Historycznie wyróżniamy dwa podstawowe typy raka płuca – drobnokomórkowego (15% przypadków) i niedrobnokomórkowego (85% przypadków). Ten drugi dzieli się na raka płaskonabłonkowego, gruczołowego lub wielkokomórkowego. Taki podział został już dawno ustalony przez histopatologów i choć nadal obowiązuje, to dzięki zdobyczom biologii molekularnej oraz lepszemu zrozumieniu mechanizmów rozwoju choroby nowotoworowej, pojawiły się nowe podziały, które idą „na ukos”.

– Rak płuca jest chorobą bardzo zróżnicowaną pod względem przebiegu. U niektórych chorych ma szybki wzrost i w przypadku braku leczenia kończy się śmiercią w ciągu kilku miesięcy. U innych pacjentów przebieg jest powolny. Stopień dynamiki nowotworu zależy od wielu czynników, ale głównie od stopnia zaawansowania w momencie postawienia diagnozy i rozpoznania patomorfologicznego oraz od możliwości zastosowania rożnych metod leczenia – wyjaśnia prof. Paweł Krawczyk z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Współczesna onkologia dysponuje coraz większą liczbą czynników predykcyjnych, których określenie pozwala prognozować przebieg choroby nowotworowej i wpływa na dobór optymalnej terapii. Aby leczenie było skuteczne, konieczna jest jego personalizacja – a przede wszystkim – dostęp do pełnego wachlarza leków.

leczenie antyangiogenne raka, nintedanib

RAK PŁUCA: RÓŻNE RODZAJE – RÓŻNE LECZENIE

Rak płuca to bardzo szerokie pojęcie. Wielu ekspertów podkreśla, że jest to tak naprawdę kilka chorób, rozróżnianych ze względu na swój przebieg i dynamikę.

– Przede wszystkim należy odróżnić raka drobnokomórkowego – bardzo agresywnego i wcześnie dającego przerzuty odległe. Niestety dla tej grupy chorych jeszcze nie mamy nowych propozycji leczenia. Musimy opierać się na tradycyjnej chemio i radioterapii. Wśród raków niedrobnokomórkowych jest około 15 procent takich, które mają określone zaburzenia genetyczne dla których poznaliśmy już leki. Większość jednak nie ma jednego zaburzenia powodującego chorobę. Znamy jednak podstawowy mechanizm wzrostu nowotworów – neoangiogenezę, a więc predyspozycję do szybkiego tworzenia nowych naczyń. Nowotwory o szybkiej dynamice wzrostu charakteryzują się dużą agresywnością. W przypadku takich raków trzeba działać szybko i skutecznie – wyjaśnia prof. Janusz Milanowski z Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

– Czas nie jest naszym sprzymierzeńcem. Diagnostyka choroby nowotworowej powinna być przeprowadzona możliwie szybko i zapewnić lekarzom kompletną informację na temat chorego i jego choroby. Mówimy w tym wypadku o diagnostyce kompleksowej, a więc takiej, która umożliwia rozpoznanie i dostarcza niezbędnych informacji do podjęcia optymalnego leczenia. W naszej polskiej rzeczywistości oznacza to dokładne określenie stopnia zaawansowania nowotworu, w tym ewentualnego zajęcia narządów innych niż płuca, a także szczegółowe określenie typu i podtypu raka płuca – tłumaczy prof. Joanna Chorostowska-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Rak drobnokomórkowy w zasadzie od początku jest nowotworem rozsianym i dającym przerzuty. Z tego powodu zabieg chirurgiczny jest najczęściej wykluczony, a leczenie opiera się na chemioterapii lub radiochemioterapii.

– W raku drobnokomórkowym nie mamy niestety innych możliwości leczenia – terapie ukierunkowane molekularnie, czy immunoterapia nie są skuteczne – wskazuje prof. Paweł Krawczyk.

Rak niedrobnokomórkowy rośnie zazwyczaj wolniej od raka drobnokomórkowego. We wczesnych stadiach zaawansowania można próbować leczyć go za pomocą operacji. Niestety, zaledwie 15% chorych kwalifikuje się do zabiegu chirurgicznego. Pozostali pacjenci to osoby, u których można zastosować potencjalnie szeroki wachlarz leków – chemioterapię, terapie ukierunkowane molekularnie, immunoterapię lub terapie antyangiogenne. Sekwencje leczenia u poszczególnych pacjentów mogą być odmienne.

– Rozpoczynamy zawsze od określenia stadium zaawansowania i typu nowotworu – ustalamy, czy rak jest płaskonabłonkowy, gruczołowy czy wielkokomórkowy. Oceniamy stan chorego, a następnie przystępujemy do badania czynników predykcyjnych, które kwalifikują chorego do właściwej metody leczenia – opowiada prof. Paweł Krawczyk.

– Odpowiedź na klasyczną chemioterapię nie jest zbyt częsta (40% chorych w I linii leczenia i 10% pacjentów w II linii leczenia), ale jeśli wystąpi, to stosunkowo szybko (kilka tygodni). Niestety efekt terapeutyczny stosowania chemioterapii jest krótkotrwały i po kilku miesiącach dochodzi do progresji nowotworu – podkreśla ekspert.

