Stany nagłe w onkologii

Stany nagłe w onkologii mogą występować u chorych na nowotwory we wszystkich stopniach zaawansowania i na różnych etapach leczenia. Stanowią one zagrożenie dla życia pacjentów onkologicznych oraz zakłócają przebieg terapii przeciwnowotworowego – co może wiązać się nawet ze zmniejszeniem szans na wyleczenie. Wystąpienie stanów nagłych u chorego z chorobą nowotworową objawia się nagłym lub szybko postępującym pogorszeniem stanu zdrowia. Postępowanie lecznicze uzależnione jest od stanu klinicznego pacjenta, odwracalności objawów oraz rokowania. W przypadku stanów nagłych w onkologii liczy się czas!

---

Stany nagłe w onkologii

Stany nagłe w onkologii mogą być spowodowane obecnością guza nowotworowego, postępującą inwazyjnością choroby lub być następstwem niepożądanych działań leczenia przeciwnowotworowego. Zdarza się, że są one wywołane przez wszystkie wspomniane czynniki. Z tego względu pojęcie stanów nagłych w onkologii obejmuje szerokie spektrum zaburzeń metabolicznych, hormonalnych, czynnościowych oraz ostrych stanów chirurgicznych w zakresie wszystkich narządów.

W razie opóźnienia w rozpoznaniu i niepodjęcia odpowiednich działań istnieje realne zagrożenie życia pacjentów lub ryzyko utrwalonych zaburzeń ważnych narządów. W leczeniu stanów nagłych w onkologii znajdują zastosowanie chirurgia, radioterapia, chemioterapia oraz leczenie endokrynologiczne.

– Stosowanie bardziej intensywnego leczenia skojarzonego (np. jednoczasowa radiochemioterapia) zwiększa ryzyko występowania powikłań, które nierzadko pojawiają się nagle i stanowią zagrożenia dla życia pacjentów onkologicznych. Stany nagłe w onkologii mogą być również następstwem choroby w związku z określonym umiejscowieniem nowotworu (np. ucisk ważnych struktur) lub wynikają z ich charakterystyki biologicznej (np. zaburzenia metaboliczne). Wspomniane powikłanie mogą występować na każdym etapie choroby – tłumaczy prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

Poniżej przedstawiono najczęściej występujące stany nagłe w onkologii (zespół rozpadu guza nowotworowego, hiperkalcemia, zespół ucisku rdzenia kręgowego, stan drgawkowy, zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, zespół żyły głównej górnej):

Zespół rozpadu guza nowotworowego

Zespół rozpadu guza nowotworowego (ZRGN) jest to kombinacja zaburzeń metabolicznych, wynikających z gwałtownego rozpadu komórek nowotworowych i uwolnienia pod wpływem stosowanej terapii (najczęściej po chemioterapii) dużych ilości składników wewnątrzkomórkowych do przestrzeni pozakomórkowej.

Zespół rozpadu guza nowotworowego najczęściej rozwija się po 48-72 godz. od podania chemioterapii. Typowe zaburzenia metaboliczne w zespole rozpadu guza nowotworowego to hiperurykemia (zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi), hiperfosfatemia (zwiększone stężenie fosforu we krwi), hiperkaliemia (zwiększone stężenie potasu we krwi), hipokalcemia i hiperglikemia.

Do objawów zalicza się również ostrą niewydolność nerek, zespół DIC, zaburzenia rytmu serca, tężyczkę i drgawki.

Do czynników ryzyka wystąpienia zespołu guza nowotworowego należą:

• Nowotwory szybko proliferujące i wrażliwe na terapię (chłoniaki, nowotwory zarodkowe, ostre białaczki, raki drobnokomorkowe, neuroblastoma, rak piersi)
• Duża masa nowotworu
• Wysokie stężenie kwasu moczoweg o wsurowicy
• Nieprawidłowa czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia
• Odwodnienie

Profilaktyka stanów nagłe w onkologii w postaci zespołu guza nowotworowego polegaja na zapobieganie wystąpieniu zespołu rozpadu guza nowotworowego przez odpowiednie nawodnienie i stosowanie allopurinolu (np. Milurit 600-800 mg/dobę p.o.) lub rasburicase. Obowiązuje kontrola morfologii, układu krzepnięcia i parametrów biochemicznych.

