"WIEDZIEĆ WIĘCEJ, TO BAĆ SIĘ MNIEJ!"

Mięsaki tkanek miękkich i kości – mięsak Ewinga

Mięsaki stanowią niejednorodną grupę rzadkich, litych nowotworów wywodzących się z tkanki łącznej, charakteryzującej się zróżnicowaną budową i funkcjami w ludzkim organizmie. Nowotwory te dzielimy zasadniczo na dwie podgrupy: mięsaki tkanek miękkich oraz mięsaki kości. Choć mięsak nie należy do nowotworów częstych (stanowi zaledwie około 1% wszystkich złośliwych nowotworów u ludzi) to jest groźny, ponieważ charakteryzuje się skłonnością do wznowy i szybkim tworzeniem przerzutów odległych. Szczegółowy sposób leczenia oraz rokowanie w przypadku zdiagnozowania mięsaka zależą od podtypu danego guza nowotworowego. Wyróżnia się kilkadziesiąt różnych typów mięsaków u ludzi.

Poniższe informacje na temat objawów, diagnostyki, genetyki oraz leczenia mięsaków tkanek miękkich oraz kości (mięsak Ewinga) zostały opracowane przy współpracy z ekspertem z Centrum Badań DNA.

mięsaki Ewinga objawy

Mięsak Ewinga

 

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

Mięsaki złośliwe tkanek miękkich stanowią grupę litych nowotworów wywodzących się z komórek pochodzenia mezenchymalnego (włóknista tkanka łączna, tkanka tłuszczowa, naczyniowa, maziówka, tkanka mięśniowa gładka i poprzecznie prążkowana oraz komórki towarzyszące nerwom). Nowotwory łagodne tkanek miękkich, takie jak naczyniaki czy tłuszczaki są dość częste i niegroźne, natomiast mięsaki tkanek miękkich występują rzadko, ale mają charakter złośliwy. Do najczęstszych mięsaków złośliwych tego typu należy zaliczyć: włókniakomięsaki, włókniakomięsaki histiocytarne, tłuszczakomięsaki, mięsaki gładko komórkowe, mięsaki prążkowano komórkowe, mięsaki z naczyń krwionośnych i nerwiakomięsaki.

MIĘSAK – OBJAWY I DIAGNOSTYKA

W większości przypadków jedynym objawem mięsaka jest obecność guza nowotworowego i ewentualnie upośledzenie funkcji układu ruchu (w przypadku nowotworów zlokalizowanych w tym układzie). Podstawowy objaw mięsaka to powiększający się, niebolesny guz lub rozlane zgrubienie. W zaawansowanym stadium groźnej choroby nowotworowej jaką jest mięsak – może pojawić się ból, mrowienie i upośledzenie poruszania się. Niepokojące objawy mięsaka występują dość późno, gdyż większość guzów tkanek miękkich rozwija się w głębokich partiach mięśni. Narastające symptomy mięsaka wiążą się najczęściej z postępem choroby i jej zaawansowanym stadium.

Podstawą rozpoznania mięsaka jest diagnostyka histopatologiczna materiału pobranego z guza. Badania obrazowe pozostają w gestii ośrodka specjalistycznego w celu ustalenia zaawansowania klinicznego. W diagnostyce mięsaków stosuje się badanie rezonansem magnetycznym zajętej okolicy, tomografię komputerową oraz RTG klatki piersiowej.

