Leczenie raka piersi coraz rzadziej ogranicza się do jednej metody i jednego etapu. O wynikach terapii decydują dziś nie tylko precyzyjna diagnostyka i doświadczenie operatora, lecz także właściwa kolejność chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii oraz sprawna koordynacja całej ścieżki.
– Pacjentka nie powinna zostać z wynikiem w ręku i pytaniem, gdzie ma zgłosić się dalej. Zadaniem Breast Cancer Unit jest przeprowadzenie jej przez cały proces – podkreśla lek. Klaudiusz Czerniawski, chirurg onkolog i kierownik Centrum Kompetencji Raka Piersi w Szpitalu św. Wincentego LUX MED Onkologia.
O nowoczesnej chirurgii piersi, terapii w ramach karty DiLO, rehabilitacji i znaczeniu ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu nowotworów piersi rozmawia red. Jarosław Gośliński z portalu onkologicznego Zwrotnik Raka.
Lek. Klaudiusz Czerniawski – chirurg ogólny, Kierownik Centrum Kompetencji Raka Piersi (BCU – Breast Cancer Unit) w LUX MED Onkologia oraz członek Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich. Posiada ponad 20-letnie doświadczenie w kompleksowych operacjach raka piersi, łącznie z rekonstrukcją, plastyką i zabiegami oszczędzającymi. Wykonuje rekonstrukcje piersi za pomocą implantów i ekspanderów oraz zabiegi na układzie limfatycznym.
Rak piersi: coraz więcej rozpoznań, wciąż za mało badań profilaktycznych
Red. Jarosław Gośliński: Rak piersi należy do nowotworów, o których mówi się często. Jednocześnie dane epidemiologiczne pokazują, że liczba rozpoznań rośnie. Czy tę tendencję rzeczywiście widać w gabinecie?
Dr Klaudiusz Czerniawski: Zdecydowanie tak. Dziś mówimy już o ponad 20 tysiącach nowych rozpoznań raka piersi rocznie w Polsce. To najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet, choć trzeba pamiętać, że chorują również mężczyźni. Większą liczbę pacjentek widzimy nie tylko w poradniach LUX MED Onkologia, podobne obserwacje mają koledzy w innych ośrodkach.
Na ten wzrost składa się kilka zjawisk. Populacja się starzeje, zmienia się ekspozycja na czynniki ryzyka, ale poprawiła się też wykrywalność. Mamy lepsze aparaty i radiologów wyspecjalizowanych w diagnostyce piersi. Potrafimy znaleźć zmiany mające zaledwie kilka milimetrów. Jeżeli obraz jest podejrzany, taka zmiana może zostać precyzyjnie zweryfikowana biopsyjnie. Wykrycie choroby na wczesnym etapie bardzo często pozwala leczyć ją radykalnie i mniej rozlegle.
JG: Rak piersi bywa nazywany chorobą cywilizacyjną. Jaką rolę odgrywają geny, a jaką styl życia?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Nie ma jednej przyczyny raka piersi. Część czynników jest niemodyfikowalna: wiek, obciążenie rodzinne, niektóre mutacje germinalne – między innymi w genach BRCA1 i BRCA2 – czy indywidualna historia hormonalna i rozrodcza. Predyspozycja genetyczna dotyczy jednak mniejszości wszystkich zachorowań.
Znaczenie mają również czynniki, na które możemy wpływać, w tym spożywanie alkoholu, nadmierna masa ciała – szczególnie po menopauzie – i mała aktywność fizyczna.
JG: Często wskazuje się też na niekorzystny efekt długotrwałego stresu.
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Tak, natomiast trzeba uważać z bezpośrednim przypisywaniem choroby stresowi. Przewlekły stres może pogarszać sen, sposób odżywiania, aktywność, samopoczucie i zdolność radzenia sobie z leczeniem, ale nie mamy podstaw, aby mówić pacjentce, że zachorowała dlatego, że przeżyła trudny rok. Takie stwierdzenie byłoby nie tylko nieprecyzyjne, ale mogłoby również niepotrzebnie obarczać ją poczuciem winy.