W leczeniu oprócz wymienionych substancji zaleca się diurezę forsowaną – nawodnienie 3 litry/ metr kwadratowy na dobę plus mannitol 0,5 g/ kg + furosemid 1-2mg/na kg co 8 godzin, alkalizowanie moczu do pH -7 i dializoterapię.

Stany nagłe w onkologii:

Hiperkalcemia

Groźne dla życia pacjenta onkologicznego może być zwiększone stężenie wapnia w surowicy krwi – powyżej 2,75 mmol/l (lub > 11,0 mg%). Stężenie wapnia zmienia się w zależności od stężenia albumin (przy niskim stężeniu albumin, stężenie wapnia koryguje się). Hiperkalcemia – jako stan nagły w onkologii – występuje najczęściej w przebiegu szpiczaka, raków piersi, płuca, nerek i raka jajnika.

Przyczyny hiperkalcemii w onkologii:

• Nowotwory pierwotne kości
• Zmiany przerzutowe w obrębie kości, niszczące ich strukturę
• Wydzielenie przez komórki rakowe parathormonu lub innych substancji aktywujących osteoklasty
• Wytwarzanie metabolitów witaminy D

Objawy hiperkalcemii:

• Zmęczenie, osłabienie, apatia
• Anoreksja
• Polyuria, nocturia, polydipsia
• Nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia
• Brak siły mięśniowej
• Debresja, zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie
• Zaburzenia rytmu serca
• Alkaloza metaboliczna

Postępowanie w hiperkalcemii:

• Diureza forsowana 3-5 l/metr kwadratowy/dobę (przetaczać 0,9% NaCl) + furosemid 80-120 mg iv. co 2-3 godziny.
• Glikokortykosteroidy – np. metylprednizol 75-100 mg na dobę
• Bisfosfoniany (jednorazowo i gdy kreatynina <2,2 mg%)
• Kalcytonina – gdy brak poprawy po ww.
• Plikamycyna – gdy brak poprawy po ww.

Należy monitorować stężenie wapnia i parametry wydolnościowe nerek. Generalnie w zapobieganiu hiperkalcemii i przerzutom do kości największe znaczenie ma długotrwałe stosowanie bisfosfonianów.

Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Stany nagłe w onkologii w postaci zespołu ucisku rdzenia kręgowego polegają na kompresji torebki rdzenia przez guz w przestrzeni nadtwardówkowej. Stan te występuje u około 5% wszystkich chorych z rozpoznaniem nowotworów, a ryzyko wystąpienia rośnie wraz z wydłużeniem życia chorych. Zespół najczęściej dotyczy chorych na raka piersi, płuca, prostaty, nerki, szpiczaka mnogiego oraz w mięsakach. Umiejscowieniem najbardziej typowym jest odcinek piersiowy kręgosłupa.

U ponad 90% chorych pierwszym objawem ucisku rdzenia kręgowego jest ból w okolicy kręgosłupa (często z objawami korzonkowymi), który średnio o około 6-7 tygodni wyprzedza wystąpienie zasadniczych objawów neurologicznych. Ból może nasilać się podczas ruchów zginania kręgosłupa lub unoszenia wyprostowanych kończyn dolnych, skrętach szyi. Nasila się w pozycji leżącej i podczas snu.