MIĘSAK TKANKI MIĘKKIEJ – LECZENIE I ROKOWANIA

Najskuteczniejszą metodą leczenia mięsaków jest zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu guza z otaczającymi tkankami, które nacieka. Kluczowe znaczenie ma radykalne leczenie chirurgiczne, podczas którego wycina się mięsaka z odpowiednio szerokim marginesem tkanek zdrowych. Trwałe wyleczenie mięsaka można osiągnąć tylko poprzez radykalne leczenie chirurgiczne ogniska pierwotnego, a w przypadku przerzutów mięsaka – za pomocą doszczętnego wycięcia wszystkich ognisk. O rozległości operacji (szczególnie amputacji) decyduje obraz kliniczny i stopień zaawansowania danego mięsaka. Amputacja kości wykonywana jest obecnie dość rzadko – najczęściej w przypadku naciekania kości, dużych pni nerwowych i głównych naczyń oraz w przypadku gdy mięsak przekracza granice jednego przedziału mięśniowego. W niektórych przypadkach stosuje się również radioterapię przedoperacyjną lub pooperacyjną. Kolejność i sekwencja takiego postępowania pozostaje jednak dyskusyjna. W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się napromienianie, a w przypadku przerzutów chemioterapię (najczęściej doksorubicyna, dekarbazyna lub ifosfamid). W przypadku miejscowo zaawansowanego mięsaka tkanki miękkiej o lokalizacji kończynowej jedną z opcji jest przedoperacyjne zastosowanie izolowanej perfuzji kończynowej lekami o działaniu przeciwnowotworowym w warunkach hipertermii, co może pozwolić na zaoszczędzenie kończyny. Ważną rolę odgrywa rehabilitacja, którą należy rozpocząć już przed leczeniem chirurgicznym i wdrażać możliwie wcześnie po operacji mięsaka.

Rokowanie w przypadku mięsaków tkanek miękkich zależy od złośliwości histologicznej guza, jego średnicy, obecności przerzutów mięsaka, naciekania kości, dużych nerwów, głównych naczyń czy skóry oraz głębokości lokalizacji. Przeżycia pięcioletnie w mięsakach tkanek miękkich wnoszą według ekspertów 35-75%. Najlepsze wyniki leczenia mięsaków osiągają wyspecjalizowane i narządowe oddziały wielospecjalistyczne w ośrodkach onkologicznych dysponujących pełnym zakresem zasobów.
 

MIĘSAKI KOŚCI (KOŚCIOPOCHODNE) – INFORMACJE

Zarówno nowotwory łagodne jak i złośliwe mogą rozwijać się we wszystkich tkankach – również w kościach. Mięsaki kości stanowią zróżnicowaną grupę pierwotnych nowotworów złośliwych kości wywodzących się z komórek pochodzenia nienabłonkowego. Mięsak kości stanowi jedynie 0,1-0,4% wszystkich nowotworów złośliwych u człowieka i występują najczęściej u dzieci. W Polsce notuje się rocznie kilkaset przypadków pierwotnych nowotworów kości (C40-C41).

Jednym z częstszych nowotworów kości jest mięsak Ewinga, który stanowi ok. 6-8% złośliwych guzów kości, będąc zarazem drugim najczęstszym nowotworem złośliwym kości u dzieci, a czwartym u dorosłych. Mięsak Ewinga zaliczany jest do grupy prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNET),  cechuje się szybkim wzrostem i często daje przerzuty do odległych narządów. Podobnie jak mięsak kościopochodny występuje najczęściej pomiędzy 10 a 20 rokiem życia. Może rozwijać się w każdej kości, lecz najczęściej guz Ewinga zlokalizowany jest w kości udowej, kości miednicy oraz w żebrach. Zbagatelizowanie podstawowych objawów mięsaka, takich jak ból kości może mieć poważne konsekwencje. Jakie są najczęstsze objawy mięsaka Ewinga i jak przebiega leczenie mięsaków kości? Szczegółowe informacje w dalszej części artykułu.

