Jak leczyć raka pęcherza moczowego? Rak pęcherza moczowego to drugi pod względem częstości nowotwór wywodzący się z układu moczowo-płciowego. W Polsce notuje się rocznie około 7000 zachorowań, z czego zdecydowana większość przypadków choroby dotyczy mężczyzn. Blisko 75% nowo wykrytych zachorowań stanowią guzy nienaciekające ścianę pęcherza. Wśród czynników wpływających na rozwój nowotworów pęcherza moczowego wymienia się: palenie tytoniu, alkoholizm, kamicę nerkową, przewlekłe stany zapalne oraz ekspozycję zawodową m.in. na aminy aromatyczne i pestycydy.

Postępowanie lecznicze w raku pęcherza moczowego zależy w ogromnej mierze od właściwej, precyzyjnej i możliwie szybkiej diagnozy. Najczęstszym, pierwszym objawem guza pęcherza moczowego jest krwiomocz. Tego symptomu nie wolno lekceważyć – ostrzega dr n. med. Łukasz Nyk (FEBU) z Kliniki Urologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.

W przypadku guza szerzącego się śródnabłonkowo występują również częstomocz, parcia naglące i inne dyzuryczne objawy raka pęcherza moczowego. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej pęcherza pojawiają się silne bóle podbrzusza, bolesne parcie i ból w okolicy lędźwiowej związany z szerzeniem się guza na ujścia moczowodów.

jak leczyć raka pęcherza moczowego

Jak wygląda diagnostyka raka pęcherza moczowego?

Kluczową rolę w zaplanowaniu optymalnego leczenia raka gruczołu krokowego odgrywa specjalistyczna diagnostyka. Zastosowanie znajdują takie techniki jak:

  • Ultrasonografia przezpowłokowa – pozwala na wstępne rozpoznanie krwiomoczu, stanowi często metodę rozpoznania bezobjawowych guzów pęcherza moczowego.
  • Tomografia komputerowa (trójfazowa) – badanie dokładniejsze od USG w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania i obecności zmian przerzutowych. Badanie KT nie pozwala na dokładną ocenę głębokości naciekania poszczególnych warstw pęcherza moczowego, ale umożliwia rozpoznanie przejścia nacieku nowotworowego poza ścianę pęcherza i zajęcia sąsiadujących narządów.
  • Cystoskopia – stanowi podstawową metodą diagnostyki nowotworów pęcherza moczowego. W czasie badania ocenia się wygląd śluzówki pęcherza i cewki moczowej, obecność zmian egzofitycznych, wygląd i położenie ujść moczowodowych. Cystoskopia ma dużą czułość i swoistość w rozpoznawaniu guzów brodawczakowa tych i litych.

Pierwszym etapem w postępowaniu diagnostycznym jest badanie obrazowe w postaci USG i/lub tomografii komputerowej. Badaniem bardzo przydatnym w diagnostyce raka pęcherza moczowego jest cytologia osadu moczu. Jeżeli na ich podstawie zachodzi podejrzenie zmiany nowotworowej w pęcherzu moczowym to należy wykonać operację przezcewkowej resekcji guza (TURBT). Jest to operacja kluczowa w diagnostyce i leczeniu. Od wyniku badania histopatologicznego pobranego materiału oraz od wyżej wymienionych badań zależy dalsze postępowanie. Mogą to być okresowe kontrolne cystoskopie i/lub ewentualne kolejne resekcje w przypadku guza nienaciekającego ścianę pęcherza lub radykalne usunięcie pęcherza moczowego z limfadenektomią i nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu w przypadku raka naciekającego lub wieloogniskowego nienaciekającego, ale wysoce złośliwego – wyjaśnia dr n. med. Łukasz Nyk (FEBU) z Kliniki Urologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.

 

Jak leczyć raka pęcherza moczowego?

Standardem w leczeniu guzów nienaciekających mięśniówki pęcherza moczowego jest elektroresekcja przezcewkowa (TURBT), której cel stanowi ustalenie właściwego rozpoznania oraz usunięcie wszystkich widocznych zmian. Ocena histologiczna połączona z informacjami uzyskiwanymi z cystoskopii pozwala na zakwalifikowanie nienaciekającego raka pęcherza moczowego do jednej z grup ryzyka nawrotu i progresji nowotworowej.

W rakach pęcherza moczowego wyróżnia się cztery grupy ryzyka – niskie, pośrednie, wysokie oraz najwyższe – uwzględniające takie parametry, jak podtyp histologiczny, stopień złośliwości, zaawansowania, liczbę ognisk oraz wrażliwość na leczenie wlewkami dopęcherzowymi szczepionki BCC.

  • Grupa niskiego ryzyka – leczenie raka pęcherza moczowego niskiego ryzyka polega na wykonaniu elektroresekcji przezcewkowej TURBT i pojedynczej wlewki dopęcherzowej. Żadne dodatkowe leczenie nie jest najczęściej konieczne, ale chory powinien być poddany wieloletniej obserwacji, podczas której wykonuje się regularne badanie cytologiczne moczu, kontrolne USG i cystoskopie.
  • Grupa pośredniego ryzyka – ze względu na ryzyko nawrotu i progresji raka do naciekającego po doszczętnej resekcji prowadzi się leczenie uzupełniające w postaci immunoterapii (BCG) lub chemioterapii dopęcherzowej.
  • Grupa wysokiego ryzyka – jeżeli zmiany są mnogie i rozległe, obejmują cewkę sterczową, a w błonie śluzowej poza guzem współistnieją zmiany dysplastyczne lub CIS, to najwłaściwszym postępowaniem jest wycięcie pęcherza. W przypadki zmian mniej nasilonych stosuje się dopęcherzowe wlewki z BCG.

