Raka płuca w Polsce rozpoznaje się u 22 000 chorych rocznie. O ile zachorowalność i umieralność z powodu tej choroby zmniejsza się wśród mężczyzn, to w przypadku kobiet trend jest odwrotny – zachorowalność wyraźnie wzrasta. Rak płuca stanowi współcześnie bardzo poważny problem medyczny. Wśród złośliwych nabłonkowych nowotworów płuca według klasyfikacji WHO wyróżni się dwie grupy: drobnokomórkowego raka płuca (DRP) oraz niedrobnokomórkowe raki płuca (NDRP). Podział ten uzasadniają różnice w ich biologii, a w konsekwencji – odmienności w zakresie terapii.
Około jeden na pięć przypadków raka płuca to typ drobnokomórkowy. Jego komórki obserwowane pod mikroskopem mają małe rozmiary i są w znacznym stopniu wypełnione znajdującymi się w nich jądrami komórkowymi. Przyczyną powstawania prawie wszystkich postaci raka drobnokomórkowego jest palenie tytoniu.
Rak drobnokomórkowy płuca bardzo rzadko rozwija się u osób, które nie paliły i nie były biernymi palaczami. Niestety jest to agresywny typ nowotworu złośliwego. W większości przypadków w momencie wykrycia nowotworu stwierdza się współistniejące przerzuty do węzłów chłonnych lub innych obszarów ciała.
– Rokowanie pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca zależy od stopnia zaawansowania choroby. DRP jest bardzo agresywnym nowotworem, często rozpoznawanym w stadium uogólnienia choroby. Pomimo początkowo dużej wrażliwości na chemioterapię i radioterapię nowotwór bardzo często nawraca, dając przerzuty do innych narządów m.in. wątroby i mózgu – tłumaczy lek. med. Ilona Molińska – specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewnętrznych/Oddział Onkologii Klinicznej Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.
Rak drobnokomórkowy płuca
Chorzy na raka drobnokomórkowego płuca w stopniach zaawansowania I-III stanowią około 20% ogólnej liczby. U części pacjentów leczenie ma założenie radykalne.
Leczenie drobnokomórkowego raka płuca
Postępowanie u chorych w stopniu IV (postać rozległa) ma charakter wyłącznie paliatywny i obejmuje chemioterapię, elektywne napromienianie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) oraz radioterapię zmian przerzutowych. Terapia nawrotów raka drobnokomórkowego płuca polega na stosowaniu chemioterapii i – w niektórych przypadkach – radioterapii.
Chociaż ten typ nowotworu cechuje się dużą wrażliwością na cytostatyki (tzw. chemiowrażliwością) oraz wrażliwością na napromienianie, to rokowania nie są zadowalające. Po pierwszym podaniu cytostatyków osiąga się całkowitą lub częściową remisję w 70-90% wszystkich przypadków. Niestety, u większości chorych następuje nawrót choroby.
– Rak drobnokomórkowy płuca wyjątkowo rzadko stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego. Ze względu na radio- i chemio wrażliwość podstawowymi metodami leczenia są właśnie radioterapia i chemioterapia. Choroba jest jednak często rozpoznawana w postaci zaawansowanej. Leczenie ma wówczas charakter paliatywny – objaśnia lek. med. Ilona Molińska.
Współczesna onkologia nie dysponuje aktualnie żadnym preparatem z grupy leków ukierunkowanych molekularnie (celowanych) w leczeniu raka drobnokomórkowego płuca.
Leczenie chirurgiczne raka drobnokomórkowego płuca
Chociaż rak drobnokomórkowy płuca stanowi 20-25% wszystkich pierwotnych raków płuca, to zaledwie mniej niż 5% chorych z tej grupy zostaje poddanych leczeniu chirurgicznemu. Jest to wynikiem jego agresywności – aż u 80-90% pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych oraz przerzuty odległe, co wyklucza możliwość leczenia chirurgicznego.
Zabieg chirurgiczny może być brany pod uwagę tylko u wyselekcjonowanej grupy chorych z niskim stopniem zaawansowania choroby, gdy guz jest resekcyjny i w badaniach dodatkowych (PET-CT i/lub EBUS) wykluczono przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia.
W sytuacji kiedy rozpoznanie DRP ustalono śródoperacyjnie i istnieje możliwość radykalnego wycięcia zmiany nowotworowej, to należy usunąć płat płuca i wykonać radykalną limfadenektomię. Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze uzupełnione chemioterapią, a w przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia należy dodatkowo zastosować radioterapię. We wszystkich przypadkach należy rozważyć zastosowanie elektywne napromienianie mózgowia.
Chemioterapia drobnokomórkowego raka płuca
Wyniki badań wskazują, że najbardziej wartościowym schematem chemioterapii stosowanym w leczeniu raka drobnokomórkowego płuca jest połączenie cisplatyny i etopozydu (schemat PE) w kilku modyfikacjach.
W standardowym postępowaniu stosuje się 4-6 cykli chemioterapii, a wybór konkretnego schematu powinien być uzależniony od indywidualnej charakterystyki chorego i obecności swoistych przeciwwskazań (np. niewydolność nerek).
