kontakt@zwrotnikraka.pl

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC

rak drobnokomórkowy płucOkoło jeden na pięć przypadków raka płuc to rak drobnokomórkowy płuc. Jego komórki obserwowane pod mikroskopem mają małe rozmiary i są w znacznym stopniu wypełnione znajdującymi się w nich jądrami komórkowymi. Przyczyną powstawania prawie wszystkich postaci raka drobnokomórkowego płuc jest palenie tytoniu. Do jego rozwoju rzadko dochodzi u kogoś kto nie palił i sam nie był biernym palaczem. Niestety jest to bardzo agresywny typ raka płuc i w większości przypadków w momencie jego wykrycia stwierdza się już istniejące przerzuty do węzłów chłonnych lub innych obszarów ciała. Leczenie raka drobnokomórkowego płuc (DRP) opiera się głównie na stosowaniu skojarzonego leczenia chemioterapią i radioterapią, gdyż ten typ histologiczny raka cechuje się wrażliwością na cytostatyki i promieniowanie jonizujące. Po pierwszym podaniu cytostatyków osiąga się całkowitą lub częściową remisję w 70-90% wszystkich przypadków raka drobnokomórkowego płuc. Niestety, u większości chorych następuje nawrót choroby i zgon w ciągu 2 lat. Mediana czasu przeżycia dla leczonego DRP w stadium ograniczonym (stopnie I-III) wynosi 18 miesięcy, a w stadium rozległym (IV stopień) – 9 miesięcy. Przeżycie 5-letnie w postaci ograniczonej po leczeniu skojarzonym dotyczy 20-25% chorych, natomiast w stadium choroby rozległej zdarza się wyjątkowo rzadko.

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – CHEMIOTERAPIA

Podstawą leczenia raka drobnokomórkowego płuc są: cyklofosfamid, etopozyd, winkrystyna, doksorubicyna, cisplatyna lub ich pochodne. Najczęściej stosuje się następujące schematy chemioterapii:

PE – cisplatyna w dawce 30 mg/m2 p.c. dniach 1.-3. Lub 60 mg/m2 p.c. 1. I 2. i.v. i etopozyd w dawce 120mg/m2 p.c. i.v. w dniach 1.-3. co 21 dni.
CAV – cyklofosfamid w dawce 1000 mg/m2 p.c., doksorubicyna w dawce 45mg/m2 p.c., winkrystyna w dawce 2 mg i.v. w dniu 1. co 21 dni.
CAE – cyklofosfamid w dawce 1000 mg/m2 p.c., doksorubicyna w dawce 45 mg/m2 p.c. w dniu 1., etopozyd w dawce 100 mg/m2 w dniach 1.-3., i.v. co 21.

Leczeniem z wyboru w stadium ograniczonym raka drobnokomórkowego płuc od blisko 15 lat jest schemat PE, gdyż wykazano lepsze wyniki dotyczące odpowiedzi i przeżycia dla schematu z cisplatyną. Lepsza jest też tolerancja tego schematu leczenia.

Chemioterapię pierwszej linii realizuje się przez 4-6 cykli, co 21 dni. Stosowanie większej liczby cykli, większej liczby leków i większych dawek nie zwiększa czasu przeżycia całkowitego. Przypuszcza się, że przyczyną tego zjawiska jest heterogenność komórek nowotworowych, wśród których wskutek mutacji powstają klony oporne na chemioterapię. Stosowanie mniejszych dawek niż standardowe lub podawanie kolejnego cyklu niezgodnie z planem terapii zmniejsza skuteczność leczenia. Nie zaleca się stosowania chemioterapii podtrzymującej u chorych z DRP, u których uzyskano dobrą odpowiedź na leczenie, gdyż próby tego typu nie dają pozytywnych wyników.

Rak drobnokomórkowy płuc w stadium ograniczonym (I-III stopień) w terapii polegającej na skojarzeniu chemioterapii i radioterapii daje lepsze wyniki w leczeniu niż sama chemioterapia. Skojarzona chemioradioterapia nie jest jednak zalecana u osób z dużym guzem, płynem w jamie opłucnej i przerzutami do węzłów nadobojczykowych.

U chorych po 70. roku życia, pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek, upośledzeniem słuchu lub zaburzeniami neurologicznymi można zastąpić cisplatynę karboplatyną, która ma mniejsze działanie neurotoksyczne. Jednoczesna radioterapia i chemioterapia wg schematu PE i profilaktyczne napromienianie mózgowia w ograniczonej postaci raka drobnokomórkowego płuc i w dobrym stanie sprawności są standardem leczenia.