JG: Zgłaszalność na bezpłatną mammografię nadal jest w Polsce wyraźnie niższa, niż powinna. Skąd ten opór?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Często ze strachu. Wciąż słyszymy: jak zacznę się badać, to coś znajdą. Tymczasem badanie wykonujemy przede wszystkim po to, aby potwierdzić, że wszystko jest w porządku. A jeżeli znajdziemy zmianę, to lepiej zrobić to wtedy, gdy jest mała, nie daje objawów i można zastosować mniej obciążające leczenie.
Obecnie program profilaktyki raka piersi finansowany przez NFZ obejmuje kobiety w wieku 45-74 lat. Mammografię wykonuje się co dwa lata i nie jest potrzebne skierowanie. Kobieta, która wyczuwa guzek, zauważa wciągnięcie brodawki, zmianę kształtu piersi, wyciek z brodawki albo powiększony węzeł chłonny, nie powinna jednak czekać na termin badania przesiewowego, to już sytuacja wymagająca diagnostyki objawowej.
Breast Cancer Unit to zorganizowany system opieki nad pacjentkami z rakiem piersi
JG: Przejdźmy do Breast Cancer Unit. Jak najprościej wyjaśnić pacjentce, czym różni się taki ośrodek od szpitala, który po prostu operuje raka piersi?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Breast Cancer Unit, czyli Centrum Kompetencji Raka Piersi, to nie jeden oddział i nie sam blok operacyjny. To wielodyscyplinarny system przeznaczony do diagnostyki, leczenia, rehabilitacji i dalszego monitorowania chorych na raka piersi.
W LUX MED Onkologia jednostką odpowiedzialną za funkcjonowanie Breast Cancer Unit jest Oddział Chirurgii Onkologicznej Chorób Piersi w Szpitalu św. Wincentego. Z pacjentką pracują jednak również radiolodzy, patomorfolodzy, onkolodzy kliniczni, radioterapeuci, chirurdzy plastyczni, genetycy, fizjoterapeuci, psychoonkolodzy, pielęgniarki i koordynatorzy. Część świadczeń realizujemy w innych placówkach albo u współpracujących świadczeniodawców, ale odpowiedzialność za zorganizowanie ścieżki pozostaje po stronie głównego ośrodka.
To jest zasadnicza różnica z perspektywy pacjentki. Nie chodzi o to, żeby wykonać operację, wręczyć wypis i powiedzieć: teraz proszę samodzielnie znaleźć radioterapię albo chemioterapię. Ośrodek kompleksowy ma wiedzieć, jaki jest kolejny etap, gdzie zostanie przeprowadzony i kto skoordynuje termin.
JG: Jak wygląda wejście pacjentki do takiego systemu? Czy musi już mieć rozpoznanie i kartę DiLO?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Możliwe są różne scenariusze. Pacjentka może zgłosić się z nieprawidłowym wynikiem mammografii lub USG, z wyczuwalną zmianą, z wynikiem biopsji potwierdzającym raka albo z kartą DiLO wystawioną przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej czy szpital.
Do poradni onkologicznej nie jest potrzebne skierowanie. Do poradni chirurgii onkologicznej skierowanie jest wymagane. Sama karta DiLO nie jest rozpoznaniem histopatologicznym – organizuje szybką ścieżkę diagnostyki i leczenia onkologicznego. Jeżeli pacjentka ma potwierdzone rozpoznanie, a nie ma jeszcze karty, może ona zostać założona w uprawnionej placówce. Ważne, aby nie tracić czasu na samodzielne krążenie między poradniami.
JG: Co w praktyce oznacza szeroka diagnostyka w Breast Cancer Unit?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Punktem wyjścia jest tak zwana potrójna ocena: badanie kliniczne, diagnostyka obrazowa oraz ocena materiału pobranego w biopsji. W zależności od wieku, budowy piersi i obrazu zmiany wykorzystujemy mammografię, USG, a w określonych wskazaniach również rezonans magnetyczny czy inne techniki obrazowe.