Wyniki kilku badań fazy III wskazują, że w stadium ograniczonej choroby zastosowanie jednoczesnej, naprzemiennej lub sekwencyjnej chemioradioterapii prowadzi do poprawy wskaźników przeżycia w porównaniu z wyłączną chemioterapią.
– Niestety pomimo początkowo dużej wrażliwości na leczenie, choroba ze względu na swój agresywny charakter bardzo często nawraca dając przerzuty do wielu narządów, m.in. wątroby czy mózgu. W celu zapobiegania rozsiewowi choroby do OUN stosuje się profilaktyczne napromienianie mózgu, które poprawia rokowanie pacjentów z DRP. Udowodniono także, że zaprzestanie palenia papierosów w trakcie leczenia również wpływa korzystnie na rokowanie tej grupy chorych – tłumaczy lek. med. Ilona Molińska – specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewnętrznych/Oddział Onkologii Klinicznej Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.
W przypadku pacjentów z nawrotem choroby po okresie dłuższym niż 3 miesiące uzasadnione jest ponowne leczenie z wykorzystaniem pierwotnie stosowanego schematu chemioterapii, choć wskaźnik odpowiedzi jest zwykle gorszy. W przypadku krótszego okresu remisji choroby rekomenduje się zastosowanie innego schematu wielolekowej chemioterapii (cyklofosfamid i doksorubicyna z winkrystyną lub etopozydem).
Radioterapia w leczeniu drobnokomórkowego raka płuca
U pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuca często występują przerzuty do centralnego układu nerwowego (OUN). Zarówno w grupie chorych leczonych radykalnie, jak również paliatywnie rekomenduje się przeprowadzenie profilaktycznego (elektywnego) napromieniania ośrodkowego układu nerwowego. Postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia przerzutów do mózgu i zwiększa całkowity czas przeżycia. Napromieniając elektywnie OUN najczęściej stosuje się najczęściej dawkę całkowitą 30 Gy w 15 frakcjach lub 25 Gy w 10 frakcjach,.
Radioterapia paliatywna w przypadku drobnokomórkowego raka płuca nie różni się zasadniczo od leczenia paliatywnego pozostałych postaci nowotworów płuc. Radioterapię paliatywną stosuje się z reguły w przypadku wystąpienia progresji choroby (duszność, krwioplucie, ból nowotworowy). Stosuje się typowe dla leczenia paliatywnego dawki i sposoby frakcjonowania, co pozwala istotnie podnieść komfort życia pacjenta.
Terapie celowane DRP
Badania genomu komórek raka płuca pozwoliły na oznaczenie celów terapii ukierunkowanych molekularnie w niedrobnokomórkowym raku płuca, natomiast w przypadku raka drobnokomórkowego okazały się nieskuteczne.
Zaburzenia genetyczne w DRP dotyczą głównie genów supresurowych. Te nieprawidłowości polegające na utracie funkcji niektórych genów nie stanowią celu terapeutycznego dla leków ukierunkowanych molekularnie, dlatego leki celowane nie znajdują zastosowania w tej jednostce chorobowej. Z drugiej strony, immunoterapia wydaje się być obiecującą opcją terapeutyczną zarówno dla raka niedrobnokomórkowego, jak i drobnokomórkowego płuca.
Immunoterapia w drobnokomórkowym raku płuca
– Immunoterapia w drobnokomórkowym raku płuca to: interferon, szczepionki, przeciwciała sprzężone z lekami oraz inhibitory punktów kontrolnych (ang. Check point inhibitors). Interferon i szczepionki były oceniane w badaniach klinicznych II i III fazy, jednak na podstawie ich negatywnych wyników nie znalazły zastosowania w praktyce klinicznej. Przeciwciało sprzężone z lekiem to przeciwciało skierowane przeciwko określonemu antygenowi komórki nowotworowej sprzężone z lekiem cytotoksycznym. Takie połączenie daje korzystny efekt terapeutyczny, przy niewielkiej toksyczności. Przykładami takich leków są: Rovalpituzumab teserine – lek działający na ścieżkę the Notch przez ligand delta like protein 3 (DLL3) oraz sacituzumab govitecan (inhibitor topoizomerazy I sprzężony z przeciwciałem anty-Trop-2) – objaśnia lek. med. Ilona Molińska – specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewnętrznych/Oddział Onkologii Klinicznej Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.
– Rak drobnokomórkowy płuca jest związany z kancerogenezą wywołaną paleniem tytoniu i charakteryzuje się bardzo dużą liczbą mutacji somatycznych. Z tego powodu jest dobrym kandydatem do zastosowania leków działających na punkty kontrolne (immune check points). Leki takie jak: ipilimumab (anty CTLA-4) oraz niwolumab (anty PD-L1) są już zalecane przez NCCN, na podstawie badań klinicznych II fazy. Pembrolizumab (anty-PD-L1) jest w trakcie badań klinicznych III fazy w nawrocie drobnokomórmowego raka płuca – dodaje ekspertka.
Obecnie trwają badania wielu innych leków immunologicznych w tym wskazaniu. Badacze mają nadzieję, że szansą powodzenia mogą zakończyć się także próby łączenia leków immunologicznych o różnych mechanizmach działania.