MIĘSAK EWINGA – GROŹNY NOWOTWÓR KOŚCI

Jednym z nowotworów należących do tej grupy jest mięsak Ewinga (Guz Ewinga, ES, ang. Ewing`ssarcoma). Nowotwór ten został po raz pierwszy opisany w 1921 roku przez Jamesa Ewinga. Jest to guz złośliwy, głównie kości, ale może pojawiać się też i w innych tkankach. Rozwija się przede wszystkim w kości udowej, czasem też w piszczelowej, ale również w kości ramiennej, miednicy i kręgosłupie. Jeśli obejmuje żebro, objawy mięsaka Ewinga mogą  sugerować zapalenie płuc, co utrudnia właściwe rozpoznanie. Wyjątkowo rzadko stwierdza się przypadki mięsaka Ewinga u dzieci przed 5 rokiem życia oraz u osób dorosłych powyżej 30 roku życia. Guz Ewinga wykazuje tendencję do częstszego występowania u chłopców niż u dziewczynek (w stosunku 1,5:1). Zdecydowanie częściej stwierdza się go u osób rasy białej niż czarnej. Mięsak Ewinga pod względem klinicznym jest guzem agresywnym, cechującym się szybkim wzrostem oraz wysokim prawdopodobieństwem dawania mikroprzerzutów, które mogą być obecne już w momencie postawienia diagnozy. Przerzuty odległe mięsaka kości zwykle lokalizują się w płucach, innych kościach, mózgu i szpiku kostnym.

Nowotwory z rodziny mięsaków Ewinga ESFT:

  • Mięsak Ewinga kości
  • Mięsak Ewinga – postać pozakostna
  • Prymitywny guz neuroektodermalny
  • Nabłoniak nerwowy

 
Mięsak Ewinga zbudowany jest z małych, okrągłych, prymitywnych, mezenchymalnych komórek z centralnie położnym jądrem i słabo zaznaczonym rąbkiem cytoplazmy. Chromatyna jądrowa jest drobnoziarnista i zawiera jedno do trzech jąderek. Te niezróżnicowane komórki tworzą lite, gęsto upakowane pola. W utkaniu mięsaka Ewinga można spotkać pojedyncze struktury rozetowe. Najczęściej spotykanym typem utkania są rozety utworzone z obwodowo ułożonych komórek, których cytoplazma tworzy centralnie skierowane wypustki. Rozety te są bardzo podobne do rozetek spotykanych w nowotworach wywodzących się z komórek cewy nerwowej. Martwica występuje bardzo często i może przybierać postać od małych ognisk do rozległych, nieregularnych pół. Może występować również apoptoza, która może dotyczyć całych sznurów i grup komórek, co może sprawiać wrażenie dwufazowej budowy guza.

OBJAWY MIĘSAKA EWINGA

Objawy mięsaka kości mogą być różne w zależności od miejsca, gdzie zdiagnozowano dany guz Ewinga. Przede wszystkim pojawia się okresowy ból kości, który w późniejszym czasie jest już nieprzerwany. Występuje także wrażliwość na dotyk w miejscu guza oraz może pojawić się obrzęk w tym obszarze. Ze względu na to, że mięsak osłabia kość, zdarza się, że dochodzi do patologicznych złamań w wyniku niezbyt groźnego upadku czy urazu. Ze względu na lokalizację guza i niecharakterystyczne kliniczne objawy jakie daje mięsak Ewinga, guzy mogą się rozwijać przez wiele miesięcy, nie dając żadnych dolegliwości.

U dzieci z mięsakiem Ewinga oprócz objawów miejscowych, takich jak ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości kończyny, występują objawy chorobowe sugerujące proces zapalny – gorączka, utrata masy ciała, leukocytoza (podwyższenie liczby białych krwinek krwi), podwyższone OB. Sprawia to, że lekarze pierwszego kontaktu rozpoznają zapalenie kości i zlecają leczenie przeciwzapalne, w tym antybiotykoterapię. Dopiero pogorszenie stanu ogólnego dziecka zmusza do wykonania badania radiologicznego. Mięsak Ewinga zlokalizowany w kręgosłupie może wywołać objawy ucisku na rdzeń kręgowy.

