Rak pęcherza moczowego dotyka codzienności, intymności i poczucia bezpieczeństwa. Obok lęku o życie pojawiają się pytania o samodzielność, bliskość i powrót do zwykłych zajęć. O tej chorobie wciąż mówi się zbyt mało, choć jej leczenie wyraźnie się zmienia. Co ten postęp oznacza dla pacjentów i dlaczego tak wiele zależy od wczesnej diagnozy?
Perspektywa usunięcia pęcherza budzi obawy, o których nie zawsze łatwo rozmawiać. Jak będę oddawać mocz? Czy poradzę sobie na co dzień? Jak choroba wpłynie na moje życie intymne? Do lęku przed leczeniem dochodzi niepewność, czy nowotwór nie wróci. Dlatego pacjent potrzebuje także spokojnej rozmowy, zrozumiałych informacji i wsparcia bliskich.
W leczeniu raka pęcherza zachodzą jednak ważne zmiany. Jednym z głównych kierunków jest leczenie okołooperacyjne, które łączy terapię przed zabiegiem, operację i leczenie pooperacyjne w jeden plan. Coraz większą rolę odgrywa w nim immunoterapia. U odpowiednio zakwalifikowanych chorych takie leczenie może zmniejszać ryzyko nawrotu lub postępu choroby oraz wydłużać życie. Jego celem jest jak najlepsze wykorzystanie szansy na trwałe wyleczenie. Dla pacjenta oznacza to nadzieję na przyszłość, w której znów będzie miejsce na plany, relacje i codzienne przyjemności.
Znaczenie leczenia okołooperacyjnego podkreślają także zalecenia dotyczące raka pęcherza, przedstawione podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w 2026 roku. Dla pacjentów najważniejsze pozostają konkretne pytania: jakie leczenie będzie dla mnie odpowiednie, gdzie mogę je otrzymać i jak wpłynie ono na moje życie?
Dane dotyczące przeżyć wskazują, że Polska ma jeszcze do nadrobienia dystans do średniej europejskiej. To dodatkowy powód, by lepiej wykorzystywać możliwości leczenia na etapie, gdy choroba jest potencjalnie wyleczalna. Potrzebne są zarówno dostęp do skutecznych terapii, jak i szybka diagnostyka oraz sprawne przeprowadzenie pacjenta przez kolejne etapy opieki.
Równie ważne pozostaje wczesne rozpoznanie choroby. Krew w moczu – także wtedy, gdy nic nie boli – powinna skłonić do wizyty u lekarza. Wstyd czy przekonanie, że to „tylko infekcja”, mogą opóźnić szukanie pomocy. Im wcześniej uda się rozpoznać chorobę, tym większa szansa, że leczenie rozpocznie się, zanim nowotwór stanie się bardziej zaawansowany.
O objawach, których nie wolno przeoczyć, potrzebach pacjentów i zmianach w leczeniu mówi prof. Piotr J. Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Rozmawia: Jarosław Gośliński, zwrotnikraka.pl
Prof. dr hab. n. med. Piotr J. Wysocki – Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Prezes ustępujący Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Laureat Nagrody Prezesa Rady Ministrów, Nagrody Ministra Zdrowia, Nagrody IDEA Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO).
Rak pęcherza: wcześniejsza diagnoza, nowe możliwości leczenia. Rozmowa z prof. Piotrem Wysockim
Jarosław Gośliński, zwrotnikraka.pl: Rak pęcherza moczowego rzadko trafia na pierwsze strony gazet, choć co roku odbiera życie tysiącom osób w Polsce. Czy większa świadomość społeczna mogłaby zmienić tę sytuację? Co powinniśmy wiedzieć, żeby nie przegapić szansy na skuteczne leczenie?
