kontakt@zwrotnikraka.pl

GLEJAK MÓZGU – LECZENIE, ROKOWANIA

NACIEKAJĄCY GLEJAK MÓZGU – II STOPNIA

Grupa glejaków mózgu naciekających obejmuje gwiaździaki o wzroście rozlanym (typ włókienkowy, gemistocytarny i protoplazmatyczny), skąpodrzewiaki oraz glejaki mózgu mieszane. Cechą wyróżniającą tę grupę jest zdolność rozległego naciekania struktur mózgowia oraz tendencja do stopniowej progresji złośliwości w kolejnych nawrotach nowotworu. Istotnym wyróżnikiem genetycznym większości skąpodrzewiaków jest utrata heterozygotyczności w obrębie chromosomów 1. i 19., która wiąże się z chemiowrażliwością.

LECZENIE NACIEKAJĄCYCH GLEJAKÓW MÓZGU DRUGIEGO STOPNIA

W przypadku guzów mózgu, w których dostępna jest resekcja bez nadmiernego ryzyka powikłań, obowiązuje usunięcie masy guza (makroskopowo całkowite). Decyzja o operacji guza mózgu zależy od doświadczenia i możliwości ośrodka. W przypadku zmian trudno dostępnych i/lub z wysokim ryzykiem operacyjnym przy niejednoznacznym wyniku spektroskopii MR wskazana jest biopsja stereotaktyczna. Pooperacyjna radioterapia w przypadku naciekających glejaków mózgu drugiego stopnia jest przedmiotem dyskusji. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że pooperacyjne napromienianie wydłuża czas do progresji, ale nie wpływa na czas przeżycia chorych.

W przypadku doszczętnego leczenia chirurgicznego można odstąpić od pooperacyjnej radioterapii, jeśli spełnione są wszystkie poniższe warunki:

-rozpoznanie histologiczne skąpodrzewiaka,
-brak komponentu gemistocytarnego,
-wiek < 40 lat,
– brak wzmocnienia kontrastowego w KT i MR

Chorych nie spełniających tych wymogów powinno kwalifikować się do pooperacyjnej radioterapii. Wymagane jest zastosowanie radioterapii 3D – planowanie dokonuje się w systemie trójwymiarowym, co zapewnia odpowiednią jednorodność dawki w obszarze napromienianym i oszczędza struktury krytyczne. Dawka wynosi 54 Gy w punkcie referencyjnym ICRU w PTV we frakcjach po 1,8 Gy. W przypadku astrocytoma gemistocyticum zaleca się podwyższenie dawki do 60 Gy. Radioterapia paliatywna w zastosowaniem wyższych dawek frakcyjnych w glejakach mózgu naciekających może mieć zastosowanie w wyjątkowych sytuacjach (np. szczególnie złe rokowanie z powodu chorób współistniejących). Zaleca się schematy 20 frakcji po 2,5 Gy lub 10 frakcji po 3 Gy.

Glejak mózgu – chemioterapia: radykalne leczenie chemioterapią można rozważać w przypadku skąpodrzewiaków, zwłaszcza u chorych z utratą heterozygotyczności 1p/19q. Indywidualne wskazania dotyczą wybranych chorych z postępującą progresją guza po wyczerpaniu możliwości leczenia miejscowego. Zalecany jest schemat PCV lub monoterapia lomustyną lub karmustyną. Schemat PCV stosowany w leczeniu skąpodrzewiaków zawiera lomustynę (110mg/m2  p.o. w dniu 1.), prokarbazynę (60mg/m2 p.o. w dniach 8.-21.) i winkrystynę (1,4mg/m2 – maksymalnie 2mg – w dniach 8. i 29.) Cykle powtarzane są co 6-8 tygodni.