GENETYKA I ETIOPATOGENEZA MIĘSAKÓW

Od czasu pierwszej wzmianki o mięsaku Ewinga, powstało wiele teorii związanych z patogenezą tego nowotworu. Najbardziej prawdopodobne są dwie teorie, zakładające, że:

  • nowotwór wywodzi się z prymitywnych embrionalnych komórek grzebienia nerwowego
  • mięsak Ewinga pochodzi z mezenchymalnych komórek macierzystych o możliwościach różnicowania się w różne tkanki organizmu

 
Nie określono jednoznacznie czynników predysponujących do wystąpienia mięsaka Ewinga, jednak rzadsze występowanie tego nowotworu w pewnych grupach etnicznych sugeruje, że w jego patogenezie uczestniczą czynniki genetyczne. W około 90% przypadków mięsaka Ewinga obserwuje się w komórkach nowotworowych charakterystyczne zmiany genetyczne.Rodzina guzów Ewinga charakteryzuje się swoistymi translokacjami wzajemnymi, w których zaangażowany jest najczęściej, zmapowany na chromosomie 22 gen EWS. W przypadku 80–85% mięsaków Ewinga występuje translokacja t(11;22) (q24;q12), w której następstwie gen EWS łączy się z położonym na chromosomie 11 genem FLI1, należącym do rodziny czynników transkrypcyjnych ETS. W konsekwencji, translokacja ta prowadzi do powstania onkogennego genu i białka fuzyjnego EWS-FLI1. W około 10-15% przypadków mięsak Ewinga jest wynikiem powstania translokacji wariantowej t(21;22)(q22;q12), która doprowadza do fuzji genu EWS z genem ERG (również należącym do rodziny genów ETS, a zlokalizowanym w rejonie chromosomu 21q12). We wszystkich przypadkach chimeryczne białka fuzyjne działają jako nieprawidłowe czynniki transkrypcyjne, wiążące się z domenami transkrypcyjnymi genów docelowych ETS, modyfikujących w sposób zasadniczy ich ekspresję i funkcję. Wykazano, że niekorzystne rokowania i niepowodzenie terapii może być związane z nadekspresją genów regulujących cykl komórkowy np. CDK2, biorących udział w transdukcji sygnałów np. MKNK1, czy czynników transkrypcyjnych np. EIE4A2.

MIĘSAKI KOŚCI – WYKRYWANIE

Przy podejrzeniu występowania mięsaka kości wykonuje się szereg testów. Należą do nich m.in. biopsja kości czy badanie radiologiczne. Po zdiagnozowaniu guza kości wykonuje się inne badania mające na celu stwierdzenie, czy mięsak Ewinga nie rozprzestrzenił się na inne kości czy części ciała. Zaliczamy do nich: RTG klatki piersiowej, scyntygrafię kości, pobranie próbki szpiku kostnego, rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografię komputerową (CT).

Występowanie swoistych translokacji ma również duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w przypadku groźnej choroby jaką jest mięsak kości. Szczególnie przydatny jest test fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ – FISH na obecność rearanżacji genu EWS, przy użyciu komercyjnie dostępnych sond molekularnych. Diagnostyka ta może być wykonywana na materiale guza rutynowo zabezpieczonego do badania histopatologicznego w postaci tkanki utrwalonej w formalinie i zatopionej w parafinie w postaci bloczka.

MIĘSAKA EWINGA – LECZENIE NOWOTWORU KOŚCI

Leczenie mięsaka kości jest długotrwałe i przebiega wieloetapowo. Chorzy na mięsaki kości ze względu na częstość występowania, specyfikę diagnostyki i leczenia (większość pacjentów wymaga terapii skojarzonej) powinni być leczeni w wyspecjalizowanych, wielodyscyplinarnych ośrodkach. Kluczowym elementem radykalnego leczenia prawie wszystkich mięsaków kości jest chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego nowotworu.

Proces leczenia mięsaka Ewinga rozpoczyna się często od włączenia wstępnej chemioterapii, która ma na celu zmniejszenie guza oraz zniszczenie mikroprzerzutów. Kolejną metodą jest radioterapia – stosowana jest ona samodzielnie, w celu zniszczenia ogniska pierwotnego mięsaka, zwłaszcza wtedy, gdy lokalizacja guza nie pozwala na jego operacyjne usunięcie lub w ramach leczenia skojarzonego. W przypadku leczenia operacyjnego mięsaka, w mniej groźnych przypadkach, można zastosować przeszczep części kości z innej części ciała lub wprowadzenie sztucznej kości (tzw. operacje oszczędzające kończynę). Jeżeli mięsak znajduje się w jednej z kości głównych ręki czy nogi lub też dotyczy okolicy naczyń krwionośnych czy nerwów, niezbędna może być amputacja kończyny.