Podstawą leczenia raka drobnkomórkowego płuc w stadium rozległym (IV stopień) jest chemioterapia wg schematów stosowanych w stadium ograniczonym. Rekomenduje się schematy oparte na cisplatynie. W stadium rozległym odpowiedź na chemioterapię uzyskuje się w 50-70% przypadków, a czas wolny od wznowy wynosi średnio 4 miesiące. Nawracający rak drobnokomórkowy płuc i jego progresja pomimo leczenia cechuje się bardzo złym rokowaniem. W postaci ograniczonej wznowa raka występuje u 80% chorych, a w postaci rozległej dotyczy prawie wszystkich. Leczenie chorych z nawrotem raka ma głównie charakter paliatywny i obejmuje chemioterapię drugiego rzutu oraz leczenie poprawiające komfort życia (leczenie wzmacniające, przeciwbólowe, tlenoterapię, paliatywną radioterapię).

Jeżeli wcześniej w leczeniu zastosowano tylko chemioterapię, to w przypadku nawrotu ograniczonego do klatki piersiowej należy zastosować w pierwszej kolejności radioterapię. Chemioterapię drugiej linii należy rozważyć u chorych:

- u których do wznowy doszło najwcześniej po 3 miesiącach od zakończenia leczenia (podać chemię wg poprzedniego schematu) – szansa uzyskania pozytywnej odpowiedzi wynosi 25%.

- w dobrym stanie sprawności, u których wznowa nastąpiła po okresie krótszym niż 3 miesiące od zakończenia poprzedniego leczenia (podać inny schemat wielolekowej chemioterapii lub topotekan w monoterapii) – szansa uzyskania pozytywnej odpowiedzi wynosi 10%.

- u których progresja choroby ograniczyła się tylko do przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN); radioterapię należy zastosować w przypadku braku odpowiedzi na chemioterapię.

Liczba cykli chemioterapii drugiego rzutu zależy od samopoczucia i stanu klinicznego pacjenta.

W ostatnich latach intensywnie badano leki nowej generacji w leczeniu raka drobnokomorkowego płuca: taksany (paklitaksel, docetaksel) i pochodne kampotecyny (irinotekan, topotekan), gemcytabinę i winorelbinę.

Topotekan (inhibitor topoizomerazy) hamuje aktywność topoizomerazy I, co prowadzi do zahamowania replikacji DNA, i na tej bazie działa przeciwnowotworowo. Wskazuje również zdolnośćdo przenikania do ośrodkowego układu nerwowego, co ma duże znaczenie z uwagi na częste występowanie przerzutów do mózgu.

Standardowym schematem podawnia topotekanu jest stosowanie:

dożylne w dobowej dawce 1,5mg/m2 p.c. w dniach 1.-5. w rytmie 21-dniowym; w przypadku pojawienia się toksyczności hematologicznej można zmniejszyć dawkę do 1,25 mg/m2 p.c. bez ryzyka pogorszenia wyników leczenia.
doustne w dobowej dawce 2,3 mg/m2 p.c. w dniach 1.-5. W rytmie 21-dniowym.

Topotekan w monoterapii jest równie skuteczny jak terapia wg schematu PE. U pacjentów niekwalifikujących się do chemioterapii podawanej dożylnie, u których stosowano topotekan doustnie łącznie z leczeniem wspomagającym wykazano znamienne wydłużenie mediany czasu przeżycia i poprawę jakości życia u chorych z nawrotowym DRP.

Prowadzono wiele badań nad stosowaniem taksanów w leczeniu raka drobnokomorkowego płuc. Zachęcające były pierwsze wyniki badań ze stosowaniem paklitakselu w kombinacji z etopozydem i karboplatyną. Uzyskano odpowiedź całkowitą lub częściową u 85% chorych. Wyniki chemioterapii drobnokomórkowego raka płuc DRP nie są generalnie zadowalające. Trwają badania nad stworzeniem nowych strategii leczenia opartych na wynikach badań biologii molekularnej raka. (terapia celowana raka płuc). Być może wskażą one nowe cele terapii: proces angiogenezy, proteazom, Bcl-2 i inne. Trwają tez badania nad inhibitorami metaloproteinaz, talidomidem i szczepionkami.

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC – RADIOTERAPIA

Przed podjęciem decyzji terapeutycznej należy ocenić stopień zaawansowania choroby i wykluczyć obecność przerzutów odległych – czyli ustalić czy mamy do czynienia z formą choroby ograniczonej, czy też rozległą. Zasadniczą formą leczenia pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuc w stadium ograniczonym jest terapia skojarzona – chemioradioterapia, a w stadium rozległym chemioterapia, której może towarzyszyć objawowa radioterapia.

