28 listopada 1984 r. zespół prof. Wiesława Jędrzejczaka wykonał w Polsce pierwszy przeszczep szpiku od dawcy rodzinnego. 13 lat później prof. Jerzy Hołowiecki przeprowadził pierwszy udany przeszczep od dawcy niespokrewnionego.
Rozwój w hematologii nigdy nie zwalnia. Każda dekada otwiera coś nowego. Dziś kolejny przełom wyznacza terapia CAR-T, oparta na modyfikowaniu genetycznym limfocytów pacjenta.
Przeszczepy szpiku w Polsce i na świecie
Historia przeszczepów szpiku rozpoczęła się na świecie w latach 50., gdy odkryto, że uszkodzony przez promieniowanie układ krwiotwórczy można odbudować komórkami dawcy. Pierwszego udanego przeszczepu od dawcy spokrewnionego dokonano w 1968 r. u chłopca z ciężkim wrodzonym niedoborem odporności, któremu życie uratowały komórki szpiku siostry.
Kolejny przełom nastąpił w 1979 r., gdy francuski transplantolog Georges Mathé wykonał pierwsze skuteczne przeszczepy od dawców niespokrewnionych u sześciu jugosłowiańskich inżynierów napromieniowanych w wypadku w elektrowni jądrowej.
28 listopada 1984 r. w Polsce wykonano pierwszy allogeniczny przeszczep szpiku od dawcy rodzinnego. To był czas medycznej pionierki.
Kolejny przełom nastąpił w 1997 r., gdy zespół prof. Hołowieckiego przeprowadził pierwszy w Polsce udany przeszczep od dawcy niespokrewnionego u Urszuli Jaworskiej. Szpik przyleciał z Holandii nocą, podczas śnieżycy, samolotem rejsowym.
Dziś kolejną rewolucję przynosi terapia CAR-T, oparta na modyfikowaniu genetycznym limfocytów pacjenta. Choć CAR-T nie zastąpi całkowicie przeszczepów, staje się dla nich partnerem – umożliwia leczenie nawrotów i przygotowanie pacjentów do transplantacji w lepszym stanie.
PRZEJDŹ DO: HEMATOONKOLOGIA
W hematologii otwiera się nowy rozdział
O tym, jak bardzo zmieniła się hematologia opowiada prof. Jerzy Hołowiecki, który w 1997 r. przeprowadził pierwszy w Polsce udany przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych (szpiku) od dawcy niespokrewnionego. Pacjentką była Urszula Jaworska.
Zanim przejdziemy do historii polskiej transplantologii, chciałabym zapytać o prehistorię tej dziedziny. Kiedy pojawiły się pierwsze próby przeszczepu szpiku na świecie?
Prof. Jerzy Hołowiecki: Pierwsze eksperymenty zaczęły się w latach 50. po odkryciu, że promieniowanie niszczy układ krwiotwórczy, a jego funkcję można częściowo odtworzyć, podając komórki dawcy. W 1957 r. dr E. Donnall Thomas, późniejszy noblista, wykonał pionierskie przeszczepy u pacjentów z białaczką, choć początkowo wielu chorych umierało z powodu infekcji albo odrzucania przeszczepu lub reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”. Była to medyczna ciemna epoka, ale ktoś musiał zrobić pierwszy krok.
Pierwszy udany przeszczep od dawcy spokrewnionego odbył się 28 listopada 1968 r. u chłopca z ciężkim niedoborem odporności (SCID). Dawcą była jego siostra. To był moment symboliczny: świat zobaczył, że układ immunologiczny da się „przeprogramować”.
A pierwszy przeszczep od dawcy niespokrewnionego?
J.H.: Przeprowadzono go w 1979 r. we Francji. Sześciu inżynierów z byłej Jugosławii, pracujących tam w elektrowni jądrowej, zostało wskutek wypadku napromieniowanych i ich szpik kostny odmówił współpracy. Prof. Georges Mathé działał w trybie ratunkowym, nie dla sławy – po prostu robił wszystko, żeby uratować życie tych ludzi, więc przeszczepił im szpik od dawców niespokrewnionych.