ZŁOŚLIWY GLEJAK MÓZGU – STOPIEŃ III i IV

Do tej grupy zalicza się anaplastycznego glejak mózgu, glejaka wielopostaciowego (glioblastoma multiforme GMB) oraz skąpodrzewiaka anaplastycznego. Są to rozlane nowotwory, wyróżniające się cechami anaplazji komórkowej oraz zwiększonego potencjału proliferacyjnego, co powoduje agresywny rozrost i niekorzystne rokowania. Przeżycie 5-letnie napromienianych chorych na glejaki WHO G III wynosi 20-45%. Przeżycie 5-letnie napromienianych chorych na glejaka wielopostaciowego jest kazuistyczne (1-2%), ale po radioterapii z zastosowaniem temozolomidu ok. 10%.

LECZENIE CHIRURGICZNE ZŁOŚLIWYCH GLEJAKÓW MÓZGU STOPNIA III i IV

Złośliwe glejaki mózgu naciekają mózg poza obszarem uwidacznianym w badaniach obrazowych. Całkowite usunięcie takiego nowotworu jest praktycznie niemożliwe. Celem leczenia chirurgicznego jest przedłużenie i poprawa życia oraz uzyskanie rozpoznania histopatologicznego. W przypadku biegunowej lokalizacji guza w płacie czołowym, skroniowym lub potylicznym, po wykonaniu kraniotomii możliwa jest lobektomia z makroskopowo doszczętnym wycięciem nowotworu. W innych lokalizacjach zabieg chirurgiczny jest ograniczony do usunięcia guza w granicach zdrowej tkanki (zabieg wykonuje się najczęściej z użyciem mikroskopu lub lupy operacyjnej). Jeżeli ryzyko zabiegu jest duże ze względu na ogólny stan zdrowia chorego lub umiejscowienia guza, a pacjent nie ma objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, leczenie chirurgiczne może być niecelowe, gdyż spodziewaną korzyść z przedłużenia przeżycia niweczą powikłania i zła jakość życia w przypadku wystąpienia deficytu neurologicznego po zabiegu.

RADIOTERAPIA GLEJAKA ANAPLASTYCZNEGO I GLEJAKA WIELOPOSTACIOWEGO

Ze względu na wybitnie naciekający charakter wzrostu standardem w złośliwych glejakach mózgu jest pooperacyjna radioterapia. Wybór strategii postępowania i stopień radykalności zależy od rokowania.

Techniki radioterapii glejaka mózgu mogą być następujące:
-klasyczna teleradioterapia frakcjonowana RTH 3D,
-radioterapia przyspieszona (chorzy o szczególnie złym rokowaniu, ze spodziewanym czasem przeżycia  < 6 miesięcy).

 W przypadku guzów o dużej objętości, ze względu na konieczność wyłączenia struktur krytycznych z obszaru napromieniania, po dawce 50 Gy można zastosować zmniejszenie obszaru PTV2 równego GTV z marginesem 1 cm.

Stosuje się następujące dawki (kolejno, w zależności od pogarszania się rokowania):

-60 Gy (PTV1 odpowiada CTV + 1cm) we frakcjonowaniu po 2 Gy, po dawce 50 Gy, ewentualnie ograniczenie wielkości pól;
-50 Gy – 20 X 2,5 Gy w ciągu 4 tygodni;
-30 Gy – 10 x 3 Gy w ciągu 2 tygodni;
-20 Gy – 5 x 4 Gy z miesięczną przerwą i ewentualnie powtórzenie schematu.

W celu zwiększenia skuteczności radioterapii możliwe jest miejscowe podwyższenie dawki za pomocą radiochirurgii stereotaktycznej lub brachyterapii, z zastrzeżeniem, że nie wykazano jednoznacznego wpływy na wydłużenie czasu przeżycia po wyższych dawkach napromieniania. Wartościową strategią postępowania w glejaki wielopostaciowym jest jednoczesne zastosowanie radiochemioterapii z następową chemioterapią uzupełniającą. W trakcie radioterapii stosuje się temozolomid w dawce 75mg/m2 dziennie, a po jej zakończeniu dawka wynosi 200mg/m2 przez 5 dni (6 cykli co 28 dni). Chemioradioterapia pozwala wydłużyć czas przeżycia, zwłaszcza chorych z metylacją promotora genu odpowiedzialnego za syntezę enzymu naprawczego MGMT. Wskaźnik 2-letniego przeżycia chorych z obecnością metylacji promotora MGMT wyniósł 34% wobec 8% w przypadku braku metylacji wspomnianego enzymu. W przypadku nawrotu powtórną radioterapię można rozważać u chorych niekwalifikujących się do resekcji. Preferowaną metodą jest radiochirurgia stereotaktyczna, stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana lub brachyterapia śródtkankowa. Technikę leczenia i dawki ustala się indywidualnie. Średnica guza nie może przekraczać w zależności od wybranej metody od 3,5-5 cm. Powtórna radioterapia wiąże się z wysokim ryzykiem poważnych powikłań.

