Paweł Wisz, wybitny specjalista z zakresu urologii robotycznej z krakowskiego Szpitala na Klinach, jedyny Polak z mistrzowskim certyfikatem w chirurgii robotycznej nowotworów prostaty, a od niedawna jedyny Polak w strukturach zarządu Europejskiego Robotycznego Towarzystwa Urologicznego.

Dla każdego pacjenta diagnoza, że ma raka jest w pierwszym momencie szokiem. Co Pan wtedy mówi?

Pierwsze pytania jakie zadają Pacjenci, to jak bardzo jest źle, czy można tego raka wyleczyć, jak długo będę jeszcze żył i jak będzie wyglądać moje życie po operacji oraz ile będzie trwał powrót do sprawności po leczeniu. Podstawową kwestią, którą tłumaczę pacjentom jest fakt, że jeżeli nowotwór jest wykryty na wczesnym etapie, to ma bardzo dużą szansę na wyleczenie.

Jeżeli natomiast pacjenci trafiają z bardziej zaawansowaną postacią raka i po operacji stwierdzimy dodatnie marginesy, bądź przerzuty do węzłów chłonnych, konieczne będzie leczenie uzupełniające. Pocieszającą informacją jest fakt, że obecnie w leczeniu raka prostaty, podobnie jak w przypadku raka piersi, dla pacjentów z bardziej zaawansowanym nowotworem dostępne są różne formy terapii, które można ze sobą łączyć, co sprawia, że zwiększa się efektywność leczenia.

Bardzo ważnym elementem dla pacjentów jest jakość ich życia po operacji. Kluczową kwestią jest trzymanie moczu po operacji, szybkość powrotu do zdrowia, w tym również powrót do sprawności seksualnej. Dzisiaj chirurgia robotyczna, którą stosujemy w operacjach urologicznych w krakowskim Szpitalu na Klinach, to ogromna szansa dla pacjentów po prostatektomii na powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej.

A to, co pacjentów zaskakuje po operacjach z użyciem robota da Vinci, to fakt, że bardzo szybko opuszczają szpital bez cewnika i stosunkowo szybko wracają do sprawności fizycznej.

Czym jest zatem robot da Vinci?

Robot, a dokładnie system robotyczny da Vinci, to zaawansowana technologia medyczna o szczególnych zaletach. Pozwala nie tylko na znacząco skuteczniejsze przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych, tak ważnych dla terapii wielu najbardziej rozpowszechnionych schorzeń – głównie onkologicznych, ale jednocześnie zwiększa efektywność leczenia. Chociażby poprzez ograniczenie ryzyka powikłań śród, jak i pooperacyjnych oraz skraca czas powrotu do zdrowia i pełnej sprawności życiowej.

To, co zawsze podkreślam, to że robot da Vinci jest jednym z najbardziej zaawansowanych urządzeń, stosowanych we współczesnej medycynie. Ale mimo wszystko, bez udziału człowieka – wyszkolonego chirurga-operatora, robot nic nie zdziała, ponieważ nie pracuje autonomicznie, a zatem jest wyłącznie doskonałym narzędziem w rękach chirurga, odzwierciedlającym jego ruchy.

W skład robota wchodzi system wizyjny robota da Vinci to InSiteR, który działa w taki sposób, że obraz pozyskiwany przez kamerę jest prezentowany lekarzowi na konsoli, jest to obraz dziesięciokrotnie powiększony w technologii 3D full HD. Dzięki niemu lekarz otrzymuje trójwymiarowy obraz operowanego narządu oraz używanych narzędzi chirurgicznych.

Skoro robot, to musi mieć też ramiona, wyposażone w mikro narzędzia chirurgiczne – za pomocą, których jest wykonywany zabieg w ciele pacjenta. Ruch narzędzi w robocie chirurgicznym da Vinci sterowany jest z poziomu konsoli, elektronicznie za pomocą specjalnych telemanipulatorów. Oczywiście aby taki ruch miał miejsce, konieczny jest lekarz, który poruszając elementami sterującymi, daje informację komputerowi, jaki ruch powinien zostać wykonany.

Tym samym silniki elektryczne, które są umieszczone na ramionach robota, powodują wykonanie odpowiedniego ruchu narzędzi chirurgicznych. To też sprawia, że praktycznie całkowicie zostaje wyeliminowane drżenie rąk chirurga lub minimalizowane są ewentualne gwałtowne ruchy, jak również następuje przełożenie swobodnych ruchów chirurga, na drobne, ale niezwykle precyzyjne ruchy poszczególnych narzędzi.

