprawności, obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu trzech miesięcy przed rozpoczęciem leczenia oraz współwystępowanie innych chorób. U wymienionych chorych należy rozważyć zastosowanie paliatywnej radioterapii lub chemioterapii.

W ramach równoczesnej radiochemioterapii stosuje się cisplatynę (75-100 mg/m2 – dzień 1. lub 15-30 mg/m2 – dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z etopozydem (100-120 mg/m2 – dzień 1., 2. i 3.) lub winorelbiną (25-30 mg/m2) – dzień 1. i 8.). W przypadku leczenia sekwencyjnego możliwe jest stosowanie skojarzenia cisplatyny z jednym spośród wymienionych leków lub docetaksem (75 mg/m2 – dzień 1.), paklitakselem (200 mg/m2 – dzień 1.), gemcytabiną (1000-1250 mg/m2;). W skojarzeniu z gemcytabiną cisplatynę stosuje się wyłącznie w dawce 75-100mg/m2 – dzień 1). Gemcytabina i docetaksel nie powinny być stosowane równocześnie z radioterapią. U chorych z przeciwwskazaniami do stosowania cisplatyny można rozważać użycie karboplatyny ( AUC 6 – dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami. Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi gemcytabina może być stosowana wyłącznie w skojarzeniu z cisplatyną. Kolejne cykle chemioterapii należy powtarzać w odstępach 21-dniowych, co dotyczy leczenia sekwencyjnego i jednoczesnego. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc z przeciwwskazaniami do radiochemioterapii można rozważyć zastosowanie wyłącznej radioterapii o założeniu radykalnym.

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUC STOPIEŃ ZAAWANOWANIA 4

Leczenie chorych na uogólnionego raka niedrobnokomórkowego płuca (NDRP) ma charakter wyłącznie paliatywny. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważać zastosowanie chemioterapii,  leków z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy EGFR (gefitynib lub erlotynib), paliatywnej radioterapii lub jedynie postępowania objawowego. Wybór metody terapii powinien opierać się na indywidualnej sytuacji klinicznej i uwzględniać preferencje chorego. U wybranych chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu lub w ośrodkowym układzie nerwowym, na podstawie decyzji wielodyscyplinarnego zespołu można rozważyć zastosowanie leczenia chirurgicznego obejmującego wycięcie pierwotnego i przerzutowego ogniska.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC 4 STOPNIA – CHEMIOTERAPIA

Zastosowanie paliatywnej chemioterapii  u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w IV stopniu zaawansowania klinicznego jest możliwe u chorych spełniających następujące warunki:

-dobry stan sprawności ( 0 lub 1 w skali Zubroda-WHO lub przynajmniej 70 punktów w skali Karnofsky’ego);
-prawidłowa masa ciała lub jej ubytek nie większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia;
-nieobecność poważnych chorób współwystępujących i/lub następstw przebytego wcześniej leczenia;
-wydolność układu krwiotwórczego, wątroby, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego i oddechowego;
-możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi na leczenie.

Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich wymienionych wymogów, mogą otrzymać leczenie objawowe lub paliatywną radioterapię. Jest ona metodą z wyboru u chorych z uciążliwymi dolegliwościami związanymi z szerzeniem się nowotworu w klatce piersiowej (zespół żyły górnej głównej, duszność obturacyjna, krwioplucie, dysfagia i ból nowotworowy).

Rak niedrobnokomórkowy w 4 stopniu złośliwości jest często leczony według schematu chemioterapii  zawierającego cisplatynę (75-100 mg/m2 – dzień 1. lub 25-30 mg/m2 – dzień 1.,2.,3; w przypadku pemetreksedu zalecana dawka cisplatyny to 75 mg/m2 w dniu 1., a w przypadku gemcytabiny to 75-100 mg/m2 w dniu 1.) w skojarzeniu z jednym spośród wymienionych leków: etopozyd (100-120 mg/m2 – dzień 1.,2.,3.), winorelbina (25-30 mg/m2 – dzień 1. i 8.), gemcytabina (1000-1250 mg/m2 – dzień 1. i 8.), docetaksel (75 mg/m2 – dzień 1.), paklitaksel (200 mg/m2 – dzień 1.), pemetreksed (500 mg/m2 – dzień 1,). Zastosowanie karboplatyny (AUC 6 – dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami jest nieco mniej skuteczne i można je rozważać tylko u chorych z przeciwskazaniami do stosowania cisplatny (gemcytabina i pemetreksed zarejestrowany jest wyłącznie w skojarzeniu z cisplatyną). Decyzja o wyborze schematu chemii nie zależy od czynników demograficzno-klinicznych (wiek, płeć, liczba przerzutów, typ histologiczny nowotworu), z wyjątkiem chorych na raka niedrobnokomórkowego o histologii innej niż z przewagą płaskonabłonkowego raka, u których skojarzenie pemetreksetu z cisplatyną jest nieco skuteczniejsze niż w innych schematach.