Dziś mówi się, że z tej szóstki przeżyło pięciu, ale do końca nie wiadomo, czy dlatego, że ten obcy szpik „zagnieździł” się w ich ciałach na tyle dobrze, żeby przejąć funkcje zniszczonego przez promieniowanie, czy tylko dał czas na to, żeby ten „stary” mógł się zregenerować.
Niemniej to był przełom porównywalny z pierwszym przeszczepem serca. Trzeba pamiętać, że w tamtym okresie nie istniały duże światowe rejestry dawców, więc znalezienie zgodnego dawcy było jak szukanie igły w stogu siana, a metody typowania HLA (badanie genetyczne, które służy do identyfikacji antygenów zgodności tkankowej, kluczowych dla dopasowania dawcy i biorcy przeszczepu oraz dla oceny predyspozycji do niektórych chorób autoimmunologicznych) były prymitywne w porównaniu z dzisiejszymi.
W tym czasie Polska była za żelazną kurtyną. Mimo to władze PRL inwestowały w transplantologię. Dlaczego?
J.H.: To ważny, a rzadko opowiadany wątek. Władze komunistyczne traktowały transplantologię jako element prestiżu naukowego i geopolitycznej rywalizacji. Chodziło o pokazanie Zachodowi, że u nas też potrafią. Poza tym trzeba pamiętać, że były to czasy tzw. zimnej wojny, komuniści brali pod uwagę opcję wojny jądrowej, podczas której – jak zakładano – wiele osób potrzebowałoby leczenia w związku ze zniszczeniem szpiku wskutek promieniowania. Kraje Europy Wschodniej, te za żelazną kurtyną, z trudem doganiały osiągnięcia swoich kolegów z Zachodu, choć były ośrodki, np. w Zagrzebiu w byłej Jugosławii, które dzielnie je doganiały.
Inna sprawa, że do Zagrzebia, a jeszcze bardziej do Dubrownika, bardzo chętnie przyjeżdżali na konferencje naukowe najlepsi specjaliści z całego świata, na czym my także korzystaliśmy. To piękne miasto, wspaniały klimat i kuchnia, a polska medycyna na tym korzystała.
Jest jeszcze jedna kwestia: w latach 70. i 80. istniał wyścig o to, kto pierwszy wykona skomplikowane procedury – przeszczep serca, wątroby, szpiku. Choć infrastruktura była słaba, to na takie projekty dawało się zielone światło, bo dobrze wyglądały propagandowo. Sam pamiętam sytuacje, w których bardziej zależało „górze” na tym, by można było powiedzieć o sukcesie, niż by pacjent miał realne korzyści.
A jednocześnie – paradoks – mieliśmy świetnych lekarzy, którzy mimo niedoborów potrafili korzystać z tej politycznej „szpary”, by popychać medycynę do przodu.
Wracając do Polski. Pierwszy przeszczep szpiku od dawcy rodzinnego wykonano u nas w 1984 r. Jakie były kulisy tych pionierskich zabiegów?
J.H.: To były czasy prawdziwej improwizacji. Mieliśmy wiedzę teoretyczną, ale brakowało praktyki, sprzętu, izolatorów, leków przeciwgrzybiczych etc. Oddziały hematologiczne nie przypominały jeszcze sterylnych jednostek, jakie znamy dziś. Wielu rzeczy uczyliśmy się na żywo.
Pamiętam scenkę z mojego pierwszego dyżuru po przeszczepie – siedzieliśmy z listą procedur, które należy wykonać, przepisanych z zachodnich podręczników. Ale połowę tych rzeczy nie mieliśmy jak zrobić, bo nie było ani sprzętu, ani odczynników. Zamiast perfuzorów – robiliśmy kroplówki na oko, kontrolując ręcznie tempo przepływu. Dziś brzmi to jak opowieść z czasów starożytnej medycyny.
A potem nadszedł rok 1997 i pierwszy polski przeszczep od dawcy niespokrewnionego – u Urszuli Jaworskiej. To historia, którą zna cała Polska. Co najważniejszego zapamiętał pan z tamtych dni?
J.H.: Dla mnie – emocje. To była sytuacja kliniczna, na ostatnią chwilę. Kiedy w holenderskim rejestrze znaleziono zgodną dawczynię, nikt nie był pewien, czy to się uda.