Wyniki wykazują korzyść z zastosowania radioterapii w połączeniu z chemioterapią (zmniejszenie ryzyka zgonu o 14%). Bardzo ważne jest ustalenie optymalnej sekwencji leczenia oraz wysokości dawki całkowitej, a także sposobu frakcjonowania radioterapii. Do leczenia skojarzonego kieruje się chorych w ograniczonej postaci raka płuc, bez przerzutów do węzłów chłonnych nadobojcza, bez płynu w jamie opłucnej i w dobrym stanie ogólnym. Optymalny termin rozpoczęcia radioterapii nie został jednoznacznie określony, choć wiele wskazuje na zasadność leczenia jednoczesnego. Obecnie w leczeniu konwencjonalnym standardowo stosuje się wyższe dawki całkowite 50-60 Gy (2 Gy w ciągu 6 tygodni), oraz w niektórych przypadkach hiperfrakcjonowanie przyspieszone dawką 45 Gy ( 2 x 1,5 Gy w ciągu 3 tygodni). Obszar napromieniania powinien obejmować zmianę pierwotną i zajęte węzły chłonne śródpiersia.

U pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuc często występują przerzuty do centralnego układu nerwowego (OUN). W późniejszym etapie rozwoju choroby zmiany te stwierdza się u ponad 50% pacjentów. Wykazano korzystny wpływ elektywnego naprominiania OUN u chorych, u których uzyskano całkowitą odpowiedź na chemioradioterapię (3 letnia przeżycia wzrosły o 5,4%). Napromieniając elektywnie OUN najczęściej stosuje się dawkę całkowitą 30 Gy w 15 frakcjach lub 25 Gy ww 10 frakcjach, nie prowadzi się natomiast jednocześnie chemioterapii. Korzyść z zastosowania alektywnego napromieniania uzyskuje się również u chorych w stadium rozległym raka płuc. Uzyskuje się zmniejszenie ryzyka przerzutów do mózgu oraz wydłużenie całkowitego przeżycia.

Radioterapia paliatywna w przypadku drobnokomórkowego raka płuc nie różni się zasadniczo od leczenia paliatywnego pozostałych postaci nowotworów płuc. Radioterapię paliatywną stosuje się z reguły w przypadku wystąpienia progresji choroby (duszność, krwioplucie, ból nowotworowy). Stosuje się typowe dla leczenia paliatywnego dawki i sposoby frakcjonowania.

3. LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO PŁUC

Rak drobnokomorkowy płuc stanowi 20-25% wszystkich pierwotnych raków płuca, a jednocześnie mniej niż 5% chorych z tej grupy zostaje poddanych leczeniu chirurgicznemu. Jest to wynikiem jego agresywności, gdyż aż u 80-90% pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i przerzuty odległe, co jednocześnie wyklucza możliwość leczenia chirurgicznego. Może ono być brane pod uwagę tylko dla wyselekcjonowanej grupy chorych. Dla postaci ograniczonej raka drobnokomórkowego płuc, mimo zastosowania chemioterapii lub radioterapii, pierwszą manifestacją nawrotu choroby jest wznowa miejscowa. Ten fakt wskazuje na rolę leczenia miejscowego w terapii skojarzonej. Badania kliniczne dowodzą, że mediana przeżycia dla chorych leczonych z udziałem chirurgii onkologicznej jest znamiennie dłuższa niż dla chorych leczonych tylko chemioterapią lub radioterapią. W związku z tym jeśli rozpoznanie DRP ustalono śródoperacyjnie i istnieje możliwość radykalnego wycięcia zmiany, należy usunąć płat i wykonać radykalną limfadenektomię. Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze uzupełnione chemioterapią, a w przypadku braku przerzutów należy rozważyć radioterapię. We wszystkich przypadkach należy zastosować elektywne napromienianie mózgowia.

Leczenie chirurgiczne można rozważać także u wybranych chorych, u których stwierdza się złożony typ raka drobnokomórkowego płuc (wycięcie zmian przetrwałych po uzyskaniu częściowej odpowiedzi w następstwie chemioterapii).

Rak drobnokomórkowy płuc, bibliografia
J. Kołodziej, M. Marciniak, Rak płuca, Poznań 2010.
M. Krzakowski, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011 r., Tom I, Gdańsk 2011.
J. Meder, Aktualne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii, Warszawa 2011.
D. Gilligan, R. Rintoul, Rak płuc, Warszawa 2010.
J. Jassem, M. Krzakowski, Nowotwory płuca i opłucnej. Praktyczny przewodnik dla lekarzy, Gdańsk 2009.

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC 5.00/5 (100.00%) 2 votes
 

Podobne artykuły