glejak mózgu - rokowania, leczenie

GLEJAK MÓZGU – CHEMIOTERAPIA

Zastosowanie uzupełniającej chemioterapii temozolomidem można rozważać po zakończeniu radiochemioterapii w glejaku wielopostaciowym. Wartości leczenia skojarzonego nie udokumentowano u chorych na anaplastyczne gwiaździaki. W przypadku złośliwych skąpodrzewiaków istnieją szersze wskazania do chemioterapii (stosowanie chemioterapii przed, po lub zamiast radioterapii). W grupie chorych, u których stwierdzono kombinowaną utratę heterozygotyczności chromosomów 1p i 19q wskazano wysoką skuteczność chemioterapii według schematu PCV  (blisko 100 % odpowiedzi, w porównaniu do 25% w grupie chorych, u których tej zależności nie stwierdzono). Schemat PCV stosowany w leczeniu skąpodrzewiaków zawiera lomustynę (110mg/m2  p.o. w dniu 1.), prokarbazynę (60mg/m2 p.o. w dniach 8.-21.) i winkrystynę (1,4mg/m2 – maksymalnie 2mg – w dniach 8. i 29.) Cykle powtarzane są co 6-8 tygodni.

U wybranych chorych na glejaki mózgu złośliwe III i IV stopnia po wyczerpaniu innych możliwości leczenia istnieją wskazania do paliatywnej chemioterapii w przypadku progresji nowotworu. Wybór leków stosowanych w ramach postępowania paliatywnego zależy od klinicznej charakterystyki chorych oraz przebytego leczenia (temozolomid w przypadku chorych, którzy nie otrzymywali wcześniejszej radiochemioterapii z temozolomidem).

Pewną aktywność w nawrotowych złośliwych glejakach mózgu po wcześniejszej chemioterapii z temozolomidem wykazuje bewacyzumab (Avastin).  Ze względu na brak wpływu na czas przeżycia całkowitego chorych nie został on jednak dotychczas zarejestrowany w Unii Europejskiej ( jest zarejestrowany w USA) i pozostaje metodą eksperymentalną. Inne leki o ukierunkowanym molekularnie działaniu (np. drobnocząsteczkowe inhibitory tyrozynowych kinaz) również są jedynie przedmiotem badań klinicznych.

 

ZOBACZ:  GUZY MÓZGU – BAZA WIEDZY  O GLEJAKACH – INFORMACJE

OBJAWY GUZA MÓZGU

Glejak mózgu – rokowania, leczenie, bibliografia
Pod. red. M. Krzakowski, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011 r., Tom I, Gdańsk 2011.
P. Liberski, R. Kordek, W. Biernat, W Kozubski, Neuroonkologia kliniczna, 2011
J. Meder, Aktualne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii, Warszawa 2011.
A.Chybicka, K. Sawicz-Birkowska, Onkologia i hematologia dziecięca, Tom I, Warszawa 2008.
M. Krzakowski, Onkologia Kliniczna, Tom II, Warszawa 2006.

GLEJAK MÓZGU – LECZENIE, ROKOWANIA 4.00/5 (80.00%) 7 votes
 

Podobne artykuły

Więcej w glejak, guzy mózgu
guz mózgu - leczenie
GUZ MÓZGU – LECZENIE

Leczenie guza mózgu i nowotworów złośliwych OUN polega zwykle na połączeniu metod zachowawczych i zabiegowych. W najczęstszych pierwotnych...

Zamknij