Choroba nowotworowa kojarzy się z bólem. I rzeczywiście – ocenia się, że około 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga stałego leczenia przeciwbólowego. W grupie chorych z przerzutami nowotworowymi odsetek ten sięga 100%. W przypadku chorób nowotworowych najczęściej nie ma możliwości usunięcia przyczyny bólu, ważnym elementem leczenia jest jednak jego łagodzenie, co poprawia jakość i komfort życia pacjenta. Współczesna medycyna dysponuje narzędziami pozwalającymi na skuteczną walkę z bólem nowotworowym.

Polecamy materiał przygotowany przez specjalistów z Instytutu Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie (www.instytutleczeniabolu.pl):

  • dr n. med. Jarosław Leś – anestejolog, lekarz medycyny bólu
  • lek. Jacek Mocarski – anestejolog, lekarz medycyny bólu
  • dr n. med. Michał Woźnica – neurochirurg

 

Instytut diagnostyki i leczenia bólu w Warszawie

 

PRZYCZYNY  I RODZAJE BÓLU NOWOTWOROWEGO – MECHANIZM POWSTAWANIA

Ból w przebiegu choroby nowotworowej wywołany jest wieloma przyczynami, może być spowodowany:

  • bezpośrednio przez rosnący w narządzie guz nowotworowy;
  • w wyniku ucisku i niszczenia tkanek otaczających; naciekania nerwów, tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych;
  • rozrastającymi się przerzutami nowotworowymi, które również powodują ucisk i niszczenie narządu, w którym się znajdują, jak i tkanek otaczających;
  • zaburzeniami funkcji innych, odległych narządów.

 
Ból może być też następstwem leczenia samej choroby nowotworowej. Przykładem jest:

  • ból tkanek, rozciętych podczas zabiegu operacyjnego;
  • ból związany z zapaleniem tkanek;
  • spowodowany przez stosowane w leczeniu środki chemiczne (np. zapalenie pęcherza moczowego);
  • ból wywołany przez zmiany popromienne;
  • ból często związany jest z uszkodzeniem nerwów obwodowych powstałym w wyniku stosowanej chemioterapii lub radioterapii, jest to tzw. ból neuropatyczny;
  • ból fantomowy czyli odczuwanie silnego bólu w części ciała, która została usunięta.

 

BÓL I JEGO WPŁYW NA STAN OGÓLNY CHOREGO

Gdy ból nowotworowy jest nieodpowiednio leczony chory może odczuwać zmęczenie, przygnębienie, rozdrażnienie, poczucie osamotnienia, niepokój czy też wahania nastroju.

Nie można zapominać, że ból jest silniej odczuwany, gdy chory ma problemy ze snem. Bezseność może wywołać sam ból, ale też depresja, przeżywanie swojej choroby, martwienie się o los bliskich.

Odczuwaniu bólu towarzyszą rozmaite reakcje somatyczne, za które odpowiedzialne jest pobudzenie układu autonomicznego. Do objawów tych należą m.in. przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzmożona potliwość itp.
 

FARMAKOLOGICZNE LECZENIE BÓLU – ZASADY

Leczenie bólu w chorobie nowotworowej dobiera się w zależności od jego przyczyny. Istnieje wiele rożnych leków stosowanych w walce z bólem i każdy z nich ma indywidualny oraz dostosowany do potrzeb zakres i mechanizm działania przeciwbólowego. Celem leczenia jest dobranie takiego sposobu postępowania, którego wynikiem jest zlikwidowanie lub zmniejszenie bólu. Podstawą leczenia jest odpowiednio dobrana farmakoterapia.

Najlepszym sposobem kontroli bólu jest stosowanie leków przeciwbólowych z wyprzedzeniem tj. zanim ból wystąpi. W leczeniu bólu nowotworowego opracowano skuteczny schemat postępowania tzw. drabinę analgetyczną. Drabina wyróżnia trzy stopnie intensywności leczenia – zależnie od poziomu odczuwania bólu. Farmakoterapia wg wskazań drabiny jest skuteczna u 70–90 % chorych z bólami nowotworowymi.

  • I stopień – przy bólu o niewielkim nasileniu – stosowanymi lekami są: paracetamol, metamizol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, diklofenak) + ewentualnie lek wspomagający
  • II stopień – słaby lek opioidowy – tramadol, kodeina, dihydrokodeina + ewentualnie leki z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający
  • III stopień – przy bardzo silnych bólach -silny lek opioidowy – morfina (podawana podskórnie/doustnie), między innymi fentanyl w postaci plastrów, buprenorfina, oksykodon + ewentualnie leki z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający.