W ramach Centrum Kompetencji Raka Piersi LUX MED Onkologia wykonywane są między innymi biopsje gruboigłowe piersi, biopsje węzłów chłonnych oraz biopsje mammotomiczne pod kontrolą USG lub stereotaksji. Patomorfolog nie tylko potwierdza obecność nowotworu. Ocenia również czynniki decydujące o leczeniu: receptory estrogenowe i progesteronowe, HER2 oraz wskaźnik proliferacji Ki-67. Dopiero połączenie typu biologicznego guza, stopnia zaawansowania, stanu ogólnego i preferencji pacjentki pozwala zaplanować właściwą sekwencję terapii.
JG: W materiałach informacyjnych często czytamy, że BCU opiekuje się pacjentką „od A do Z”. Czy za tym sformułowaniem stoi konkretny obowiązek?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Tak, ale warto używać precyzyjnych pojęć. Sama nazwa Breast Cancer Unit na szyldzie nie wystarcza. Znaczenie ma umowa z NFZ na realizację kompleksowej opieki nad pacjentem z nowotworem piersi, czyli świadczenia KON-Pierś.
Taki kontrakt nakłada na świadczeniodawcę obowiązek zapewnienia i koordynacji procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego oraz monitorowania po leczeniu. Ośrodek nie musi mieć każdego aparatu i każdego modułu w jednym budynku – może zapewnić część świadczeń w dostępie lub na podstawie umów o współpracy. Nie może jednak pozostawić pacjentki samej z koniecznością organizowania kolejnych etapów. To właśnie daje znacznie większą pewność ciągłości niż leczenie w miejscu, które wykonuje wyłącznie zabieg chirurgiczny i nie realizuje kompleksowego kontraktu.
W naszym przypadku operacje odbywają się w Szpitalu św. Wincentego, leczenie systemowe może być prowadzone w oddziałach onkologii klinicznej LUX MED Onkologia, a radioterapia jest organizowana we współpracujących ośrodkach. Koordynator pilnuje, aby te elementy tworzyły jeden plan, a nie zbiór niepowiązanych wizyt.
Doświadczenie zespołu ma znaczenie: 650 operacji raka piersi w 2025 roku
JG: Czy każda placówka może nazwać się Breast Cancer Unit? Jak weryfikuje się kompetencje takiego ośrodka?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: W przypadku ośrodka realizującego KON-Pierś formalne wymagania są zczegółowo opisane. Dotyczą kadry, doświadczenia operatorów, radiologów i patomorfologów, zaplecza diagnostycznego, możliwości leczenia chirurgicznego i systemowego, dostępu do radioterapii, onkogenetyki, rehabilitacji, konsyliów oraz monitorowania jakości i terminowości.
Warto sprostować pojawiające się czasem uproszczenie o jednym progu 150 operacji. Przepisy różnicują ośrodek raka piersi i Centrum Kompetencji Raka Piersi. Wymagania jakościowe dla centrum odnoszą się do co najmniej 250 nowo zdiagnozowanych przypadków leczonych operacyjnie w roku, a doświadczenie operatora jest dokumentowane osobno. Liczba zabiegów jest więc ważna, ale stanowi tylko jeden z elementów oceny.
JG: LUX MED Onkologia należy pod tym względem do największych ośrodków w kraju.
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Według danych NFZ za 2025 rok, zestawionych według stanu na marzec 2026 roku, w LUX MED Onkologia wykonano 650 operacji raka piersi. Leczenie chirurgiczne tego nowotworu realizujemy w Szpitalu św. Wincentego. Ten wynik daje nam 2. miejsce w województwie mazowieckim – za Narodowym Instytutem Onkologii – oraz 9. miejsce w Polsce pod względem liczby operacji raka piersi.
To oczywiście powód do satysfakcji, ale przede wszystkim zobowiązanie. Duża liczba zabiegów oznacza, że zespół regularnie spotyka się z bardzo różnymi sytuacjami klinicznymi: z guzami małymi i dużymi, jedno- i wieloogniskowymi, z leczeniem pierwotnie operacyjnym i po terapii neoadiuwantowej, z rekonstrukcją lub bez niej. Tak buduje się doświadczenie, którego nie zastąpi pojedyncze szkolenie.
