Chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa) jest chorobą nowotworową układu chłonnego człowieka, która charakteryzuje się obecnością olbrzymich nowotworowych komórek Reed-Sternberga oraz dużych jednojądrzastych komórek Hodgkina, które indukują odczynową proliferację między innymi limfocytów, monocytów, histiocytów oraz makrofagów tworzących naciek ziarniczy. Ziarnica złośliwa należy do względnie rzadko występujących jednostek onkologicznych, a jednocześnie cechuje się wysoką wyleczalnością.
Statystycznie na ziarnicę złośliwą zapadają w Polsce rocznie 2-3 osoby na 100 000 mieszkańców, częściej mężczyźni niż kobiety. Obserwuje się wyższą zachorowalność w dwóch grupach wiekowych: pomiędzy 25-tym, a 30-tym rokiem życia oraz między 50-tym, a 55-tym r.ż.
Przyczyna występowania i rozwoju chłoniaka Hodgkina nie została dotychczas wyjaśniona i nie zdefiniowano dokładnie czynników ryzyka. Pod uwagę brane są predyspozycje genetyczne (występuje czynnik rodzinny u rodzeństwa tej samej płci) i wpływ czynników środowiskowych, szczególnie w dzieciństwie i młodym wieku. Przyjmuje się związek choroby z zakażeniem wirusem Epsteina-Barra, który wywołuje mononukleozę zakaźną, zwiększającą ryzyko zapadnięcia na ziarnicę i inne chłoniaki złośliwe.
Pierwsze objawy chłoniaka Hodgkina
Chłoniak Hodgkina jest chorobą nowotworową węzłów chłonnych. Podstawowym objawem występującym u 90% pacjentów chorych na ziarnicę złośliwą jest powiększenie węzłów chłonnych szyi. U większości pacjentów umiejscawia się powyżej przepony, najczęściej zajmuje przednie śródpiersie, węzły szyjno-nadobojczykowe i pachowe.
Objawy chłoniaka Hodgkina we wczesnym etapie choroby często przypominają ostre lub przewlekłe zakażenie jamy ustnej bądź gardła. U chorych występuje wielodniowa gorączka na przemian z okresami bezgorączkowymi, poty nocne, ogólne osłabienie, utrata masy ciała, poalkoholowe bóle węzłów chłonnych (bóle okolicy obojczykowej, pach po spożyciu nawet niewielkiej ilości alkoholu), powiększenie wątroby i śledziony, bóle kości. Świąd skóry jest często objawem choroby bardziej zaawansowanej lub nawrotu ziarnicy złośliwej.
W przypadku chłoniaka Hodgkina stosuje się klasyfikację Ann Arbor do oceny klinicznego zaawansowania ziarnicy złośliwej, natomiast nie zaleca się stosowania tradycyjnej klasyfikacji TNM. Wszystkie stopnie zaawansowania choroby dzielone są dodatkowo w zależności od obecności (B) lub braku (A) wspomnianych objawów z wyjątkiem świądu skóry.
Diagnostyka ziarnicy złośliwej
Diagnozę ziarnicy złośliwej można postawić jedynie na podstawie badania histopatologicznego pobranego w całości węzła chłonnego. W przypadku wyłącznej lokalizacji śródpiersiowej konieczne jest pobranie materiału w mediastinoskopii. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest niewystarczająca do ustalenia szczegółowego rozpoznania, ponieważ nie pozwala na różnicowanie z niektórymi chłoniakami nieziarniczymi i nie ukazuje struktury węzła koniecznej do ustalenia postaci ziarnicy.
Rozpoznaniem chłoniaka Hodgkina
Koniecznie jest wykonanie:
- szczegółowy wywiad z uwzględnieniem występowania i szybkości narastania objawów choroby;
- badanie przedmiotowe wszystkich dostępnych miejsc występowania struktur limfatycznych – węzłów, wątroby, śledziony, pierścienia Waldeyera;
- badanie radiologiczne – RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy;
- oligobiopsja szpiku z talerza biodrowego;
- badania laboratoryjne – pełne badanie morfologiczne krwi, OB., badanie biochemiczne z uwzględnieniem fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy mleczanowej, albumin, opcjonalnie badanie w kierunku infekcji HIV;
- ze wskazań indywidualnych wykonuje się scyntygrafię kośćca, badanie endoskopowe przewodu pokarmowego, laparoskopię z biopsją wątroby;
- PET jest wartościowy badaniem służącym do oceny zaawansowania choroby, ponadto umożliwia ocenę odpowiedzi na leczenie.