Nowotwór naciekający pęcherza moczowego

W przypadku raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową stosuje się cystektomię – samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią – albo metody pozwalające na zachowanie pęcherza (bladder sparing, bladder preservation).

  • Cystektomia radykalna – polega na usunięciu pęcherza, prostaty, pęcherzyków nasiennych oraz regionalnych węzłów chłonnych u mężczyzn lub pęcherza, macicy przydatkami, przedniej ściany pochwy oraz regionalnych węzłów chłonnych u kobiet. Operacja powinna być wykonany nie później niż 3 miesiące od rozpoznania, w przeciwnym razie znacząco rośnie odsetek pacjentów z naciekiem poza pęcherzowym. Zasadniczo cystektomię wykonuje się na drodze zabiegu otwartego, ale coraz więcej ośrodków wykonuje zabieg na drodze laparoskopowej lub wspomaganej robotem.
  • Leczenie skojarzone z zamiarem zachowania pęcherza – u niektórych chorych z rakiem pęcherza moczowego o zaawansowaniu T2 i T3a, u których nie występuje wodonercze, można rozważać zastosowanie skojarzonego leczenia wielodyscyplinarnego z intencją zachowania narządu. Podstawą takiej terapii jest zastosowanie maksymalnie radykalnej przezcewkowej resekcji guza. Następnie pacjenta poddaje się radioterapii skojarzonej z chemioterapią opartą na cisplatynie. Po 4 tygodniach radiochemioterapii wykonywana jest cystoskopia celem oceny remisji choroby.
  • Samodzielna radioterapia raka pęcherza moczowego – zdecydowanie mniej skuteczna niż leczenie chirurgiczne i może być stosowana jedynie w przypadku przeciwwskazań lub braku akceptacji rzez chorego radykalnej cystectomii.

Systemowe leczenie raka pęcherza moczowego

Wyniki badań klinicznych z randomizacją wykazały poprawę rokowania chorych na raka pęcherza moczowego poddanych przed zabiegiem cystektomii przedoperacyjnej chemioterapii opartej na cisplatynie. Rola chemioterapii uzupełniającej po radykalnej cystektomii jest cały czas dyskutowana, choć istnieją przesłanki, że zmniejsza ona zarówno ryzyko zgonu, jak i nawrotu choroby w stosunku do wyłącznej obserwacji.

Aktualnie trwają badania nad chemioterapią neoadjuwantową czyli poprzedzającą operację radykalnego wycięcia pęcherza moczowego. Postępowanie takie cieszy się coraz większym uznaniem i jest coraz częściej wykorzystywane. Duże nadzieje pokłada się w profilowaniu genetycznym guzów. W 2014 roku zidentyfikowano kilka nowych mutacji genów charakterystycznych dla raka pęcherza, które w przyszłości mogą posłużyć do ustalenia właściwego toru postępowania. Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Urologicznego nie zalecają jednak diagnostyki molekularnej lub oceny biomarkerów w podejmowaniu odpowiednich decyzji lub w celach prognostycznych. Jeszcze zbyt mało wiemy w tym zakresie – objaśnia dr n. med. Łukasz Nyk (FEBU) z Kliniki Urologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.

Niestety, u około połowy pacjentów z rakiem pęcherza moczowego poddanych cystektomii dochodzi do wznowy choroby i nowotwór powraca. W zdecydowanej większości przypadków nawrót występuje pod postacią przerzutów odległych. W takim przypadku rozważa się zastosowanie chemioterapii systemowej. Dobór schematu leczenia zależy od wielu czynników, między innymi obecności schorzeń towarzyszących oraz stanu sprawności pacjenta.

– Szanse na poprawę wyników leczenia pacjentów z rakiem pęcherza moczowego wiąże się z wykorzystaniem nowoczesnej immunoterapii. Immunoterapia w raku pęcherza moczowego nienaciekającym błony mięśniowej jest stosowana z powodzeniem już od lat. Polega ona na podawaniu dopęcherzowym szczepionki w postaci atenuowanych prątków gruźlicy (BCG). Mechanizm działania obejmuje lokalną odpowiedź immunologiczną, która zmniejsza ryzyko nawrotu i progresji guza. Dodatkowo, rola immunoterapii w bliskiej przyszłości może zostać rozszerzona o leczenie raka pęcherza w stadium przerzutowym. W 2016 roku Amerykańska Agencja Żywności i Leków dopuściła do obrotu atezolizumab – przeciwciało przeciwko proteinie PD-L1. Lek ten ma być stosowany jako terapia drugiej linii. Oczekujemy na rezultaty badań trzeciej fazy porównującej skuteczność atezolizumabu z chemioterapią – dodaje dr n. med. Łukasz Nyk (FEBU) z Kliniki Urologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.

(zobacz więcej na www.immuno-onkologia.pl)

Jak leczyć raka pęcherza moczowego? Aktualne wytyczne, opracował red. Jarosław Gośliński zwrotnikraka.pl, foto: flickr.com – leicencja CC.

Dodatkowe źródła: J.Jassem, M.Krzakowski, E.Senkus-Konefka, R.Zdrojowy, Nowotwory układu moczowo-płciowego, praktyczny przewodnik dla lekarzy, Gdańsk 2013, M.Krzakowski, P.Potemski, K.Warzocha, P.Wysocki, Onkologia kliniczna, TOM II Gdańsk 2015.