Warto też podkreślić różnice pomiędzy typowym endoskopem, który posiada tylko 3 stopnie swobody ruchu, a roboczym ramieniem robota, które pracuje przy siedmiostopniowej swobodzie poruszania się. To sprawia, że robotyczne narzędzie odwzorowuje ruch nadgarstka chirurga, a wręcz jest doskonalsze, ponieważ w osi narzędzi posiada ruchomość aż 540 stopni.

To wszystko, gdy używane jest przez doświadczonego chirurga – operatora robotycznego – sprawia, że operacje z użyciem robota da Vinci są dużo bardziej precyzyjne i dają większe szanse na powodzenie zabiegu.

Dlatego też uważam, że urologia, w której się specjalizuję miała, jako pierwsza szansę na technologiczną rewolucję w sposobie wykonywania operacji, a tym samym na bycie pionierem i przykładem dla innych obszarów medycyny. Roboty na stałe zagościły w najlepszych ośrodkach urologicznych na świecie, i jestem przekonany, że wkrótce zaczną również dominować w pozostałych specjalizacjach.

Jaka jest wartość terapeutyczna systemu da Vinci? Jakie zalety daje operacja robotyczna w porównaniu z innymi metodami leczenia raka prostaty?

Najważniejszą zaletą robota da Vinci, wykorzystywanego m.in. w terapii raka prostaty, w porównaniu z chirurgią tradycyjną (otwartą) oraz chirurgią laparoskopową jest nieporównywalna precyzja w usuwaniu prostaty z powodu nowotworu złośliwego.

W sytuacji raka ograniczonego do prostaty, tzn. nie naciekającego na okoliczne struktury w większości przypadków jesteśmy w stanie usunąć stercz z zachowanym ujemnym marginesem chirurgicznym, czyli usuwamy cały nowotwór, pozostawiając jedynie zdrowe tkanki.

Jest to o tyle ważne, że gruczoł krokowy należy do układu moczowo-płciowego, a zatem jego funkcją jest trzymanie moczu, produkcja wydzieliny wchodzącej w skład spermy, jak również wyprowadzenie spermy z cewki moczowej.

Gruczoł ten zlokalizowany jest pod pęcherzem moczowym, w miednicy mniejszej – w okolicy krocza. Przylega do ściany odbytu, a w jego wnętrzu znajduje się cewka moczowa, która przechodzi przez cały narząd. Te cechy anatomiczne sprawiają, że chirurgiczne leczenie raka prostaty wymaga niezwykłej precyzji.

W Szpitalu na Klinach radykalną prostatektomię wykonujemy metodą „Collar” (https://zabiegidavinci.pl/rak-prostaty) zwaną również metodą „kołnierzykową”. Została ona opracowana i opublikowana przez prof. Alexandra Mottrie, światowego lidera w dziedzinie urologii robotycznej i pozwala na osiągnięcie efektu pewnego onkologicznie, przy jednoczesnym zachowaniu jakości życia.

Dzięki metodzie kołnierzykowej pacjenci są operowani znikomo inwazyjnie, w sposób precyzyjny, co sprawia, że są krócej hospitalizowani, a cewnik usuwany jest już dwa dni po zabiegu, gdzie dla porównania, przy operacjach laparoskopowych usuwany jest dopiero po 14 dniach. Te wszystkie elementy przekładają się na szybszy powrót do pełnej sprawności, z zachowaniem idealnego wyniku onkologicznego i funkcjonalnego.

Dodatkowym autem zabiegu z wykorzystaniem systemu da Vinci jest małoinwazyjności operacji. To natomiast powoduje, że pacjent odczuwa mniejszy ból  pooperacyjny, zmniejsza się ryzyko infekcji, a po operacji pozostają niewielkie blizny, a pacjent przechodzi zdecydowanie szybszą rekonwalescencję i powrót do aktywności życiowej i zawodowej.

Dlaczego właśnie w chirurgii urologicznej tak doskonale rozwinęła się robotyka?

Urologia zawsze była w czołówce nowych technologii. Kiedy niektóre dziedziny medycyny nie są jeszcze w stanie odpowiednio wykazać wszystkich zalet chirurgii robotowej, urolodzy już są w stanie to zrobić, szczególnie w przypadku chorób onkologicznych takich, jak rak prostaty czy nerki, dla których chirurgia robotyczna stała się standardowym podejściem.

