Choroba nowotworowa jest schorzeniem całego organizmu. Nowotwór, poza uszkadzaniem narządu z którego wyrasta oraz okolicznych tkanek które uciska rozrastając się, powoduje wiele zmian w narządach odległych. Upośledzeniu ulega funkcjonowanie całego organizmu. Chorobie nowotworowej często towarzyszy uszkodzenie układu nerwowego – nawet gdy sam nowotwór zlokalizowany jest poza układem nerwowym. Częstym, neurologicznym zespołem występującym w przebiegu choroby nowotworowej jest neuropatia, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych – struktur przekazujących impulsy pomiędzy różnymi częściami organizmu.
Jeżeli uszkodzenie dotyczy wielu nerwów wówczas nazywane jest polineuropatią. W przebiegu choroby nowotworowej może wystąpić zarówno mononeuropatia czyli uszkodzenie pojedynczego nerwu, jak i polineuropatia. W poniższym artykule znajdziesz informacje dotyczące objawów, diagnostyki oraz leczenia polineuropatii towarzyszącej chorobie nowotworowej. Autorzy:
dr n. med. Anna Błażucka – kierownik, specjalista neurolog
dr n. med. Jarosław Leś – anestezjolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu
dr n. med. Jacek Mocarski – anestezjolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu
prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat – specjalista neurochirurg, ekspert
Co to jest polineuropatia?
Przyczyną neuropatii jest z reguły bezpośredni ucisk lub naciek nerwów obwodowych przez rozrastający się nowotwór lub jego przerzuty.
Najczęściej występującą mononeuropatią jest – spowodowana przez przerzuty w obrębie żeber lub ściany klatki piersiowej – neuropatia nerwów międzyżebrowych. Przerzuty do żeber występują w przebiegu nowotworów piersi, prostaty, żołądka, jelita grubego i szpiczaka mnogiego.
Ucisk na nerwy często występuje też w przebiegu nowotworów zlokalizowanych w obrębie miednicy małej.
Przyczyn polineuropatii jest wiele. Jest częstym powikłaniem leczenia chemioterapią lub radioterapią. Często jest to zespół paranowotworowy czyli „towarzyszący”.
Zespoły paranowotworowe powstają w wyniku ataku przeciwciał przeciwnowotworowych na zdrowe, nie związane z guzem narządy (przeciwciała to „ciałka” wytwarzane przez organizm, których zadaniem jest usunięcie komórek nowotworu). Przeciwciała poza niszczeniem komórek nowotworu niszczą również własne tkanki organizmu. Zespoły paranowotworowe mogą też powstać w wyniku wytwarzania przez sam nowotwór przeciwciał atakujących inny układ i narządy w organizmie.
Paranowotworowe zespoły neurologiczne współistnieją z chorobą nowotworową, ale mogą też zwiastować początek choroby nowotworowej. Zdarza się, że pierwsze objawy uszkodzenia układu nerwowego wyprzedzają rozpoznanie pierwotnego nowotworu o kilka miesięcy, a nawet lat i są pierwszym symptomem nowotworu złośliwego.
Nowotwory, którym „lubi” towarzyszyć polineuropatia paranowotworowa to: drobnokomórkowy rak płuca (70–90% przypadków), rak piersi, rak jajników, chłoniak, szpiczak, ale polineuropatia może wystąpić w przebiegu każdego innego nowotworu.
Uszkodzenie układu nerwowego często spowodowane jest też samym leczeniem onkologicznym. Wiele leków stosowanych w ramach tzw. „chemii” ma działanie uszkadzające układ nerwowy (neurotoksyczne). Polineuropatia jest częstym skutkiem leczenia cisplatyną, winkrystyną, pochodnymi taksanu, talidomidem i bortezomibem. Występuje ona u ok 5% pacjentów w przypadku monoterapii i do ok 40% w przypadku stosowania chemioterapii skojarzonej.