Trzeba jednocześnie powiedzieć uczciwie, że sama liczba operacji nie jest automatycznym certyfikatem jakości. Pacjentka powinna pytać również o udział zespołu wielodyscyplinarnego, odsetek operacji oszczędzających, możliwość rekonstrukcji, ocenę marginesów, reoperacje, powikłania, dostęp do rehabilitacji i sposób koordynowania kolejnych etapów. Duży wolumen jest mocnym sygnałem doświadczenia, ale powinien iść w parze z mierzeniem wyników.
Nowoczesna chirurgia raka piersi to mniejszy zakres operacji bez kompromisu onkologicznego
JG: W onkologii najwięcej mówi się dziś o nowych lekach. Czy chirurgia nadal pozostaje podstawą leczenia raka piersi?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: W chorobie wczesnej i miejscowo zaawansowanej chirurgia pozostaje jednym z głównych elementów leczenia radykalnego. Zmienił się natomiast jej zakres. Dawniej standardem były bardzo rozległe operacje: usunięcie piersi, mięśni piersiowych i szeroka limfadenektomia pachowa. Dzisiaj dążymy do deeskalacji, o ile jest ona bezpieczna onkologicznie.
U wielu pacjentek możemy wykonać operację oszczędzającą pierś, czyli usunąć guz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, a następnie zastosować radioterapię. W pachowych węzłach chłonnych często wystarcza biopsja węzła wartowniczego zamiast usunięcia całego układu chłonnego pachy. Ogranicza to ryzyko obrzęku limfatycznego, zaburzeń czucia i ograniczenia ruchomości kończyny.
Nie należy jednak stawiać znaku równości między mniejszą operacją a mniej skutecznym leczeniem. Zakres zabiegu wynika z biologii i rozległości choroby oraz z planu ustalonego na konsylium. Celem jest usunięcie nowotworu przy możliwie małym obciążeniu funkcjonalnym i estetycznym.
JG: Coraz częściej leczenie systemowe stosuje się jeszcze przed operacją. Co daje taka kolejność?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Każdy przypadek omawiamy na konsylium wielodyscyplinarnym. U części chorych leczenie zaczyna się od operacji, u innych od terapii neoadiuwantowej – chemioterapii, leczenia anty-HER2, immunoterapii lub, w wybranych sytuacjach, hormonoterapii. Decyzja zależy od podtypu biologicznego, wielkości guza, stanu węzłów chłonnych i zaawansowania choroby.
Leczenie przedoperacyjne może zmniejszyć guz oraz zajęte węzły chłonne. Pacjentka, która przy pierwotnej operacji wymagałaby mastektomii i rozległego zabiegu w dole pachowym, po dobrej odpowiedzi może zostać zakwalifikowana do operacji oszczędzającej oraz mniej rozległej procedury węzłowej. Druga korzyść jest biologiczna: widzimy, jak nowotwór reaguje na leki, a wynik pooperacyjny pomaga dobrać dalsze leczenie.
JG: A na czym polega chirurgia onkoplastyczna?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Łączy radykalność onkologiczną z technikami modelowania piersi. Po usunięciu guza przemieszczamy i odpowiednio układamy tkanki, aby ograniczyć deformację. Przy większym ubytku można wykorzystać bardziej zaawansowane techniki przemieszczenia płatów gruczołowych, czasem połączone z symetryzacją drugiej piersi. Najpierw zawsze musi być spełniony cel onkologiczny, ale wygląd i jakość życia pacjentki również mają znaczenie.
Jeżeli konieczna jest mastektomia, w wielu przypadkach możemy zaproponować mastektomię oszczędzającą skórę lub kompleks brodawka-otoczka z jednoczasową rekonstrukcją. Pacjentka po wybudzeniu ma odtworzony zarys piersi – z użyciem implantu, ekspandera albo, u odpowiednio zakwalifikowanych chorych, tkanek własnych. Nie każda pacjentka może i nie każda chce mieć rekonstrukcję od razu. Dlatego decyzję podejmujemy indywidualnie, uwzględniając między innymi plan radioterapii, ryzyko powikłań, choroby współistniejące i preferencje chorej.
