Zmiany nowotworowe rozwijające się w kościach dzielimy na pierwotne lub przerzutowe. Pierwotny rak kości występuje dość rzadko, dużo istotniejszy problem kliniczny stanowią przerzuty raka do kości, które dotyczą blisko połowy chorych na nowotwory złośliwe.

Częstość występowania przerzutów do układu kostnego zależy od rodzaju nowotworu. Zmiany przerzutowe w kościach rozwijają się najczęściej u pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, chorobą jaką jest rak gruczołu krokowego, rakiem piersi, rakiem tarczycy, nowotworem złośliwym płuca i czerniakiem.

Proces powstawania przerzutów raka do kości jest skomplikowany i złożony – zbuntowane komórki nowotworowe po przedostaniu się z krwią do kości namnażają się, a następnie wydzielają różne czynniki – prowadząc do zaburzenia równowagi w obrębie struktury kostnej. U pacjentów onkologicznych diagnozuje się w kościach przerzuty osteoplastyczne, osteolityczne lub mieszane.

Ryzyko występowania przerzutów w kościach istotnie wzrasta w przypadku choroby zaawansowanej ogólnoustrojowo. Należy mieć na uwadze, że u części pacjentów przerzuty nowotworowe w kościach mogą być pierwszym objawem niezdiagnozowanej dotychczas choroby.

Rak kości

Przerzuty w kościach stanowią często powikłanie obserwowane u pacjentów onkologicznych. Występują u ponad 70% chorych na zaawansowanego raka piersi lub raka gruczołu krokowego.

Najczęstszymi okolicami układu kostnego, w których lokalizują się ogniska przerzutowe raka są: kręgosłup, miednica, żebra, mostek, kość udowa, ramienna i kość czaszki.

Jak podkreślają eksperci, liczba chorych na nowotwory z przerzutami w kościach zwiększa się w następnie wzrostu ogólnej liczby zachorowań na raka oraz wydłużenia przeżycia chorych.

Wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z rozwijających się zmian przerzutowych w kościach, dopóki naciek nowotworowy nie nacieka silnie unerwionej okostnej lub nie dojdzie do tzw. zdarzenia szkieletowego (SRE), będącego wynikiem rozwoju przerzutów raka w kościach. Zdarzenia takie mają najczęściej charakter patologicznych złamań kręgów lub kości (ich struktura jest osłabiona i podatna na uszkodzenia), ucisku rdzenia kręgowego (np. w następstwie złamania kręgu) lub hiperkalcemii będącej efektem rozwoju raka kości.

Przerzuty raka do kości rozwijają się najczęściej w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, następnie w jego odcinku piersiowym, kościach miednicy, żebrach, kościach udowych i ramieniowych.

Pierwszy objaw raka kości stanowi z reguły silny ból. Może mieć on charakter miejscowy, promieniujący lub wszechogarniający. Szczegółowy charakter symptomów związany jest z lokalizacją, w której rozwija się rak kości lub przerzuty do kości

Podejrzenie przerzutów raka do górnych kręgów szyjnych może nasuwać ostry ból promieniujący do tylnej części czaszki oraz dyskomfort pojawiający się podczas ruchów. Głęboki i stały ból w okolicy przykręgowej, międzyłopatkowej promieniujący do barków lub jednostronny ból korzeniowy promieniujący do barku jest charakterystyczny dla przerzutów rozwijających się w odcinku C7-Th1 kręgosłupa.

Bóle nowotworowe wynikające z rozwoju guza w okolicy kości miednicy nasilają się w ciągu miesięcy, stają się coraz bardzie ostre, a ich intensywność często wzrasta w nocy.

U części pacjentów z przerzutami nowotworu do układu kostnego dochodzi do hiperkalcemii (wzrost stężenia wapnia we krwi). Objawami hiperkalcemii są zaparcia, nudności, utrata apetytu, zmęczenie i senność.

Przerzuty do kręgosłupa i kości

Kręgosłup jest najczęstszym miejscem występowania przerzutów nowotworów złośliwych w obrębie kości. Szacuje się, że lokalizuje się w nim blisko 60% wszystkich przerzutów do kości. Przerzuty do kręgosłupa najczęściej lokalizują się w piersiowym odcinku kręgosłupa, objawiają się one najczęściej powikłaniami neurologicznymi.

Do powstawania przerzutów w kręgosłupie dochodzi trzema sposobami: poprzez naciekania guza na kręgi (rak płuca), poprzez naczynia tętnicze w formie zatorów nowotworowych oraz poprzez żylne sploty Batsona oraz naczyniami chłonnymi

Pacjentów onkologicznych można podzielić na dwie grupy – chorych z rozpoznaniem choroby i w trakcie leczenia, u których rozpoznanie przerzutu do kręgosłupa jest istotne dla prawidłowego leczenia i zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz chorych, u których guz w obrębie kręgosłupa jest pierwszym objawem choroby. W takim przypadku wymagana jest bardziej rozbudowana diagnostyka przebiegająca w kilku kierunkach.