Prof. dr hab. n. med. Piotr J. Wysocki: Zdecydowanie tak. Większa świadomość społeczna może mieć bardzo istotny wpływ na rokowanie chorych z rakiem pęcherza moczowego, ponieważ jest to jeden z tych nowotworów, które mogą stosunkowo wcześnie wysłać wyraźny sygnał ostrzegawczy. Tym sygnałem jest przede wszystkim krwiomocz.
Jeżeli ktoś nagle zauważa krew w moczu, szczególnie bez bólu, pieczenia czy innych objawów infekcji dróg moczowych, nie powinien tego bagatelizować. Taka sytuacja wymaga diagnostyki urologicznej, najczęściej z wykonaniem cystoskopii. Jeżeli krwiomocz występuje razem z objawami zakażenia, infekcję oczywiście należy leczyć, ale trzeba również sprawdzić, czy po leczeniu krwiomocz całkowicie ustąpił. Nie można automatycznie przypisywać obecności krwi w moczu wyłącznie infekcji.
Drugim niezwykle istotnym elementem jest świadomość czynników ryzyka. Najważniejszym z nich pozostaje palenie tytoniu. Palacze kojarzą papierosy przede wszystkim z rakiem płuca, tymczasem palenie jest także najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka raka pęcherza moczowego.
Skala problemu nie jest mała. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2023 roku w Polsce rozpoznano ponad 7 tysięcy nowych przypadków raka pęcherza moczowego, a blisko 4 tysiące osób zmarło z jego powodu. Dlatego podstawowy komunikat powinien być bardzo prosty: krew w moczu wymaga wyjaśnienia.
Czym charakteryzuje się ten nowotwór i jakie objawy, poza krwiomoczem, powinny zwrócić uwagę?
Najczęściej jest to rak rozwijający się z nabłonka urotelialnego, czyli warstwy komórek wyściełających pęcherz od środka. To ma znaczenie, ponieważ nabłonek ten przez wiele lat ma kontakt z moczem, w którym mogą być wydalane substancje o działaniu rakotwórczym.
Dotyczy to zarówno substancji pochodzących z dymu tytoniowego, jak i określonych ekspozycji zawodowych – między innymi na aminy aromatyczne czy wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, historycznie związane m.in. z przemysłem gumowym, chemicznym, farbiarskim, lakierniczym czy przetwórstwem produktów ropopochodnych.
Nowotwór początkowo rozwija się w powierzchownych warstwach ściany pęcherza. Może rosnąć do jego światła i krwawić – dlatego właśnie krwiomocz jest najważniejszym objawem alarmowym. Mogą pojawiać się również częstomocz, naglące parcie na mocz, pieczenie czy inne zaburzenia oddawania moczu.
W miarę postępu choroby guz może naciekać coraz głębsze warstwy ściany pęcherza, w tym mięśniówkę, a później tkanki otaczające pęcherz i sąsiednie narządy. Wtedy rośnie również ryzyko zajęcia węzłów chłonnych i powstania przerzutów odległych. To właśnie głębokość naciekania jest jednym z kluczowych elementów decydujących o dalszym leczeniu.
Jak powinna wyglądać diagnostyka, by rozpoznać raka pęcherza na czas i prawidłowo ocenić jego zaawansowanie?
Pierwszym elementem jest ponownie świadomość objawów. Bezbolesny krwiomocz powinien prowadzić do szybkiej diagnostyki urologicznej. Bardzo ważna jest więc dostępność do urologa i do cystoskopii.
Dużym postępem jest możliwość wykonywania cystoskopii giętkim cystoskopem. Jest to badanie ambulatoryjne, znacznie mniej uciążliwe niż klasyczna cystoskopia sztywna, a pozwala bezpośrednio obejrzeć wnętrze pęcherza. Cystoskopii nie można zastąpić wyłącznie cytologią moczu. Cytologia jest badaniem uzupełniającym, szczególnie przydatnym w wykrywaniu raka wysokiego stopnia oraz raka in situ. Jej ujemny wynik nie wyklucza jednak obecności nowotworu.