JG: Czy w chirurgii piersi można mówić o zabiegach małoinwazyjnych i laparoskopii?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Klasyczna laparoskopia jest pojęciem odnoszącym się przede wszystkim do operacji jamy brzusznej. W chirurgii piersi właściwszym określeniem jest technika endoskopowa. W wybranych przypadkach wykonujemy mastektomie endoskopowe, prowadząc zabieg przez niewielkie, dyskretnie położone nacięcie z wykorzystaniem endoskopu i elektronarzędzi. Taki dostęp może ułatwiać jednoczasową rekonstrukcję i ograniczać widoczność blizn.
Nie jest to jednak metoda dla każdej chorej ani „lepsza z definicji”. Kwalifikacja zależy od położenia i rozległości nowotworu, budowy piersi, planowanego zakresu resekcji oraz doświadczenia zespołu. Najważniejsze pozostają bezpieczeństwo onkologiczne i prawidłowy wynik operacji.
Leczenie farmakologiczne: dobór terapii do biologii nowotworu
JG: Jaką rolę w Breast Cancer Unit odgrywa leczenie farmakologiczne?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Jest równie ważnym filarem jak chirurgia i radioterapia. Nie ma jednego schematu dla wszystkich pacjentek. Rak hormonozależny, rak HER2-dodatni i rak potrójnie ujemny to biologicznie różne choroby, dlatego wymagają innych strategii.
W zależności od wskazań stosuje się chemioterapię, hormonoterapię, leczenie anty-HER2, inne terapie celowane i immunoterapię. Część leków jest dostępna w standardowym finansowaniu, część w programach lekowych NFZ. Kwalifikację prowadzi onkolog kliniczny na podstawie aktualnych kryteriów refundacyjnych, stopnia zaawansowania, cech biologicznych guza oraz stanu pacjentki.
Z perspektywy chirurga najważniejsze jest to, że plan farmakoterapii nie powstaje obok planu operacyjnego. Konsylium ustala, czy leczenie systemowe ma poprzedzić zabieg, czy zostać wdrożone po operacji i jaki wynik histopatologiczny będzie decydował o kolejnych krokach.
JG: Pacjentki pytają też o badania kliniczne, leczenie poza programem lekowym i ratunkowy dostęp do technologii lekowych.
Lek. Klaudiusz Czerniawski: To domena onkologów klinicznych i nie chciałbym wchodzić w ich kompetencje. Mogę powiedzieć, że LUX MED Onkologia realizuje programy lekowe i prowadzi badania kliniczne nowych leków oraz terapii. Dostępność konkretnego badania zmienia się w czasie, a pacjentka musi spełnić ściśle określone kryteria włączenia.
W wybranych sytuacjach analizowane mogą być również inne ścieżki, w tym RDTL, czyli ratunkowy dostęp do technologii lekowych, albo leczenie komercyjne terapiami dopuszczonymi do stosowania, lecz niefinansowanymi w danym wskazaniu przez NFZ. To zawsze wymaga indywidualnej konsultacji z onkologiem. Rolą dobrego ośrodka jest poinformowanie pacjentki o realnych możliwościach, ale również uczciwe wyjaśnienie ograniczeń i ryzyka.
Rehabilitacja nie jest tylko dodatkiem do leczenia
JG: Kiedy powinna rozpocząć się rehabilitacja po operacji raka piersi?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Najczęściej intensywniejsza rehabilitacja jest włączana po zabiegu, ale przygotowanie i edukacja mogą zacząć się wcześniej. Już przed operacją raka piersi warto ocenić ruchomość obręczy barkowej, omówić bezpieczne ćwiczenia i wyjaśnić, jak obserwować rękę po stronie operowanej.
