Neuropatia, polineuropatia i związany z nią główny objaw – ból neuropatyczny, występują w wielu chorobach prowadzących do uszkodzenia nerwów. Największą grupę stanowią chorzy na nowotwór, z cukrzycą, z chorobami kręgosłupa oraz neuralgią popółpaścową. U chorych na nowotwór przyczyn uszkodzenia nerwów obwodowych jest kilka. Najczęstszą przyczyną neuropatii czyli uszkodzenia pojedynczych nerwów jest bezpośredni ucisk lub naciek nerwów obwodowych wywołany przez rozrastający się nowotwór lub jego przerzuty.

Polineuropatia – czyli uszkodzenie wielu nerwów – jest częstym powikłaniem leczenia z wykorzystaniem chemioterapii lub radioterapii. Polineuropatia obwodowa może być również wynikiem zaburzeń odżywiania nerwów – niedoboru witamin B1 i B12. Często polineuropatia jest zespołem paranowotworowym czyli „towarzyszącym” chorobie nowotworowej.

Chorzy na nowotwór są także z powodu występującego u nich obniżenia odporności narażeni na rozwoju zakażeń, w tym infekcji wirusem Herpes zoster (wirus ospy wietrznej i półpaśca). Przechorowanie półpaśca często prowadzi do rozwoju bólu neuropatycznego w miejscu wyleczonych zmian skórnych. Większość polineuropatii ma przebieg przewlekły i towarzyszy choremu przez całe życie.

W poniższym artykule znajdziesz informacje dotyczące leczenia polineuropatii nowotworowej oraz bóli neuropatycznych różnego pochodzenia. Autorzy:

Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat – specjalista neurochirurg, ekspert
dr n. med. Jarosław Leś – anestejolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu
lek. Jacek Mocarski – anestejolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu
dr n. med. Michał Woźnica – specjalista neurochirurg
dr n. med. Anna Błażucka – kierownik, specjalista neurolog

LECZENIE POLINEUROPATII – INFORMACJE

Leczenie polineuropatii jest trudne i złożone. Podstawę stanowi określenie przyczyny prowadzącej do uszkodzenia układu nerwowego i wystąpienia bólu neuropatycznego i – jeżeli to możliwe – jej wyeliminowanie. Niestety, w wielu przypadkach polineuropatii towarzyszącej nowotworom najczęściej możliwe jest tylko leczenie hamujące postęp choroby lub łagodzące jej objawy. Jedynie w przypadku polineuropatii wywołanej przez chemioterapię, odstawienie leku na wczesnym etapie rozwoju polineuropatii może spowodować wycofanie się objawów, zmiana leczenia jest jednak rzadko możliwa. Ustąpienia objawów polineuropatii można się spodziewać po uzupełnieniu niedoborów witamin B12 i B1.

Nie istnieją leki zatrzymujące postęp neuropatii, a tym bardziej odbudowujące uszkodzone lub zanikłe nerwy. Pewną skuteczność można osiągnąć podając leki poprawiające funkcjonowanie uszkodzonych nerwów: kwas α-liponowy (ALA) oraz witaminy z grupy B, ale generalnie są to leki zarejestrowane do leczenia polineuropatii cukrzycowej. Innym stosowanym lekiem jest galantamina. Z tego powodu leczenie polineuropatii skupia się głównie na uśmierzaniu bólu.

Do leków mających działanie przeciwbólowe należą leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe. Nie wszystkie – tylko te o działaniu przeciwbólowym np. duloksetyna, wenlafaksyna, gabapentyna, pregabalina. Powinny one być stosowane długo i w odpowiednio dużej dawce. Dawkę leku należy zwiększać stopniowo.

Pomocniczo stosuje się dożylne wlewy z lidokainy oraz miejscowo kapsaicynę. Skuteczność klasycznych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ oraz narkotyków jest niewielka.

W niektórych rodzajach polineuropatii – jak w przypadku polineuropatii cukrzycowej – klasyczne niesteroidowe leki przeciwzapalne są wręcz przeciwwskazane ze względu na ryzyko działań niepożądanych – głównie uszkodzenia nerek, które i tak są narażone na uszkodzenie w przebiegu cukrzycy (nefropatia cukrzycowa).

STYMULACJA RDZENIA KRĘGOWEGO

Nowoczesną i skuteczną metodą leczenia polineuropatii jest stymulacja rdzenia kręgowego. Stymulacja rdzenia kręgowego to odwracalna, bezpieczna i małoinwazyjna metoda leczenia bólu neuropatycznego. Stymulacja polega na przesyłaniu impulsów elektrycznych ze stymulatora do elektrody umieszczonej w kanale kręgowym ponad oponą i rdzeniem kręgowym.