Rak gruczołowy (niepłaskonabłonkowy) to podtyp, w którym częściej występują nieprawidłowości genetyczne, stanowiące dobry cel dla terapii ukierunkowanej molekularnie. Terapie celowane można zastosować jedynie w grupie chorych z predyspozycjami genetycznymi (mutacje genu EGFR, rearanżacja genu ALK), dlatego niezbędne jest przeprowadzenie badań genetycznych, które zakwalifikują pacjenta do leczenia. Odpowiedź na terapie ukierunkowane molekularnie występuje u wysokiego odsetka chorych (70%) i utrzymuje się dłużej niż w przypadku chemioterapii (kilkanaście miesięcy).

W przypadku raka płaskonabłonkowego skuteczną formą leczenia może okazać się immunoterapia. Komórki raka płaskonabłonkowego wyraźnie różnią się od komórek zdrowych, dlatego układ immunologiczny jest w stanie je rozpoznać.

– Odpowiedź na immunoterapię w całej grupie chorych na niedrobnokomórowgo raka płuca jest notowana stosunkowo rzadko (20-30% pacjentów). Ponadto na efekt immunoterapii trzeba poczekać czasami aż 2-3 miesiące, jednak jeśli odpowiedź na tego rodzaju leczenie wystąpi, to chory może odnosić korzyść z immunoterapii przez wiele miesięcy, a nawet kilka lat – podkreśla prof. Paweł Krawczyk.

Klucz do sukcesu stanowi zatem szczegółowa analiza podtypu nowotworu u danego chorego, a następnie dobór optymalnej terapii.

Czynnikiem, który należy brać pod uwagę jest także dynamika choroby. Zdarza się, że u pacjenta, który przeszedł chemioterapię, przebieg choroby będzie powolny. Z kolei u innego chorego, którego nowotwór jest bardziej agresywny i ma dużą zdolność przerzutowania wynikającą np. z silnego ukrwienia – przebieg będzie agresywny. W takiej sytuacji należy rozważyć włączenie terapii antyangiogennej, której celem jest zmniejszenie unaczynienia guza.

 

AGRESYWNY RAK PŁUCA – LECZENIE ANTYANGIOGENNE NOWEJ GENERACJI

– Jedną z cech biologicznych nowotworu, która odpowiada za dynamiczną progresję choroby jest zdolność komórek nowotworowych do uwalniania czynników wzrostu, stymulujących ich wzrost i przeżycie, ale również czynników angiogennych odpowiedzialnych za powstawanie nowych naczyń krwionośnych odżywiających guz. Dzięki nim nowotwór korzysta z krwioobiegu gospodarza i może się rozwijać. Wieloletnie badania naukowe dowiodły, że zablokowanie procesu powstawania nowych naczyń, czyli angiogenezy nowotworowej stanowi skuteczną formą terapii wielu nowotworów. Inhibitory wielokinazowe, a konkretnie zarejestrowany w 2014 roku nintedanib, daje szansę na zastosowanie leczenia antyangiogennego również w raku płuca – wyjaśnia prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.

– Nintedanib jest innowacyjnym lekiem antyangiogennym, którego zaletą jest to, że blokuje nie jeden, ale kilka receptorów zaangażowanych w powstawanie nowych naczyń. Stosuje się go w połączeniu z docetakselem u pacjentów z zaawansowanym rakiem gruczołowym po niepowodzeniu chemioterapii w pierwszej linii leczenia. (…) Ważne jest, byśmy jako lekarze mieli dostęp do pełnego wachlarza leków innowacyjnych. Im więcej leków mamy do dyspozycji, tym lepiej możemy dostosować leczenie do konkretnego pacjenta i skuteczniej walczyć z jego chorobą – wyjaśniał niedawno na łamach Gazety Wyborczej dr n. med. Maciej Bryl – kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Dziennej Chemioterapii w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu.

Największą korzyść z terapii odnoszą chorzy w najgorszej sytuacji – z najbardziej agresywną, szybko rozwijającą się formą nowotworu złośliwego płuca i z progresją szybszą niż 9 miesięcy od rozpoczęcia leczenia pierwszej linii.

– Badania kliniczne potwierdziły efektywność nintedanibu w zaawansowanym gruczołowym raku płuca w stopniu zaawansowania IIIB i IV, zwłaszcza u pacjentów z szybko postępującą chorobą. To właśnie ta cecha została zidentyfikowana jako kliniczny czynnik predykcyjny, a więc taki, który pozwala zidentyfikować chorych z dużą szansą na odniesienie korzyści z leczenia – podsumowuje prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.

Pomimo tego, że lek wypełnia istotną lukę w leczeniu określonej grupy chorych z agresywnym rakiem płuca, pozostaje niedostępny dla polskich pacjentów. Nintedanib – choć zarejestrowany i refundowany w kilkunastu krajach UE – pozostaje w Polsce bez refundacji.

 

Raka płuca można leczyć. Potrzebny dostęp do pełnego wachlarza leków, opracował Jarosław Gośliński

Podziękowania za wsparcie merytoryczne w przygotowaniu artykuł dla prof. Pawła Krawczyka z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prof. Joanny Chorostowskiej-Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie oraz prof. Janusza Milanowskiego z Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Korzystałem z materiału: Sposoby na raka płuca, Wojciech Moskal, Tylko Zdrowie nr 15/2018, Gazeta Wyborcza;