Aż 75 % chorych jest diagnozowanych na etapie zaburzeń neurologicznych (późne rozpoznanie). Drugim w kolejności występowania objawem jest osłabienie dystalnych mięśni kończyn dolnych, a trzecią grupą objawów są zaburzenia czucia. Późnymi objawami są zaburzenia układu autonomicznego – impotencja, zaburzenia oddawania moczu i stolca, zniesienie potliwości, zespół Horner’a)

Rozpoznanie opiera się na wykorzystaniu badania rezonansem magnetycznym (MR), która obrazuje cały kręgosłup. Podany kontrast – gazolina, pomaga wykryć masy okołokręgosłupowe i guzy wewnątrzrdzeniowe. Pod kontrolą rezonansu lub tomografu komputerowego można wykonać biopsję celem uzyskania rozpoznania histopatologicznego przy braku zaburzeń neurologicznych.

Stany nagłe w onkologii – ucisk rdzenia – wymagają leczenia. Podstawowymi metodami są stosowanie kortykosteroidów, radioterapia i leczenie chirurgiczne. Cel leczenia jest z założenia paliatywny – u większości pacjentów zespół ucisku rdzenia kręgowego jest wynikiem przerzutów. Wybór metody zależy od ogólnego stanu pacjenta, zaawansowania raka i rokowania.

Leczenie należy rozpoczynać od możliwie wczesnego podania analgetyków i kortykosteroidów (efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny, przeciwobrzękowy). Najbardziej polecany jest deksametazon. Leczenie chirurgiczne jest zalecane u chorych, u których zespół jest pierwszą manifestacją nowotworu, a także w przypadku ucisku na poziomie uprzednio napromienianym. Można rozważyć chemioterapię lub hormonoterapię w przypadku guzów wykazujących wrażliwość na te metody leczenia.

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

U chorych na nowotwory występuje wiele sytuacji klinicznych, które prowadzą do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Oprócz przyczyn nowotworowych (pierwotne lub wtórne nowotwory) mogą nimi być krwawienia śródczaszkowe, zakrzepica żylna, zapalenie opon mózgowych, urazy, zawały i ropienie. Większość z nich (m.in. przerzuty) rozwija się podstępnie i nierzadko pierwsze objawy są związane z wklinowaniem.

W sytuacji podejrzenia wystąpienia stanu nagłego  wonkologii w postaci wzrostu wewnątrzczaszkowego, chory powinien jak najszybciej znaleźć się na oddziale neurochirurgicznym, gdzie zostanie przeprowadzona szczegółowa diagnostyka – tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny i podjęta decyzja o dalszym postępowaniu.

Należy zwrócić uwagę na objawach zagrażającego wklinowania (zaburzenia świadomości, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, nierówność źrenic, nudności, wymioty, sztywność karku).

Postępowanie doraźne w zespole wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

Stwierdzenie wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego musi bezwzględnie wiązać się z rozpoczęciem leczenia, którego celem jest zapobiegnięcie wklinowaniu. Głównymi metodami są hiperwentylacja, leczenie osmotyczne (mannitol) i kortykosteroidy.

Hiperwentylacja prowadzi do najszybszego obniżenia ciśnienia – chory po zaintubowaniu powinien być wentylowany do pCo2 25-30mmHg, co powoduje zwężenie naczyń mózgowych i w konsekwencji obniżenie ciśnienia. Wentylacje należy prowadzić krótko – do kilku godzin. Jednocześnie należy rozpocząć podawanie mannitolu (roztwór 20% w dawce 0,5-2,0 g/kg wagi dożylnie przez 20-30 minut). Efekt jest niemal natychmiastowy i polega na wytworzeniu gradientu osmotycznego miedzy krwią i mózgiem. Czasem wlewy mannitolu należy powtarzać.

Szczególnie wartościowym postępowaniem w przypadkach przerzutów do mózgu i związanego z nimi wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowgo jest podawanie deksametazonu (16 mg iv., potem 4-8mg co 6 godz.). Jako alternatywną metodę można rozważyć radioterapia frakcjonowana na cały obszar mózgu lub radiochirurgia stereotaktyczna celowana na guz.