Przy raku prostaty zamiast wykonywać duże nacięcie w celu rozwiązania problemu, teraz używam robota. Zmniejszamy tym samym ból i dyskomfort pooperacyjny swoich pacjentów, a co za tym idzie, również dawki ordynowanych leków przeciwbólowych. Operacja za pomocą robota pozwala mi na założenie szwów i wykonanie zespoleń pod dziesięciokrotnym powiększeniem. Ponowne połączenia pęcherza z cewką moczową w większości przypadków jest wodoszczelne, w związku z tym możemy skrócić czas cewnikowania (cewnik usuwamy w drugiej dobie po operacji)!

Dodatkowo pacjenci odzyskują kontrolę trzymania moczu  zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni, a nie miesięcy. Warto wspomnieć, że choć często niewidoczne gołym okiem, wszyscy ludzie mają lekkie drżenie w rękach – dotyczy to również chirurgów. Robot eliminuję te ograniczenia precyzji manualnej.

Korzyścią dla Pacjenta wynikającą z precyzyjnej operacji robotycznej, wynikiem której są ujemne marginesy (wynik czysty onkologicznie, potwierdzony w badaniu histopatologicznym), jest również możliwość uniknięcia kolejnych dodatkowych terapii, takich jak hormonoterapia lub radioterapia.

Jak zatem leczyć raka prostaty? Jak w skrócie przebiega sam zabieg z wykorzystaniem systemu da Vinci? Kto wykonuje zabieg?

Nowotwór prostaty jest drugim, co do częstości, nowotworem występującym u mężczyzn. W Polsce co roku mamy do czynienia z 16 tys. nowych zachorowań. I niestety ryzyko wystąpienia tego typu nowotworu wzrasta z wiekiem.

Mężczyźni już po 45. roku życia znajdują się w grupie ryzyka, jednak szczyt zachorowania na raka prostaty występuje u mężczyzn pomiędzy 60. a 70. rokiem życia. Co gorsze, statystyki z ostatnich lat pokazują, że o około 2,5% rocznie rośnie liczba zachorowań na ten typ nowotworu.

Kwalifikując pacjenta do leczenia bierzemy pod uwagę jego stan ogólny, występowanie chorób towarzyszących, zaawansowanie nowotworu, w tym wystąpienie przerzutów w momencie diagnozy. Wśród dostępnych terapii wyszczególnia się: operację nowotworu stercza zwaną radykalną prostatektomią, radioterapię, chemioterapię czy hormonoterapię.

Metoda chirurgiczna polega na usunięciu gruczołu krokowego, a w razie konieczności również okolicznych węzłów chłonnych. Korzystanie z nowoczesnej, małoinwazyjnej prostatektomii z wykorzystaniem robota da Vinci polega na wprowadzeniu do ciała pacjenta narzędzi chirurgicznych umieszczonych na ramionach robota.

Ramiona sterowane są przez chirurga siedzącego przy specjalnej konsoli wyposażonej w trójwymiarową kamerę wizyjną (oferującą obraz 3D full HF) oraz telemanipulatory, za pomocą których chirurg przekazuje swoje intencje dotyczące danego ruchu do systemu komputerowego, ruchy te są wykonywane z niezwykłą precyzją i doskonalsze, dzięki temu, że robot eliminujące drżenie rąk.

Jakie są zalety prostatektomii metodą robotyczną?

Spójrzmy na kilka obszarów, które dają przewagę robotom chirurgicznym nad tradycyjnymi, otwartymi metodami chirurgicznymi. Po pierwsze, mniejsze nacięcia wykonywane z dużą precyzją, ponieważ urządzenia robotyczne mają dostęp do trudno dostępnych miejsc w ludzkim ciele. Ponadto, obszar urządzenia, który styka się z ciałem, jest znacznie mniejszy niż dłoń chirurga.

Po drugie, mniejsze blizny, wręcz ledwo zauważalne. W zależności od konkretnej procedury, 6-calowe nacięcie wykonane w tradycyjnej operacji może zmniejszyć się do szeregu otworów, które są wystarczająco małe, aby można je było przykryć prostą opaską! Innymi słowy, blizny są na ogół małe i niezauważalne w operacjach robotycznych.

Po trzecie, mninimalizacja bólu i dyskomfortu pacjenta. Operacje robotyczne zdecydowanie zapewniają wyższy poziom komfortu podczas, jak  i po zabiegu. Ból odczuwany przez pacjentów podczas operacji zrobotyzowanej jest nie tylko mniej intensywny, ale także nie trwa tak długo, jak ból odczuwany po bardziej tradycyjnych podejściach. Jest to również spowodowane mniejszymi nacięciami, które są leczone szybko, łatwo i bezboleśnie. Również utrata krwi jest znacznie mniejsza w operacjach wspomaganych robotem.