Rokowanie w przypadku mięsaka kości zależne jest przede wszystkim od wczesnego wykrycia i prawidłowego leczenia. Ważne jest, aby po rozpoznaniu: „mięsak” – udać się pilnie do poradni onkologicznej. Lekarz po przeprowadzeniu wywiadu i zebraniu informacji na temat historii choroby, będzie mógł skierować na specjalistyczne badania DNA, które umożliwią wykrycie wadliwych mutacji w danym genie, bądź stworzenie własnego panelu na dużą ilość genów. W rezultacie pozwoli to na stworzenie odpowiedniej terapii mięsaka dla danego pacjenta. Pacjenci po zakończeniu leczenia muszą przez całe życie pozostawać pod kontrolą onkologiczną w celu stałego monitorowania ich stanu zdrowia oraz wykrycia ewentualnych odległych następstw przeprowadzonej terapii onkologicznej.

 

Mięsaki tkanek miękkich i kości. Objawy mięsaka Ewinga – artykuł powstał we współpracy z ekspertem Centrum Badań DNA

Bibliografia:
Białas Mgdalena, Tomaszewska Romana,  Podstawy patomorfologii. Uniwersytet Jagielloński;
Limon Janusz, Aberracje chromosomowe w guzach nowotworowych tkanek miękkich;
Bernstein Marek, Kovar Heinrich, Ewing`s Sarcoma Family of Tumors: Current Management;
Tuziak Tomasz, Rodzina mięsaków Ewinga/ PNET;
Randall Lor, Ewing`s Sarcoma Family of Tumors (ESFT)
Krzkowski, P.Potemski, K. Warzocha, P. Wysocki, Onkologia Kliniczna, TOM II, 2015
Pawlicki, J.Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie I po leczeni onkologicznym, 2013
 

Mięsaki tkanek miękkich i kości – mięsak Ewinga
5 (100%) 5 votes
About the Author
 

6. edycja kampanii edukacyjnej „Pokonać Raka”

Zapraszamy do zapoznania się z szóstą edycją ogólnopolskiej kampanii edukacyjnej „Pokonać Raka” wydawnictwa Medical Media Solutions. Jesteśmy partnerem Kampanii i specjalnie dla Państwa publikacja „Pokonać...
Opublikowane 24 Lut 2017

Świadomość profilaktyki raka szyjki macicy – dane z raportu

Jak wynika z badania zrealizowanego na zlecenie Ogólnopolskiej Organizacji „Kwiat Kobiecości” przez agencję badawczą IQS kobiety mają wysoką świadomość na temat konieczności wykonywania badań...
Opublikowane 21 Lut 2017

Konferencja MAGIS IN MEDICINAE 2017

1 kwietnia 2017 roku na terenie Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu odbędzie się II edycja ogólnopolskiej konferencji MAGIS IN MEDICINAE. Wydarzenie organizowane przez Studenckie...
Opublikowane 17 Lut 2017

Hematologia 2017 – Najnowsze doniesienia po konferencji ASH w San Diego

9 marca 2017 roku w Centrum Prasowym PAP przy ulicy Brackiej 6/8 w Warszawie odbędzie się konferencja Hematologia 2017 – Najnowsze doniesienia po konferencji ASH w San Diego organizowana przez...
Opublikowane 17 Lut 2017

Akademia Raka Piersi 2017

Wydawnictwo Lekarskie PZWL zaprasza do udziału w kolejnej edycji Akademii Raka Piersi, która odbędzie się w Łodzi, Bydgoszczy oraz w Rzeszowie. Podczas spotkania zostaną przedstawione najnowsz...
Opublikowane 13 Lut 2017