Inną przyczyną bólu neuropatycznego jest radioterapia stosowana w leczeniu choroby nowotworowej. Neuropatia powstaje wskutek uszkodzenia przez promienie rentgenowskie struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego ( najczęściej rdzenia kręgowego, splotu ramiennego lub lędźwiowo-krzyżowego).
U chorych na nowotwór złośliwy neuropatia obwodowa może być również wynikiem zaburzeń odżywiania nerwów – niedoboru witamin B1 i B12.
Chorzy na nowotwór są także z powodu występującego u nich obniżenia odporności narażeni na rozwoju zakażeń, w tym infekcji wirusem Herpes zoster (wirus ospy wietrznej i półpaśca.) Przechorowanie półpaśca często prowadzi do rozwoju bólu neuropatycznego w miejscu wyleczonych zmian skórnych.
Objawy neuropatii
Objawy neuropatii zależą od tego jaki rodzaj włókien nerwowych jest uszkodzony. Nerw obwodowy to pęczek różnego rodzajów włókien. Za przewodzenie bodźców czuciowych, bólu i temperatury odpowiadają włókna czuciowe. Włókna ruchowe odpowiadają za poruszanie się organizmu. Włókna nerwowe autonomiczne są odpowiedzialne za unerwienie i pracę narządów wewnętrznych.
W przypadku uszkodzenia włókien czuciowych najczęściej pierwszym i głównym objawem jest ból. Ból neuropatyczny jest inny od powszechnie znanych bólów; jest nieprzyjemny, ostry, piekący, rwący lub przeszywający. Może on mieć ciągły lub napadowy charakter, wtedy porównywany jest do „rażenia/przeszywania prądem”.
Ból może pojawiać się spontanicznie lub w wyniku podrażnienia chorych nerwów, na danym obszarze skóry. Często towarzyszy mu kłucie, mrowienie i drętwienie, uczucie świądu, uczucie zimna lub odwrotnie, gorąca i palenia skóry. Charakterystycznym objawem jest przeczulica skóry, kiedy nawet lekki dotyk wywołuje ból. Bólem staje się więc uczucie ciepła czy zimna na skórze, powiew wiatru na twarzy, dotknięcie materiału. Dolegliwości bólowe często nasilają się w nocy, zaburzają sen lub wręcz powodują bezsenność.
Z utraty lub osłabienia prawidłowej czynności nerwów wynikają też inne objawy np. osłabienie czucia – w okolicy uszkodzonych nerwów może dochodzić do niedoczulicy a nawet zniesienia wszystkich rodzajów czucia: dotyku, bólu i temperatury, a także czucia głębokiego (rodzaj czucia, które informuje nas o położeniu poszczególnych części ciała względem siebie i przestrzeni np. kończyn).
Poza bólem występują tak niejasne objawy jak uczucie „chodzenia po wacie”, „dziwne” czucie podłogi, trudności z odwróceniem strony w książce, trudności z rozróżnianiem monet.
Jeżeli uszkodzenie obejmuje nerwy ruchowe, głównym objawem jest osłabienie lub niedowład mięśni zaopatrywanych przez dane nerwy oraz zanik mięśni i osłabienie odruchów głębokich. Może wystąpić opadanie lub podwijanie się stóp przy chodzeniu, zaburzenia chodu a w dalszej kolejności osłabienie mięśni rąk, niezgrabność ruchowa, wypadanie przedmiotów z dłoni.
Neuropatia może też dotyczyć włókien autonomicznych, czyli odpowiedzialnych za prawidłową pracę narządów wewnętrznych: serca, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, gruczołów potowych i innych układów.
Objawami neuropatii autonomicznej są między innymi zawroty głowy i zasłabnięcia przy gwałtownym wstawaniu z pozycji leżącej, zaburzenia rytmu serca, skoki ciśnienia tętniczego, biegunki, zaparcia, dolegliwości bólowe z jamy brzusznej, zaburzenia oddawania moczu, brak lub nadmierna potliwość, zaburzenia funkcji seksualnych. Zaburzenia unaczynienia powodują, że pacjent bez względu na temperaturę otoczenia odczuwa „ lód w kończynach”, a same nogi lub ręce są blade lub sine. Bywa również odwrotnie; pacjent odczuwa w kończynach palenie.