Jeżeli w cystoskopii widzimy zmianę podejrzaną o nowotwór, kolejnym etapem jest TURBT, czyli przezcewkowa resekcja guza pęcherza. Jest to zabieg endoskopowy wykonywany w znieczuleniu. Jego jakość ma ogromne znaczenie. Chodzi nie tylko o usunięcie widocznej zmiany, ale także o pobranie materiału na odpowiednią głębokość, aby patolog mógł ocenić, czy nowotwór nacieka mięśniówkę.
Brak mięśniówki pęcherza w materiale może prowadzić do niedoszacowania stopnia zaawansowania. Dlatego w przypadku niepełnej resekcji, braku mięśniówki w materiale w odpowiednich sytuacjach oraz przy guzach T1 zalecana jest ponowna resekcja.
Jeżeli potwierdzimy raka naciekającego mięśniówkę, konieczne jest już pełne określenie zaawansowania choroby. Standardem jest tomografia klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, obejmująca również ocenę dróg moczowych.
Co oznacza rozpoznanie raka pęcherza naciekającego mięśniówkę, czyli MIBC? Czy na tym etapie szansa na całkowite wyleczenie jest już utracona?
Absolutnie nie. I to jest bardzo ważny przekaz dla pacjentów: rak pęcherza naciekający mięśniówkę nadal jest chorobą potencjalnie wyleczalną.
Naciekanie mięśniówki jest jednak pewnym punktem granicznym, ponieważ oznacza znacznie głębszą inwazję nowotworu i istotnie większe ryzyko zajęcia węzłów chłonnych oraz wystąpienia przerzutów. Samo powierzchowne usuwanie zmiany przezcewkowo przestaje być wystarczającym leczeniem radykalnym.
W większości przypadków podstawą radykalnego leczenia jest leczenie systemowe w okresie okołooperacyjnym oraz radykalna cystektomia, czyli usunięcie pęcherza wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Następnie konieczne jest odpowiednie odprowadzenie moczu, na przykład poprzez urostomię albo, u części chorych, wytworzenie zastępczego pęcherza z fragmentu jelita.
Czy leczenie radykalne zawsze wymaga usunięcia pęcherza? I co rzeczywiście wyznacza granicę między chorobą potencjalnie wyleczalną a chorobą rozsianą?
Trzeba podkreślić, że cystektomia nie jest jedyną możliwą formą leczenia radykalnego. U odpowiednio wyselekcjonowanych pacjentów alternatywą jest leczenie trimodalne – maksymalna TURBT, radioterapia i jednoczasowa chemioterapia radiosensytyzująca. Jest to uznana, potencjalnie radykalna strategia oszczędzająca pęcherz, niestety o bardzo ograniczonej dostępności w wielu krajach w tym w Polsce.
Natomiast rezygnacja z leczenia miejscowego wyłącznie dlatego, że po nowoczesnym leczeniu systemowym uzyskaliśmy kliniczną całkowitą odpowiedź, pozostaje obecnie przedmiotem badań klinicznych. Takie badania są również prowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.
Granica pomiędzy chorobą potencjalnie wyleczalną a chorobą, którą najczęściej traktujemy jako przewlekłą, przebiega więc nie na poziomie naciekania mięśniówki, ale przede wszystkim wraz z pojawieniem się nieoperacyjnego rozsiewu odległego.
Gdzie możemy szukać możliwości poprawy wyników leczenia raka pęcherza moczowego w Polsce?
Powiedziałbym, że rezerwy mamy właściwie na każdym etapie ścieżki pacjenta.
Zaczynamy od świadomości społecznej i szybkiej reakcji na krwiomocz. Następnie potrzebujemy większej świadomości lekarzy pierwszego kontaktu, szybkiego dostępu do urologa i cystoskopii, dobrej jakości TURBT oraz sprawnego przekazywania pacjenta pomiędzy urologiem, onkologiem klinicznym i radioterapeutą.