Mechanizm działania przeciwbólowego jest złożony i jednak wydaje się, że największe znaczenie ma „wyłączenie” drogi przesyłania informacji o bólu z miejsca jego powstawania do mózgu. Wysyłany przez stymulator impuls elektryczny o wysokiej częstotliwości pobudza takie komórki nerwowe, które hamują odczuwanie przez pacjenta bólu. Stymulacja jest odwracalna, co oznacza, iż efekt przeciwbólowy stymulacji pojawia się po włączeniu stymulatora, a po jego wyłączeniu efekt stymulacji natychmiast wygasa.

Poza leczeniem bólu neuropatycznego różnego pochodzenia, stymulację stosuje się w wielu innych chorobach. Stymulacja rdzenia kręgowego może być ratunkiem dla chorych z bólem pleców po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (ang. failed back surgery syndrome, FBSS ). Zespół ten jest rozpoznawany u ponad pół miliona chorych w Ameryce Północnej rocznie.

Wskazaniem do stymulacji są bóle fantomowe, pourazowe, bóle występujące w przebiegu dusznicy bolesnej oraz w zespole kompleksowego bólu regionalnego (dystrofia współczulna, zespół Sudecka).

Zabieg założenia elektrody stymulatora odbywa się w warunkach szpitalnych, w dwóch etapach. W pierwszym etapie odbywa się założenie elektrody i próbna stymulacja. W zależności od rodzaju i przyczyny bólu stosuje się dwa typy elektrod. Elektrody przezskórne wprowadza się do kanału kręgowego w znieczuleniu miejscowym, bez usypiania chorego. Wprowadzenie elektrod chirurgicznych wymaga kilkudziesięciominutowego znieczulenia ogólnego. Po wprowadzeniu elektrod do kanału kręgowego prowadzona jest próbna stymulacja, która ma na celu ocenę efektywności leczenia. Programowanie stymulatora odbywa się przezskórnie. Po potwierdzeniu skuteczności terapii następuje drugi etap zabiegu podczas którego choremu wszczepia się stymulator. Zwykle stymulator jest umieszczany na plecach, powyżej pośladka.

Celem leczenia jest zmniejszenie nasilenia bólu o więcej niż 60% w skali VAS (ang. Visual analogue scale), co udaje się uzyskać u ponad 60% chorych. W zależności od amplitudy stymulacji baterie stymulatora muszą być wymieniane co 2-25 lat.

Leczenie samego bólu neuropatycznego obejmuje również metody niefarmakologiczne i interwencyjne. W wielu przypadkach skuteczne są zabiegi hamujące przewodzenie bólu: blokady nerwów, termolezja lub neuroliza.

BLOKADY

W leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem spowodowanym nowotworem stosuje się blokady. Blokada jest rodzajem „zastrzyku przeciwbólowego” podanego w miejsce gdzie ból jest wytwarzany. Blokada powoduje czasowe wyłączenie/znieczulenie nerwów.

Znieczulenie (blokada) nerwów obwodowych polega na podaniu leku miejscowo znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwów, pni i splotów nerwowych. Prowadzi to do tymczasowej utraty odczuwania bólu, temperatury i dotyku. Działanie blokady poza miejscowym usuwaniem bólu, polega również na zmniejszeniu stanu zapalnego, usuwaniu skurczów pourazowych i przykurczów mięśniowych, skurczów oraz innych zaburzeń naczynioruchowych.

Aby dokładnie trafić w okolicę struktur powodujących ból blokady często wykonuje się ją pod kontrolą USG. Blokady są również bardzo skuteczne w zespołach bólowych kręgosłupa, zwłaszcza gdy zmiany zwyrodnieniowe obejmują wiele poziomów oraz w sytuacji gdy niemożliwe jest leczenie operacyjne lub kidy ostry, silny ból uniemożliwia funkcjonowanie i rehabilitację.

TERMOLEZJA RF i TERMOLEZJA PRF

Termolezja (ang. Radiofrequency ablation, RF ablation) to nowoczesna, bezpieczna i bardzo skuteczna metoda zwalczania bólu przewlekłego, polegająca na wyłączeniu działania nerwów przewodzących ból. Dzięki termolezji można zlikwidować ból bez trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej.

Metoda charakteryzuje się skutecznością na poziomie 50–70%, ma niewielką liczbę efektów ubocznych, a efekt przeciwbólowy utrzymuje się średnio przez 6-18 miesięcy. W razie nawrotu dolegliwości zabieg można powtórzyć.

Zabieg polega na wprowadzeniu w sąsiedztwo chorej tkanki lub nerwu elektrody, wokół której wytwarzana jest temperatura, w zależności od miejsca i rodzaju choroby od 40 do 90 st C. W zależności od zastosowanej temperatury nerwy przewodzące ból zostają zniszczone lub zostają czasowo wyłączone przewodnictwo w nerwie, bez ich uszkodzenia. Zabieg termolezji jest w pełni bezpieczny i wykonywany bez usypiania chorego.