 
Na każdym poziomie drabiny można dodać lek przeciwdepresyjny i/lub przeciwpadaczkowy działający przeciwbólowo. Ta grupa leków zmniejsza bóle neuropatyczne, spowodowane uciskiem/uszkodzeniem nerwów (ból o charakterze pieczenia, palenia, mrowienia, kłucia, uczucia gorąca, zimna itp).

Fundamentalną zasadą leczenia jest, aby leki podawać w stałych odstępach czasu, tak aby utrzymać stałe stężenie leku. Wybór leku dokonywany jest na podstawie jego skuteczności u danego pacjenta i powinien być zmieniony na silniejszy, gdy stanie się nieskuteczny.

W leczeniu bólu nowotworowego należy też pamiętać o bólu końca dawki (end of dose pain). Są to bóle występujące u pacjentów leczonych przewlekle opioidami – pojawiają się wraz z ustępowaniem ich działania, regularnie, przed porą podania kolejnej porcji leku przeciwbólowego.

Kolejnym, przysparzającym wiele problemów jest ból przebijający (ang. breakthrough pain). Jest to nagły, przemijający, zaostrzający się ból, występujący u pacjentów, u których ból nowotworowy kontrolowany jest przez stałe podawanie opioidowych leków przeciwbólowych i leków wspomagających.

Bóle przebijające są bardzo dokuczliwe. Występują nagle, napadowo, narastają szybko (do 3 minut), są krótkotrwałe (średnio około 30-minutowe epizody) i niezwykle silne. “Przebijają się” ponad poziom normalnych odczuć bólowych. Najczęściej pojawiają się bez uchwytnej przyczyny, ale też mogą je wywoływać konkretne sytuacje takie jak ruch, kaszel, defekacja, połykanie, stres, emocje. Mają identyczną lokalizację, zasięg oraz opisywane są podobnie jak bóle podstawowe.

W tych wypadkach podaje się lek szybkodziałający np. w formie donosowej, aerozolu, tabletek podjęzykowych. Ponieważ w chorobie nowotworowej ból powstaje w kilku mechanizmach, to w leczenie – zwłaszcza bólu neuropatycznego – powszechnie stosuje się odpowiednio dobrane leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne, co zapewnia kompleksową terapię.

W przypadku depresji czy  bezsenności niezbędne jest natomiast podanie leków przeciwdepresyjnych, nasennych lub uspokajających.
 

UZALEŻNIENIE OD LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

Uzależnienie od leków przeciwbólowych występuje bardzo rzadko, zwłaszcza jeśli leki są stosowane zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Silniejsze leki nie powinny być zostawiane „na później”, o wyborze leku i chwili jego zastosowania decyduje rodzaj i nasilenie bólu.
 

ZABIEGOWE LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGO

Poza leczeniem farmakologicznym w leczeniu bólu nowotworowego można stosować leczenie zabiegowe, czyli neurolizę, blokadę i termolezję. Wbrew powszechnej opinii i praktyce, zabiegów tych nie należy traktować jako ostateczność i stosować dopiero wtedy, gdy nie można osiągnąć skutecznego leczenia przeciwbólowego metodami farmakologicznymi. W wielu przypadkach powinny być one wykonywane wcześnie, gdy tylko dolegliwości bólowe wystąpią lub zaczynają się nasilać. Odwlekanie decyzji o zabiegu może spowodować, że zaawansowanie choroby nowotworowej nie pozwala już na ich zastosowanie.

Wybór odpowiedniego leczenia uzależniony jest od przyczyny bólu, jego umiejscowienia, nasilenia i charakteru.
 

NEUROLIZA

Neuroliza polega na zniszczeniu włókien nerwowych za pomocą substancji chemicznej. Neurolizę najczęściej wykonuje się w leczeniu bólu w chorobach nowotworowych.

Bardzo dobre efekty przeciwbólowe neurolizy uzyskuje się w przypadku bólu zlokalizowanego w nadbrzuszu, spowodowanego nowotworem trzustki, żołądka, wątroby lub zajęciem węzłów chłonnych jamy brzusznej. W przypadku tych tych nowotworów najlepszy i długotrwały efekt neuroliza przynosi wtedy gdy jest wykonana zaraz po pojawieniu się bólu.

W wyniku neurolizy ustąpić mogą również bóle w rejonie miednicy i krocza niezależnie od rodzaju nowotworu np. w wyniku raka narządów rodnych u kobiet. Neurolizę pnia współczulnego w odcinku piersiowym wykonuje się w przypadku guza Pancoasta- guz zlokalizowany w górnej części płuca.