U chorych z rozpoznaniem gruczolakoraka i obecnością mutacji w genie EGFR zastosowanie inhibitora kinazy tyronowej EGFR (gefitynib – dobowa dawka 250 mg – lub erlotynib – dobowa dawka 150 mg) zamiast standardowej chemioterapii pozwala uzyskać wyższy odsetek odpowiedzi oraz dłuższy czas przeżycia wolnego od progresji choroby.

Czas trwania paliatywnej chemioterapii zależy od skuteczności i tolerancji leczenia. Leczenie powinno być ograniczone do 3-4 cykli, przy czym u chorych z postępującą odpowiedzią na terapię w kolejnych badaniach kontrolnych można podać dodatkowe 2 cykle. Dalsze leczenie podtrzymujące raka niedrobnokomórkowego płuc po uzyskaniu obiektywnej korzyści w następstwie chemioterapii pozostaje przedmiotem kontrowersji. U wybranych chorych z progresją po wcześniejszej paliatywnej chemioterapii, która spowodowała obiektywną odpowiedź trwającą przynajmniej 3 miesiące, można rozważać podjęcie leczenia drugiej linii (docetaksel, pemetreksed, erlotynib lub gefitynib). Leczenie drugiej linii może być stosowane wyłącznie u chorych w dobrym stanie sprawności i bez utrwalonych powikłań po wcześniejszej terapii.

Trwają badania nad zastosowaniem  i skutecznością tzw. terapii celowanej w raku płuca (np. bewacyzumab – Avastin), która stanowi formę leczenia, z którą wiąże się szczególne nadzieje w zakresie poprawy długości całkowitego przeżycia u chorych z rozpoznaniem procesu rozrostowego m.in. raka niedrobnokomórkowego płuc.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – RADIOTERAPIA

Wartościową metodą leczenia paliatywnego chorych na zaawansowanego NDRP z dolegliwościami ze strony klatki piersiowej jest napromienianie stosowane w różnych schematach (np. 20 Gy w 5 frakcjach w ciągu 5 dni, 30 Gy w 10 frakcjach w ciągu 12 dni lub 16 Gy w 2 frakcjach po 8 Gy w odstępie tygodniowym) – zawsze w warunkach radioterapii megawoltowej, z objęciem guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych. Rak niedrobnokomórkowy płuc może być poddany paliatywnemu napromienianiu. Wskazaniem do naświetlań o charakterze paliatywnym są również objawowe przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego (guzy mózgu) lub kości. W wybranych przypadkach obturcji dróg oddechowych związanych z wewnątrzoskrzelowym wzrostem nowotworu wartościowym paliatywnym postępowaniem może być śródoskrzelowa brachyterapia, resekcja obliterującej masy przy użyciu lasera lub założenie wewątrzoskrzelowej protezy (stent), przy czym protezowanie można również stosować w przypadku ucisku oskrzela z zewnątrz.

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO IV STOPNIA

Leczenie chirurgiczne stosuje się tylko w szczególnych przypadkach. U chorych z pojedyńczym przerzutem w nadnerczu, u których zaawansowanie zmiany pierwotnej umożliwia jej doszczętne wycięcie, w pierwszej kolejności można rozważyć wykonanie adrenalektomii. Leczenie pierwotne w klatce piersiowej należy prowadzić według wcześniej przedstawionych zasad. Podobne postępowanie można rozważyć u chorych z pojedynczym przerzutem w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeżeli wycięcie przerzutu jest niemożliwe lub nie można zastosować radykalnego leczenia pierwotnego nowotworu w klatce piersiowej, w pierwszej kolejności wskazana jest radioterapia przerzutu, a następnie leczenie ogniska pierwotnego.

Rak niedrobnokomórkowy płuc – leczenie, bibliografia
M. Krzakowski, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011 r., Tom I, Gdańsk 2011.
J. Meder, Aktualne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii, Warszawa 2011.
D. Gilligan, R. Rintoul, Rak płuc, Warszawa 2010.
J. Jassem, M. Krzakowski, Nowotwory płuca i opłucnej. Praktyczny przewodnik dla lekarzy, Gdańsk 2009.
J. Kołodziej, M. Marciniak, Rak płuca, Poznań 2010.

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – LECZENIE 3.00/5 (60.00%) 2 votes
 

Podobne artykuły

Przeczytaj poprzedni wpis:
rak drobnokomórkowy płuc
RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC

Około jeden na pięć przypadków raka płuc to rak drobnokomórkowy płuc. Jego komórki obserwowane pod mikroskopem mają małe...

Zamknij