W znieczuleniu miejscowym skóry, wkłuwa się specjalną elektrodę na końcu której wytwarzana jest odpowiednia temperatura. Po to, aby precyzyjnie trafić w źródło bólu zabieg wykonuje się pod kontrolą rentgenowską. Zabieg termolezji trwa od 45 minut do około półtorej godziny; czas trwania zależy od ilości nerwów, na które należy podziałać temperaturą. Zabieg termolezji można wykonać jednorazowo w kilku miejscach. Po zabiegu nie ma konieczności pozostania w szpitalu i pacjent może iść do domu.

Poza leczeniem bólu nowotworowego termolezja jest skuteczna u pacjentów z bólami kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego oraz rwą kulszową. Termolezja jest uznana za najskuteczbniejszą metodę leczenia neuralgii trójdzielnej.

Inne częste zastosowania termolezji to:

• dolegliwości bólowe stawu krzyżowo – biodrowego
• ból w wyniku zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego
• ból w zespole bolesnego barku
• zespoły cieśni np. zespół cieśni nadgarstka, rowka nerwu łokciowego
• zbliznowacenia po uciskach,
• łokieć tenisisty, golfisty
• leczenia kokcygodynii i bólu dna miednicy
• ból kikuta/ból fantomowy – w wyniku powstałego nerwiaka
• ból głowy w strefie potylicznej z promieniowaniem do czoła, neuralgia potyliczna.
• neuralgia n.V, neuralgia trójdzielna

NEUROLIZA

Neuroliza polega na zniszczeniu włókien nerwowych za pomocą substancji chemicznej. Neurolizę najczęściej wykonuje się w leczeniu bólu w chorobach nowotworowych.

Bardzo dobre efekty przeciwbólowe neurolizy uzyskuje się w przypadku bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu, spowodowanego nowotworem trzustki, żołądka, wątroby lub zajęciem węzłów chłonnych jamy brzusznej. W przypadku tych tych nowotworów najlepszy i długotrwały efekt neuroliza przynosi wtedy, gdy jest wykonana zaraz po pojawieniu się bólu.

W wyniku neurolizy ustąpić mogą również bóle w rejonie miednicy i krocza – niezależnie od rodzaju nowotworu np. w wyniku raka narządów rodnych u kobiet. Neurolizę pnia współczulnego w odcinku piersiowym wykonuje się w przypadku guza Pancoasta – guz zlokalizowany w górnej części płuca.

Neuroliza może być również stosowana w leczeniu bólu spowodowanego niedokrwieniem kończyn dolnych, w przypadku bólu związanego z przewlekłymi stanami zapalnymi (np. trzustki) lub w popromiennych bólach pęcherza moczowego.

Wykonanie neurolizy powoduje „przerwanie” drogi przewodzenia od tkanek do rdzenia kręgowego. Zablokowanie tej drogi znosi odczucie bólu powstającego w rejonie unerwianym przez zniszczone nerwy, nie powodując zaburzeń czucia lub ruchów pacjenta.

Dzięki neurolizie pacjent może nie odczuwać dolegliwości bólowych przez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Zabieg wykonuje się na bloku operacyjnym w znieczuleniu miejscowym. Kontrolę miejsca podania środka niszczącego nerwy uzyskuje się za pomocą aparatu rentgenowskiego. Zabieg neurolizy trwa około 1-1,5 godziny. Po zabiegu – w zależności od miejsca w którym była wykonywana neuroliza – pacjent musi pozostać pod obserwacją lekarską od kilku do 24 godzin. Podczas zabiegu do splotu nerwowego wstrzykuje się substancję, która „niszczy nerwy”, dzięki czemu blokuje przewodzenie impulsów. Najczęściej jest to alkohol etylowy, ale może to być też fenol lub glicerol.

W leczeniu polineuropatii bardzo ważna jest rehabilitacja i usprawnianie pacjenta, które w pewnym stopniu hamuje postęp zaników mięśniowych. Leczenie objawowe polega na fizjoterapii: masaż klasyczny, masaż wirowy, ćwiczenia na poduszkach sensomotorycznych, ćwiczenia z różnymi fakturami, ćwiczenia wzmacniające i neuromobilizujące, spacery o umiarkowanej intensywności. Ważne jest także noszenie nieuciskającego obuwia, bawełnianych skarpet oraz pantofli z miękką podkładką.

Leczenie polineuropatii nowotworowej i bólu neuropatycznego różnego pochodzenia, autorzy: prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat – specjalista neurochirurg, ekspert; dr n. med. Jarosław Leś – anestejolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu; lek. Jacek Mocarski – anestejolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu; dr n. med. Michał Woźnica – specjalista neurochirurg; dr n. med. Anna Błażucka – kierownik, specjalista neurolog.