Stan drgawkowy u pacjenta onkologicznego 

Jest to stan długotrwałych (ponad 30 minut) ciągłych drgawek lub 2 i więcej epizodów drgawkowych bez pełnej normalizacji. Najczęstszą przyczyną stanu drgawkowego w onkologii są przerzuty do mózgu lub opon. Inne przyczyny to wczesne lub późne następstwa po radioterapii oraz chemioterapii.

Wśród leków cytostatycznych najwyższą neurotoksyczność typu centralnego wykazują antymetabolity (metotreksat, arabinozyd cytozyny), alkaloidy roślinne, niektóre leki alkilujące (ifosfamid, cisplatyna) oraz inhibitory topoizomerazy I. Stan drgawkowy może powodować następstwa systemowe (kwasica metaboliczna lub oddechowa, hiperglikemia, nadciśnienie tętniczne, hiperkaliema, neurogenny obrzęk płuc, nadmierna potliwość, niewydolność nerek) lub następstwa mózgowe wzrost cieśnienia wewnątrzczaszkowego, uszkodzenie neuronów, naruszenie ciągłości bariery krew-mózg, obrzęk mózgu).

Już w trakcie diagnostyki konieczne jest podejmowanie leczenie. Należy podać diazepam lub lorazepam dożylnie, a w przypadku utrzymujących się drgawek fenytoinę lub fenobarbital. W skrajnych przypadkach chorzy wymagają pełnej sedacji i opieki w oddziale intensywnej terapii. W czasie leczenia stanów nagłych w onkologii (stan drgawkowy) ważna jest kontrola glikemii, jonogramu i utlenowania krwi.

Stany nagłe w onkologii – zespół żyły głównej górnej

Żyła główna górna położona jest w prawym górnym śródpiersi w bezpośrednim sąsiedztwie oskrzela głównego prawego i licznych węzłów chłonnych śródpiersia odprowadzających chłonkę z całej prawej i części lewej połowy klatki piersiowej. Ze względu na wiotkość ściany, niskie ciśnienie wewnątrznaczyniowe i swoją lokalizację podatna jest na ucisk i zamknięcie jej światła. Zamknięcie światła żyły głównej górnej powoduje wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych do 20-40 mm Hg (norma 2-4 mm Hg), a w konsekwencji objawy zespołu żyły głównej górnej (ZŻGG).

W około 85-95% przypadków bezpośrednią przyczyną ZŻGG jest nowotwór w klatce piersiowej. Klasycznymi objawami zespołu żyły głównej górnej są obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel, zaczerwienienie skóry twarzy. Ponadto chorzy skarżą się na trudności w przełykaniu, chrypkę, zawroty i bóle głowy, bóle w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk twarzy i kończyn górnych, poszerzenie żył powierzchownych, sinicę i wytrzeszcz.

Do podstawowych metod leczenia stanu nagłego w onkologii jakim jest zespół żyły głównej górnej należą radioterapia, chemioterapia, leczenie objawowe i chirurgiczne. Postępowanie i rokowanie zależy od rodzaju nowotworu i stanu ogólnego chorego (np. w drobnokomórkowym raku płuca zalecana jest chemioterapia, a w niedrobnokomórkowym raku płuca – radioterapia). W niektórych przypadkach wartościowe jest skojarzenie obu metod (np. chłoniaki).

Stany nagłe w onkologii w postaci zespołu żyły głównej górnej wymagają również leczenia wspomagającego (diuretyki, kortykosteroidy). Wybór chemioterapii jest zależny od rodzaju nowotworu – niesłuszne jest stosowanie chemioterapii jednolekowej.

Radioterapia jest postępowaniem  z wyboru u chorych z przeciwwskazaniami do chemioterapii bądź w przypadku nowotworów i niewielkiej chemiowrażliwości. Najczęściej stosowane jest frakcjonowane napromienianie w dawkach 2.000 cGy/tydzień – 4000 cGy/4 tygodnie.

Alternatywnie zabiegiem ratującym może być zabieg protezowania żyły głównej górnej, angioplastyka lub przeszczep omijający.