Objawem polineuropatii mogą być skurcze mięśni łydek, mylnie sugerujące zaburzenia ukrwienia żylnego podudzi. Ponieważ objawy dotyczą innych niż układ nerwowy układów oraz narządów wewnętrznych często są traktowane i diagnozowane jako oddzielna jednostka chorobowa.
W większości przypadków polineuropatii zajęte są zarówno włókna ruchowe jak i czuciowe, ale w różnych proporcjach. W przebiegu choroby nowotworowej najczęściej występuje polineuropatia czuciowa lub czuciowo-ruchowa, rzadziej neuropatia ruchowa lub autonomiczna.
Rozpoznanie neuropatii nowotworowej
Objawy polineuropatii, a szczególnie bólu neuropatycznego są tak charakterystyczne, że już na podstawie wywiadu i badania lekarskiego można rozpoznać polineuropatię. Czasami jednak do potwierdzenia polineuropatii potrzebne jest wykonanie elektroneurografii/elektromiografii (ENG/EMG), czyli badanie „przewodnictwa nerwowego”.
EMG poza potwierdzeniem występowania polineuropatii pozwala określić, który rodzaj włókien jest uszkodzony (ruchowe, czuciowe ) i jaki to rodzaj uszkodzenia, określić nasilenie uszkodzenia oraz porównać narastanie zmian w kolejnych badaniach.
ZOBACZ: LECZENIE POLINEUROPATII NOWOTWOROWEJ
Leczenie polineuropatii
Większość polineuropatii ma przebieg przewlekły i towarzyszy choremu przez całe życie. Leczenie, tam gdzie to możliwe, obejmuje zwalczanie przyczyny polineuropatii, ale niestety w wielu przypadkach polineuropatii towarzyszącej nowotworom możliwe jest tylko leczenie hamujące postęp choroby lub łagodzące jej objawy.
Jedynie w przypadku polineuropatii wywołanej przez chemioterapię odstawienie leku na wczesnym etapie rozwoju polineuropatii może spowodować wycofanie się objawów. Niestety zmiana leczenia rzadko jest możliwa. Ustąpienia objawów polineuropatii można się spodziewać również w przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych spowodowanym niedoborem witamin B12, B1 – po ich uzupełnieniu.
Jak leczyć polineuropatię?
Leczenie polineuropatii jest trudne i złożone. Nie istnieją leki zatrzymujące postęp neuropatii, a tym bardziej odbudowujące uszkodzone lub zanikłe nerwy. Pewną skuteczność można osiągnąć podając leki poprawiające funkcjonowanie uszkodzonych nerwów. Tak więc leczenie polineuropatii skupia się głównie na uśmierzaniu bólu.
Do leków mających działanie przeciwbólowe należą niektóre leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe. Nie wszystkie, głównie te o dodatkowym działaniu przeciwbólowym. Skuteczność klasycznych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ oraz narkotyków jest niewielka.
Leczenie bólu neuropatycznego obejmuje również metody niefarmakologiczne i interwencyjne. W wielu przypadkach skuteczne są metody zabiegowe, takie jak hamujące przewodzenie bólu blokady nerwów, termolezja lub neuroliza. Inną nowoczesną i skuteczną metodą leczenia polineuropatii jest stymulacja rdzenia kręgowego.
W leczeniu objawowym bardzo ważna jest rehabilitacja i usprawnianie pacjenta, które w pewnym stopniu hamuje postęp zaników mięśniowych.
Polineuropatia, mało znana choroba, która towarzyszy nowotworom, autorzy: dr n. med. Anna Błażucka – kierownik, specjalista neurolog, dr n. med. Jarosław Leś – anestezjolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu, dr n. med. Jacek Mocarski – anestezjolog, lekarz zabiegowy medycyny bólu, prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat – specjalista neurochirurg, ekspert.