Kolejnym obszarem jest leczenie okołooperacyjne. W ostatnich latach pojawiły się strategie, które do klasycznej chemioterapii dołączają immunoterapię, a u części chorych wykorzystują również koniugaty lek–przeciwciało. To oznacza realną możliwość dalszego zwiększania odsetka całkowitych wyleczeń.
Nadal mamy również problem z dostępnością leczenia trimodalnego. Ono wymaga ścisłej współpracy doświadczonego urologa, radioterapeuty i onkologa klinicznego. W Polsce takich rzeczywiście sprawnie funkcjonujących zespołów jest wciąż za mało.
A jak zmieniły się możliwości leczenia pacjentów, u których doszło już do rozsiewu choroby?
W chorobie uogólnionej dokonała się ogromna zmiana. Najbardziej aktywnym standardem pierwszej linii stało się połączenie enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem. W badaniu EV-302 uzyskano medianę przeżycia całkowitego 31,5 miesiąca wobec 16,1 miesiąca przy klasycznej chemioterapii oraz obiektywne odpowiedzi u około 68% chorych.
Jest to szczególnie ważne u chorych z dużą masą nowotworu, nasilonymi objawami czy zagrożeniem niewydolnością narządową, kiedy potrzebujemy szybkiej i głębokiej odpowiedzi.
Do tego dochodzi coraz większa personalizacja dalszych linii leczenia, między innymi terapia ukierunkowana na FGFR oraz trastuzumab derukstekan w nowotworach z nadekspresją HER2.
Dlatego poprawa wyników w Polsce nie będzie efektem jednego nowego leku. Musimy poprawić cały ciąg opieki – od pierwszego epizodu krwiomoczu aż po dostęp do najnowocześniejszego leczenia choroby zaawansowanej.
Pan Profesor współtworzy zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dotyczące raka pęcherza moczowego. Jaką rolę odgrywają one w praktyce lekarza i jakie znaczenie mają dla pacjenta?
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego są aktualizowane wraz z postępem zarówno leczenia miejscowego, jak i systemowego.
Problem polega na tym, że w raku pęcherza zmiany zachodzą obecnie niezwykle szybko. Z tego powodu PTOK przygotowuje również stanowiska ekspertów poświęcone szczególnie dynamicznie zmieniającemu się leczeniu systemowemu. Kolejna taka aktualizacja dotycząca raka urotelialnego jest właśnie przygotowywana.
Dla lekarza zalecenia powinny być przede wszystkim praktycznym narzędziem. Mamy coraz więcej możliwości terapeutycznych, ale nie oznacza to, że każdy chory powinien otrzymać najbardziej intensywne leczenie. Trzeba uwzględniać zaawansowanie choroby, jej dynamikę, choroby współistniejące, stan sprawności, funkcję nerek, oczekiwaną toksyczność oraz cele leczenia.
U pacjenta bezobjawowego, z niewielką masą choroby, możemy podejmować inne decyzje niż u chorego, u którego nowotwór w krótkim czasie może doprowadzić do niewydolności narządu.
Z punktu widzenia pacjenta wytyczne mają jeszcze jedną wartość: pokazują, jakie możliwości leczenia powinny zostać rozważone w danej sytuacji klinicznej, niezależnie od tego, do którego ośrodka trafił. W tym sensie pomagają również ograniczać nieuzasadnione różnice w sposobie leczenia.
Jakie zmiany najbardziej wpłynęły na leczenie raka pęcherza w ostatnich latach? Na co zwracają dziś uwagę aktualizowane zalecenia?
Największa zmiana ostatniej dekady to niewątpliwie immunoterapia, która właściwie przebudowała sposób leczenia raka urotelialnego.
Najpierw pojawiła się w chorobie zaawansowanej – po chemioterapii, następnie jako leczenie podtrzymujące po chemioterapii platynowej, później w skojarzeniu z chemioterapią, a obecnie również w połączeniu z koniugatem lek–przeciwciało, czyli enfortumabem wedotyny.