Po czwarte, robot chirurgiczny zapewnia lepszą wizualizację, umożliwiając chirurgowi lepszy wgląd w pole operacyjne prezentowane na konsoli. Ulepszona wizualizacja zapewnia chirurgom wizualny dostęp do trudno dostępnych miejsc, umożliwiając im podejmowanie lepszych decyzji chirurgicznych.

Po piąte, krótszy czas rekonwalescencji, ponieważ procedury zrobotyzowane są mniej inwazyjne w porównaniu do tradycyjnych operacji. Mniejsze nacięcia są szybko leczone, co zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Małoinwazyjne zabiegi charakteryzują się także krótszym pobytem w szpitalu.

I po szóste, zminimalizowana konieczność podawania środków przeciwbólowych i innych leków, ponieważ ból pooperacyjny jest niewielki po operacjach robotycznych.

Ponadto, oprócz tych zalet nadal badane są liczne potencjalne korzyści z wyboru operacji zrobotyzowanych w stosunku do tradycyjnych metod. Na przykład istnieją mocne powody by sądzić, że operacje zrobotyzowane mogą znacznie zmniejszyć ogólne skutki uboczne, występujące we wszystkich rodzajach operacji.

Jak wygląda diagnostyka raka prostaty?

Zawsze podkreślam, że najważniejsza jest profilaktyka. Regularne, przynajmniej raz w roku, badanie urologiczne, szczególnie u mężczyzn po 45. roku życia, pozwoliłoby w wielu przypadkach na odpowiednio wczesne zdiagnozowanie nowotworu, na szybką reakcję chirurgiczną, a tym samym na szybki powrót do zdrowia.

Badanie kontrolne przebiega dwutorowo. Diagnoza nowotworu gruczołu krokowego może być postawiona na podstawie badań enzymu PSA, który jest swoistym antygenem sterczowym, znajdującym się we krwi.

Drugim elementem diagnostyki, jest badanie per rectum, czyli skontrolowanie wielkości prostaty przez odbytnicę i wykonanie USG przezodbytniczego tzw. TRUS.

Jeśli którekolwiek z tych badań wskazywałoby na możliwość wystąpienia zmian nowotworowych, kolejnymi badaniami powinny być: rezonans magnetyczny prostaty, a następnie biopsja fuzyjna, czyli nałożenie obrazu wcześniej wykonanego rezonansu magnetycznego na obraz ultransonograficzny.

Istnieje jeszcze jedno badanie, tzw. płynna biopsja SelectMDx™, która może rozwiać ewentualne wątpliwości co do zasadności wykonania biopsji prostaty. Jest to badanie genetyczne, nieinwazyjne, zaawansowane technologicznie i wykonywane z próbki moczu. Pozwala na precyzyjne określenie ryzyka obecności agresywnego nowotworu prostaty i, w ślad za tym, konieczną kwalifikację pacjenta do biopsji igłowej prostaty.

Joanna Szyman, Prezes Zarządu Szpitala na Klinach w Krakowie

Co wyróżnia Państwa Szpital na Klinach?

W Szpitalu na Klinach prowadzimy bezpłatne konsultacje online dla mężczyzn, u których istnieje podejrzenie nowotworu prostaty, jak również tych, u których już zdiagnozowano chorobę nowotworową tego gruczołu. Konsultacja urologiczna online to bardzo wygodny dla pacjentów sposób uzyskania profesjonalnych informacji na różnym etapie diagnozy. Z konsultacji mogą skorzystać również osoby, które mają wątpliwości czy postawiona diagnoza jest kompletna.

W celu uzyskania porady prosimy o przesłanie drogą elektroniczną skanów/kopii aktualnych wyników badań takich, jak m.in. poziom stężenia PSA (historyczny i aktualny), wyniki badań histopatologicznych wycinków pobranych podczas biopsji, wyniki rezonansu magnetycznego oraz innych. Wyniki można wysłać, korzystając z formularza, który znajduje się na stronie https://www.szpitalnaklinach.pl/konsultacje-online/.

Na podstawie analizy przesłanych wyników badań, lekarz urolog podczas rozmowy telefonicznej, udziela pacjentowi wstępnej, bezpłatnej porady, w ramach której omawiane są również zalecenia dotyczących dalszej diagnostyki, jak również możliwe sposoby leczenia.

Najważniejsze to jednak, że konsultacji udziela dr Paweł Wisz, doskonale wykształcony lekarz, posiadający unikalne kompetencje w zakresie zabiegów wykonywanych z użyciem robota da Vinci, który pracował w najlepszym ośrodku medycyny robotowej w Europie, jak również jest trenerem chirurgów robotycznych w Orsi Academy.