Neuroliza może być stosowana w leczeniu bólu spowodowanego niedokrwieniem kończyn dolnych, w przypadku bólu związanego z przewlekłymi stanami zapalnymi (np. trzustki) lub w popromiennych bólach pęcherza moczowego.

Wykonanie neurolizy powoduje „przerwanie” drogi przewodzenia od tkanek do rdzenia kręgowego. Zablokowanie tej drogi znosi odczucie bólu powstającego w rejonie unerwianym przez zniszczone nerwy, nie powodując zaburzeń czucia lub ruchów pacjenta. Dzięki neurolizie pacjent może nie odczuwać dolegliwości bólowych przez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Poza efektem przeciwbólowym pacjenci zachowują komfort życia – wstają z łóżka, jedzą z apetytem.

Zabieg wykonuje się na bloku operacyjnym w znieczuleniu miejscowym. Kontrolę miejsca podania środka niszczącego nerwy uzyskuje się za pomocą aparatu rentgenowskiego. Zabieg neurolizy trwa około 1-1,5 godziny. Po zabiegu w zależności od miejsca, w którym była wykonywana neuroliza pacjent musi pozostać pod obserwacją lekarską od kilku do 24 godzin. Podczas zabiegu do splotu nerwowego wstrzykuje się substancję, która „niszczy nerwy” dzięki czemu blokuje przewodzenie impulsów. Najczęściej jest to alkohol etylowy, ale może to być też fenol, lub glicerol.

Metoda leczenia bólu alkoholem nie jest nowa, z naszych doświadczeń, anestezjologów, którzy przyjmują pacjentów w ramach instytutu wynika, że zapotrzebowanie na takie zabiegi jest duże, niestety nadal jest to metoda mało znana i zbyt rzadko stosowana. W Warszawskim Instytucie Diagnostyki i Leczenia Bólu zastosowaliśmy tę metodę u wielu pacjentów i efekt jest zadowalający. Niektórzy z pacjentów mogli na jakiś czas całkowicie odstawić narkotyczne leki przeciwbólowe.
 

TERMOLEZJA (RF i PRF)

Termolezja (ang. Radiofrequency ablation, RF ablation) to nowoczesna, bezpieczna i bardzo skuteczna metoda zwalczania bólu przewlekłego, polegająca na wyłączeniu działania nerwów przewodzących ból lub modyfikacji (zmniejszenia) przewodzenia bólu. Dzięki termolezji można zlikwidować ból bez trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej. Metoda charakteryzuje się skutecznością 50–70% i ma niewielką liczbę efektów ubocznych.

Zabieg polega na wprowadzeniu w sąsiedztwo chorej tkanki lub nerwu elektrody wokół, której wytwarzana jest temperatura, w zależności od miejsca i rodzaju choroby od 40 do 90 stopni Celsjusza. W zależności od zastosowanej temperatury nerwy przewodzące ból zostają zniszczone lub zostają czasowo wyłączone przewodnictwo w nerwie, bez ich uszkodzenia.

Precyzyjne odnerwienie bólowe zapewnia efekt przeciwbólowy średnio na 6-18 miesięcy. Ponieważ nerwy mogą regenerować, choć oczywiście nie zawsze tak się dzieje, a nowe odrośnięte nerwy mogą przewodzić bodźce bólowe, ból może wystąpić ponownie. W razie nawrotu dolegliwości zabieg można oczywiście powtórzyć.

Zabieg termolezji jest w pełni bezpieczny, wykonywany bez usypiania chorego. W znieczuleniu miejscowym skóry wkłuwa się specjalną elektrodę na końcu której wytwarzana jest odpowiednia temperatura. Po to aby precyzyjnie trafić w źródło bólu – zabieg wykonuje się pod kontrolą rentgenowską. Zabieg termolezji trwa od 45 minut do około półtorej godziny. Czas trwania zależy od ilości nerwów, na które należy podziałać temperaturą. Zabieg termolezji można wykonać jednorazowo w kilku miejscach. Po zabiegu nie ma konieczności pozostania w szpitalu i pacjent może iść do domu.

Skuteczność zabiegu zależy od precyzyjnej identyfikacji źródła bólu. W każdym przypadku najważniejsze jest określenie zależności dolegliwości i objawów klinicznych ze zmianami stwierdzanymi w wykonanym badaniu obrazowym np. MRI, TK, rtg lub usg. Często po badaniu klinicznym i ocenie związku zgłaszanych objawów z badaniami obrazowymi wykonywana jest blokada diagnostyczna. Blokada polega na podaniu leku znieczulającego z domieszką np sterydu. W przypadku gdy w wyniku blokady następuje zmniejszenie bólu, wykonuje się zabieg termolezji.