Szczególnej opieki wymagają pacjentki po limfadenektomii pachowej, ponieważ ryzyko obrzęku limfatycznego i ograniczenia ruchomości jest u nich większe. Problemy mogą jednak wystąpić także po biopsji węzła wartowniczego, mastektomii, rekonstrukcji czy radioterapii. Dlatego fizjoterapeuta powinien być elementem zespołu, a nie kontaktem szukanym dopiero wtedy, gdy ręka zacznie puchnąć.
Pacjentki LUX MED Onkologia mają dostęp do Centrum Rehabilitacji przy ul. Narbutta 83 w Warszawie. Prowadzona jest tam rehabilitacja w ramach NFZ, obejmująca między innymi ćwiczenia, terapię blizny, pracę nad zakresem ruchu i postępowanie przeciwobrzękowe, w tym drenaż limfatyczny. Ośrodek dysponuje również basenem i możliwością fizjoterapii w wodzie. Ważna jest ciągłość: zalecenia rozpoczynają się już na oddziale, a następnie mogą być kontynuowane ambulatoryjnie.
„Jesteśmy po tej samej stronie”. O zaufaniu w leczeniu raka piersi
JG: Diagnoza raka piersi jest ogromnym obciążeniem emocjonalnym. Jak rozmawiać z chorym uczciwie, a jednocześnie nie odbierać nadziei?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Od ponad dwudziestu lat zajmuję się leczeniem chorób piersi i wypracowałem zasadę, że pacjentka powinna usłyszeć prawdę, ale w sposób, który jej nie paraliżuje. Nie zasypuję jej wszystkimi możliwymi scenariuszami naraz. Wyjaśniam, co wiemy na dziś, czego jeszcze nie wiemy i jaki jest najbliższy krok.
W wielu przypadkach możemy mówić o bardzo dużej szansie na wyleczenie. Nawet choroba zaawansowana nie oznacza dziś automatycznie sytuacji bez wyjścia. Nowe leki potrafią przez długi czas kontrolować nowotwór, wydłużać życie i utrzymywać jego dobrą jakość. Nie wolno obiecywać rezultatu, którego medycyna nie może zagwarantować, ale można dać pacjentce coś konkretnego: plan i poczucie, że zespół jej nie zostawi.
Jeżeli widzę, że lęk utrudnia pacjentce przyjmowanie informacji albo codzienne funkcjonowanie, proponuję pomoc psychoonkologa. W naszym ośrodku takie wsparcie jest częścią opieki. Czasem pacjentki proszą o nie same, czasem zachęca lekarz. To nie jest oznaka słabości, lecz jedna z metod radzenia sobie z bardzo trudną sytuacją.
JG: A jakie przesłanie chciałby Pan pozostawić osobom zdrowym oraz tym, które właśnie usłyszały diagnozę?
Lek. Klaudiusz Czerniawski: Osobom zdrowym powiedziałbym: nie bójmy się profilaktyki. Mammografia nie ma znaleźć raka za wszelką cenę; najczęściej potwierdza, że nie ma podstaw do niepokoju. A jeżeli wykryje chorobę, może zrobić to na etapie, na którym leczenie jest krótsze, mniej obciążające i daje bardzo dużą szansę na wyleczenie.
Pacjentkom z rozpoznaniem powiedziałbym: nawet trudny przypadek nie jest równoznaczny z przypadkiem beznadziejnym. Mamy wiele metod leczenia i coraz lepiej potrafimy dobierać je do biologii konkretnego nowotworu. Warto trafić do ośrodka, który leczy raka piersi kompleksowo, regularnie wykonuje dużą liczbę zabiegów i bierze odpowiedzialność za całą ścieżkę, a nie tylko za jej jeden fragment.
I jeszcze jedna rzecz – zaufanie do lekarzy. Pacjentka ma prawo pytać, prosić personel o wyjaśnienie, a nawet o drugą opinię. Dobra decyzja medyczna powstaje we współpracy. My naprawdę jesteśmy po tej samej stronie.
ARTYKUŁ WE WSPÓŁPRACY Z LUX MED ONKOLOGIA.
PRZEJDŹ DO: RAK PIERSI – BAZA WIEDZY