Do dziś pamiętam scenę, jak mój zespół o drugiej w nocy czekał na lotnisku na samolot z przeszczepem. Śnieżyca, opóźnienia, a my zastanawiamy się, czy komórki w styropianowym pojemniku przetrwają lot. Kiedy w końcu dotarły i zaczęliśmy ich badanie, panowała absolutna cisza. Ale udało się.
Urszula Jaworska była świadoma zagrożenia, jakie niósł ze sobą ten przeszczep, punkt po punkcie. Ale mimo tego dopingowała nas, zachęcała do starań i do wysiłku. Po wszystkim powiedziała: „najpierw mnie pan uratował, a potem nauczył, jak dalej żyć”. I dotrzymała słowa. Została jedną z najważniejszych ambasadorek dawstwa w Polsce. Ten ludzki wymiar medycyny jest – moim zdaniem – największą nagrodą.
Kiedy Polska zaczęła doganiać świat?
J.H.: Na przełomie lat 90. i 2000. Wtedy stworzyliśmy wreszcie oddziały na poziomie zachodnim – izolowane sale, filtry HEPA, laboratoria HLA. Ogromną rolę odegrała grupa PALG (Polish Adult Leukemia Group – Stowarzyszenie Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych, które ujednoliciło leczenie białaczek w całym kraju – PAP). Drugi przełom nastąpił, gdy zaczęliśmy tworzyć polski rejestr dawców. W latach 80. znalezienie zgodnego dawcy było niemal niemożliwe. Dziś mamy jeden z największych rejestrów na świecie, a dawcy przyjeżdżają często do tego samego ośrodka, w którym ratowaliśmy panią Urszulę. To piękna klamra historii.
Porozmawiajmy o współczesności. Czy CAR-T, zaawansowana metoda immunoterapii, która wykorzystuje zmodyfikowane genetycznie limfocyty T pacjenta do walki z komórkami nowotworowymi, to przełom porównywalny z transplantacją szpiku?
J.H.: Myślę, że tak – ale w innym sensie. Przeszczep szpiku to był przełom chirurgiczno-immunologiczny. CAR-T to rewolucja inżynierii komórkowej. Dla nas, lekarzy, to trochę jak przejście od maszyny do pisania do programowania komputerów.
Pamiętam pierwsze dwie pacjentki, którym podaliśmy CAR-T w Gliwicach. Choroba wróciła po kilku liniach terapii, po przeszczepie, CAR-T to była właściwie ostatnia deska ratunku. A one weszły w pełną remisję. Dla zespołu to był moment podobny jak przeszczep pani Urszuli. Poczuliśmy, że otwiera się zupełnie nowy rozdział.
Czy CAR-T zastąpi kiedyś przeszczep?
J.H.: Na razie nie. CAR-T daje spektakularne wyniki, ale wciąż nie u wszystkich. Transplantacja od dawcy niespokrewnionego pozostaje metodą radykalną i jedyną w wielu białaczkach wysokiego ryzyka. Natomiast CAR-T staje się mostem – umożliwia doprowadzenie pacjenta do przeszczepu w dobrym stanie albo leczenie nawrotu po transplantacji. W przyszłości przeszczepów będzie mniej, ale nie znikną.
Jaką rolę będzie odgrywać Polska w tej przyszłości?
J.H.: Już ją odgrywamy. Mamy ośrodki, które prowadzą własne badania CAR-T, a to jest absolutna światowa ekstraklasa. Jeśli uda się wprowadzić produkcję akademickiego CAR-T, znacznie obniży to koszty terapii i umożliwi dostęp większej liczbie chorych.
Patrząc z perspektywy czterech dekad, od pionierskich przeszczepów robionych w warunkach półlaboratoryjnych po terapie genetyczne, widzę jedną prawidłowość: rozwój w hematologii nigdy nie zwalnia. Każda dekada otwiera coś nowego. I myślę, że najlepsze lata tej dziedziny są dopiero przed nami.
Rozmawiała: Mira Suchodolska
źródło: PAP
PRZEJDŹ DO: IMMUNO-ONKOLOGIA