Pomimo coraz doskonalszych metod obrazowana i diagnostyki, w około 10% przypadków przerzutów do kręgosłupa nie udaje się wskazać pierwotnego ogniska nowotworu. W takim wypadku biopsja wskazuje wówczas ogólnie typ zmiany – najczęściej jest to rak gruczołowy.

Rak kości – objawy i diagnostyka

Istotną rolę w zdiagnozowaniu przerzutów raka do kości odgrywa wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe. Należy zwrócić uwagę na ruchy, jakie wykonuje chory (np. przyjmuje określoną pozycję ciała, utyka). W wielu przypadkach u pacjentów z rakiem kości występuje tzw. szok bólowy, w którym pacjent jest całkowicie skupiony na trudnych dolegliwościach bólowych i cierpieniu. Istotną rolę odgrywa badanie uciskowe – miejsca zmienione przerzutowo są najczęściej bolesne.

Blisko połowę przerzutów nowotworowych do kości wykrywa się za pomocą badania rentgenowskiego kości. Czułość tej metody nie jest jednak doskonała.

Tomografia komputerowa kości

Metodą bardziej precyzyjną w diagnozowaniu zmian do kości jest tomografia komputerowa. Jest to jedno z fundamentalnych badań obrazowych wykorzystywanych przez onkologów do oceny stopnia zaawansowania choroby oraz efektów leczenia. Tomografia komputerowa pozwala na uwidocznienia naciekania przez przerzuty w kościach struktur sąsiadujących z nimi (np. rdzenia kręgowego)

Duża wartość w obrazowaniu zmian nowotworowych ma badanie rezonansem magnetycznym. Rezonans jest szczególnie przydatny w kontekście zmian w obrębie kanału rdzenia kręgowego i zmian około kręgowych.

Badaniem czułym, ale niespecyficznym, które wykorzystuje izotop technetu jest scyntygrafia kości.

U pacjentów onkologicznych coraz częściej wykonuje się obrazowanie z wykorzystaniem pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową. Badanie to niejednokrotnie ujawnia obecność przerzutów raka w kościach, nie jest jednak dedykowane rutynowej diagnostyce. PET-CT pozwala na wykrycie wczesnych i małych zmian przerzutowych w układzie kostnym.

rak kości

Leczenie raka kości

Leczenie pacjentów onkologicznych, u których wystąpiły przerzuty nowotworowe do kości opiera się na postępowaniu skojarzonym i wielodyscyplinarnym. W każdym przypadku należy rozważyć wdrożenie leczenia przyczynowego mającego na celu zmniejszenie lub zlikwidowanie przerzutów w układzie kostnym.

Leczenie przyczynowe guzów przerzutowych opiera się na chemoterapii, hormonoterapii lub terapii celowanej molekularnie.

Istotnym elementem postępowania jest niwelowanie i leczenie farmakologiczne bólu. Stosuje się zazwyczaj leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz paracetamol. Przerzuty raka do kości mogą wymagać zastosowania opioidów.

Wystąpienie przerzutów nowotworowych do układu kostnego stanowi wskazanie do zastosowania radioterapii na określoną okolicę układu kostnego zajęta przez zmiany nowotworowe. Napromienianie jest metodą leczenia miejscowego, która prowadzi do zmniejszenia masy guza u rozwijającego się w kościach oraz powoduje efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny.

U pacjentów z mnogimi bolesnymi zmianami przerzutowymi w kościach, które wychwytują znacznik w badaniu scyntygraficznym, należy rozważyć terapię radioizotopową. Działanie radioizotpowów polega na gromadzeniu się ich w ognisku choroby, czego efektem jest napromienienie zmienionej chorobowo tkanki kostnej. Największą skuteczność leczenia radioizotopowego przerzutów do kości obserwuje się w przypadku zmian osteoplastycznych i mieszanych.

Leczenie farmakologiczne raka kości

Związek zdarzeń kostnych ze wzrostem aktywności osteoklastów uzasadnia wykorzystanie leków z grupy bisfosfonianów. W codziennej praktyce klinicznej u chorych z przerzutami raka do kości stosuje się bisfosfoniany takie jak: klodronian, pamidronian i kwas zoledronowy. Bisfosfoniony nie stanowią metody, która leczy przerzuty, ale ich efekt pozwala na zmniejszenie ilości występowania groźnych powikłań kotnych oraz zmniejszenia bólu.

W ostatnim czasie w leczeniu dorosłych pacjentów, u których występuje rak kości wprowadzono denosumab – przeciwciało monoklonalne ukierunkowane przeciw cząsteczce RANKL. Celem działania denosumabu jest zapobieganie wystąpieniu zdarzeń szkieletowych.

U chorych z przerzutami raka do kości powszechnie stosuje się również intensywne nawadnianie, którego celem jest zwiększenie wydalania wapnia z organizmu wraz z moczem celem ograniczenia hiperkalcemii.