Ale dla mnie jeszcze ciekawsza zmiana polega na tym, że najskuteczniejsze metody zaczynamy przesuwać coraz wcześniej w przebiegu choroby.
W raku naciekającym mięsniówkę mamy już nie tylko klasyczną neoadjuwantową chemioterapię cisplatynową. Mamy uzupełniającą immunoterapię niwolumabem. Pojawiła się okołooperacyjna chemoimmunoterapia – cisplatyna z gemcytabiną i durwalumabem – która w badaniu NIAGARA zwiększała szansę całkowitego wyleczenia w porównaniu do samej chemioterapii. U odpowiednich chorych na raka naciekającego mięsniówkę jest to obecnie jedna z kluczowych nowych strategii okołooperacyjnych.
U chorych niekwalifikujących się do cisplatyny pojawiły się z kolei bardzo mocne dane dla okołooperacyjnego enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem. To kolejny przykład przesuwania najbardziej aktywnych terapii do wcześniejszych etapów choroby.
To jest zasadnicza zmiana filozofii leczenia. Nie chodzi już tylko o wydłużanie życia pacjentów z chorobą przerzutową. Coraz silniejsze terapie wykorzystujemy również wtedy, gdy celem jest zwiększenie prawdopodobieństwa całkowitego wyleczenia.
Czy leczenie okołooperacyjne stało się już elementem standardu postępowania? Którzy pacjenci mogą z niego skorzystać i czy potrafimy wskazać grupę odnoszącą największą korzyść?
Zdecydowanie tak. Leczenie okołooperacyjne stało się jednym z kluczowych elementów postępowania w raku pęcherza naciekającym mięśniówkę.
Podstawowym warunkiem jest odpowiednia kwalifikacja chorego. Musimy ocenić jego stan sprawności, wydolność nerek, choroby współistniejące oraz możliwość przeprowadzenia zaplanowanej terapii z odpowiednią intensywnością.
Mówimy przede wszystkim o chorych z rakiem pęcherza naciekającym mięsniówkę bez przerzutów odległych. U pacjentów kwalifikujących się do cisplatyny możemy wykorzystywać strategie oparte na cisplatynie, obecnie również z immunoterapią. U chorych niekwalifikujących się do cisplatyny pojawia się możliwość zastosowania okołooperacyjnego enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem.
Oczywiście chory z guzem T2, czyli najmniej zaawansowaną postacią raka pęcherza naciekającego mięsniówkę, ma wyjściowo większe prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia niż pacjent z bardzo rozległym guzem. Nie oznacza to jednak, że właśnie w T2 korzyść z samego leczenia okołooperacyjnego jest największa. Nie dysponujemy obecnie wiarygodnymi narzędziami pozwalającymi wybrać grupę chorych, która odnosi największą względną korzyść z neoadjuwantowego leczenia systemowego.
A jeśli choroba jest miejscowo tak zaawansowana, że na początku nie można przeprowadzić operacji?
Inną sytuacją są chorzy z pierwotnie bardzo zaawansowaną, miejscowo nieoperacyjną chorobą. U części z nich intensywne leczenie systemowe może doprowadzić do tak znacznej regresji, że ponownie można rozważyć leczenie miejscowe z intencją radykalną. To jednak nie jest już klasyczna sytuacja okołooperacyjna i wymaga bardzo indywidualnej decyzji wielodyscyplinarnego zespołu.
Dlatego skuteczne leczenie raka pęcherza naciekającego mięśniówkę jest wypadkową kilku rzeczy: wczesnego rozpoznania, prawidłowej diagnostyki endoskopowej, mikroskopowej, właściwej oceny zaawansowania, szybkiego skierowania do onkologa i dobrej współpracy urologa, onkologa klinicznego i radioterapeuty.
zdjęcie: Szpital Uniwersytecki w Krakowie
PRZEJDŹ DO: NOWOTWORY UKŁADU MOCZOWEGO