Poza leczeniem bólu nowotworowego termolezja jest skuteczna u pacjentów z mechanicznymi bólami kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego, u których miejscem powstawania dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe stawów międzywyrostkowych (termolezja gałązki przyśrodkowej unerwiającej stawy międzykręgowe w przypadkach przerośniętych i przeciążonych stawów kręgosłupa).

Termolezja jest uznana za najskuteczbniejszą metodę leczenia neuralgii trójdzielnej. Inne wybrane zastosowania termolezji to:

  • dolegliwości bólowe stawu krzyżowo – biodrowego;
  • ból w wyniku zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego;
  • ból w zespole bolesnego barku;
  • zespoły ciśni np. zespół cieśni nadgarstka, rowka nerwu łokciowego, zespół kanału promieniowego, zespół pronatora, zespół kanału stępu;
  • zbliznowacenia po uciskach;
  • łokieć tenisisty, golfisty;
  • leczenia kokcygodynii i bólu dna miednicy;
  • ból kikuta/ ból fantomowy – w wyniku powstałego nerwiaka;
  • ból głowy w strefie potylicznej z promieniowaniem do czoła, neuralgia potyliczna;
  • neuralgia n.V, neuralgia trójdzielna.

 
Odmianą termolezji jest tzw. termolezja pulsacyjna, którą stosuje się w celu czasowego wyłączenia przewodnictwa w nerwie, który nie powinien być poddany zabiegowi klasycznej termolezji RF. Ta metoda jest niekiedy skuteczna w leczeniu rwy kulszowej czy neuralgii nerwów obwodowych.
 

BLOKADY

W leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem spowodowanym nowotworem stosuje się również blokady. Blokada jest rodzajem „zastrzyku przeciwbólowego” podanego w miejsce gdzie ból jest wytwarzany. W przeciwieństwie do neurolizy i termolezji blokada nie powoduje zniszczenia nerwów, a jedynie czasowe ich wyłączenie. Z tego powodu czas jej działania przeciwbólowego jest krótszy niż pozostałych metod.

Znieczulenie ( blokada) nerwów obwodowych polega na podaniu leku miejscowo znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwów, pni i splotów nerwowych. Prowadzi to do tymczasowej utraty odczuwania bólu, temperatury i dotyku. Działanie blokady poza miejscowym usuwaniem bólu, polega również na zmniejszeniu stanu zapalnego, usuwaniu skurczów pourazowych i przykurczów mięśniowych, skurczów i innych zaburzeń naczynioruchowych.

Żeby dokładnie trafić w okolicę struktur powodujących ból blokady często wykonuje się ją pod kontrolą USG. W przypadkach niepewnych zanim zostanie podjęta decyzja dotycząca wykonania termolezji, a więc metody trwale uszkadzającej nerwy – wykonuje się tzw blokadę diagnostyczną. Dzięki niej możemy czasowo „wyłączyć” wybraną strukturę nerwową w celu potwierdzenia, że to właśnie ona jest odpowiedzialna za przewodzenie bodźców bólowych.

Blokady bardzo skuteczne w zespołach bólowych kręgosłupa, zwłaszcza wtedy gdy zmiany zwyrodnieniowe obejmują wiele poziomów, gdy niemożliwe jest leczenie operacyjne lub gdy ostry ból uniemożliwia funkcjonowanie i rehabilitację.
 

GDZIE SZUKAĆ POMOCY? INSTYTUT DIAGNOSTYKI I LECZENIA BÓLU W WARSZAWIE

W Polsce dostępność pacjentów do małoinwazyjnych metod leczenia bólu jest niewielka w porównaniu z innymi krajami UE. Również świadomość pacjentów o możliwości leczenia metodami małoinwazyjnymi jest niewystarczająca. Często pacjenci niepotrzebnie obawiają się metod zabiegowych traktując je jak operację, zapominając że są to metody niechirurgiczne i bezpieczne, a co najważniejsze – dają choremu szansę na życie bez bólu.

Warszawski Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu jest placówką, która przyjęła za zadanie wypełnić tę lukę. W Instytucie Diagnostyki i Leczenia Bólu pracuje szereg specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Pacjenci mają możliwość konsultacji  m.in. przez neurologów, anestezjologów, onkologów, ortopedę i neurochirurga, wyspecjalizowanych i doświadczonych w leczeniu chorób wiążących się z bólem.

W Instytucie pacjent cierpiący z powodu bólu – jeśli będzie taka potrzeba – zostanie skierowany na odpowiednią diagnostykę, aby zastosować u niego leczenie odpowiadające światowym standardom.
 

Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie – nowoczesne leczenie bólu nowotworowego
4.8 (96.67%) 6 votes