Leczenie chłoniaka Hodgkina
Chłoniak Hodgkina jest jednym z nielicznych nowotworów, w których podczas ostatnich kilkudziesięciu lat uzyskano zasadniczą poprawę wyników leczenia. Przyczyniło się do tego dokładniejsze poznanie naturalnego przebiegu choroby oraz wprowadzenie bardziej skutecznych metod diagnostyki patomorfologicznej i obrazowej, nowych schematów wielolekowej chemoterapii , strategii leczenia skojarzonego oraz wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych.
Najważniejszym czynnikiem w planowaniu terapii jest stadium zaawansowania choroby nowotworowej, z uwzględnieniem czynników prognostycznych. Należy podkreślić, że wszyscy pacjenci, niezależnie od stadium i rokowania, powinni być poddani leczeniu z intencją wyleczenia. U młodych mężczyzn przed rozpoczęciem chemioterapii należy rozważyć zamrożenie nasienia.
Ważną rolę w zmniejszeniu ryzyka nawrotu ziarnicy złośliwej w przyszłości lub pierwotnej oporności odgrywa właściwe prowadzenie leczenia pierwszej linii. Ważne jest tu dobranie odpowiedniego zestawu cytostatycznego. Ważne jest zachowanie określonej protokołem intensywności dawki, a stosowanie czynnika pobudzającego wzrost kolonii granulocytów pozwala uniknąć opóźni niania cykli chemioterapii lub zmniejszenia ich dawek. W uzasadnionych przypadkach należy rozważyć leczenie skojarzone z zastosowaniem chemioterapii i uzupełniającej radioterapii. Należy dołożyć starań, aby we właściwy sposób monitorować leczenie poprzez umiejętne wykorzystanie wczesnej oceny PET-TK.
Leczenie powinno odbywać się w ośrodku specjalistycznym, a w początkowych i najwcześniejszych stadiach choroby najczęściej podstawowym rodzajem leczenia ziarnicy jest radioterapia. W bardziej zaawansowanych przypadkach stosuje się chemioterapię.
We wczesnych stopniach zaawansowania i korzystnym rokowaniu leczenie polega na podaniu 2-3 kursów chemioterapii według programu ABVD i następnie napromienianiu zajętych pierwotnie okolic węzłowych. We wczesnych stopniach zaawansowania z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych podaje się 4 kursy chemioterapii według programu ABVD, a następnie napromienia zajęte pierwotnie okolice węzłowe. Zaawansowane postaci choroby leczy się 6-8 kursami ABVD. U części chorych stosowane jest także napromienianie masywne zajętych pierwotnie okolic.
U chorych z bardzo dużym ryzykiem nawrotu stosuje się niekiedy intensywne programy wielolekowe o dużej toksyczności (np. BEACOPP).
Obecnie w ramach prospektywnych badań klinicznych ocenia się skuteczność nowych leków cytotoksycznych takich jak: winorelbina, idarubicyna, gemcytabina oraz immunoterapii. Immunoterapia znajduje zastosowanie w zwalczaniu przetrwałych komórek nowotworowych (opornych na uprzednio zastosowane schematy leczenia). Prowadzone badania dotyczą możliwości zastosowana immunoterapii biernej (np. przeciwciała monoklonalne specyficznie ukierunkowane na komórki nowotworowe) oraz immunoterapii aktywnej – z użyciem odpowiednio przygotowanych cytokin, szczepionek z komórek nowotworu lub z zastosowaniem terapii genowej.
ZOBACZ: ONKOHEMATOLOGIA
Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina) – objawy, diagnostyka i leczenie, opracował red. Jarosław Goślińsk, foto: flickr.com, licencja CC: cnicholsonpath
źródła: M. Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, 2013; M. Krzakowski, P. Podemski, K. Warzocha, P. Wysocki, Onkologia kliniczna TOM II, Gdańsk 2015; Pod red. J. Walewski, Nowotwory układu chłonnego, Warszawa 2011; R. Kordek, Onkologia, Podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013.
