Układ pokarmowy człowieka składa się z przewodu pokarmowego (o długości od 6 do 7.5 metrów) oraz gruczołów trawiennych (wątroba, trzustka). Jego głównym zadaniem jest pobieranie pokarmu, trawienie i wchłanianie składników odżywczych, witamin i minerałów oraz wydalanie składników, które nie zostały przyswojone. U osób zdrowych powyższy akt przebiega sprawnie i bez komplikacji. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja wśród osób u których doszło do pojawienia się choroby w obrębie przewodu pokarmowego, a w szczególności jelit. Chorzy z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit lub z guzami nowotworowymi zlokalizowanymi w dolnej części przewodu pokarmowego często wymagają interwencji chirurgicznej i związanej z tym faktem procedury wyłonienia stomii. Stomia jelitowa czyli tzw. sztuczny odbyt jest celowym, chirurgicznym połączeniem światła narządu jamistego i powierzchni skóry bądź błony śluzowej. Wykonuje się ją przez wyłonienie zachowanego końca jelita poprzez rozcięcie powłok brzusznych na zewnątrz jamy brzusznej, następnie wywinięcie śluzówki jelita oraz zeszycie jej ze skórą [1]. Stomia jelitowa nazywana jest często również sztucznym lub brzusznym odbytem. Stomia może zostać wywołana na jelicie grubym (kolostomia) lub jelicie cienkim (ileostomia), a w skutek połączenia światła układu moczowego ze skórą brzucha jest wyłaniania tzw. urostomia. [2]

Mimo, że wykonanie stomii wiąże się ze skróceniem przewodu pokarmowego (a co za tym idzie skrócenia czasu drogi trawienia pobranego pokarmu), to takie postępowanie niejednokrotnie pozwala uratować zdrowie wielu chorym i pozwala cieszyć się życiem. Przestrzeganie właściwych zasad higieny oraz odpowiedni sposób odżywiania odgrywają ważną rolę w codziennym życiu stomików.

stomia jelita

 

STOMIA JELITOWA – SZTUCZNY ODBYT – BUDOWA I RODZAJE

Istnieje kilka kryteriów podziału stomii jelitowej, jednak do najważniejszy należą: kryterium czasowe (stomia jelitowa czasowa lub definitywna) oraz poziom jelita na którym będzie przeprowadzany zabieg (kolostomia, ileostomia) [4]. Ze względu na budowę stomii wyróżnia się stomię jednolufową (końcową),  w przypadku której ujście przewodu pokarmowego kończy się na powłokach jamy brzusznej,  a pozostała część jest wycięta lub ślepo zaszyta oraz stomię dwulufową (boczną), w której jeden otwór jest końcowym odcinkiem jelita, a drugi otwór jest naturalną drogą do odbytu [2,8].

KOLOSTOMIA to wyłonione jelito grube, najczęściej w obrębie okrężnicy esowatej. Stomia wykonywana jest najczęściej w momencie, gdy konieczne jest usunięcie końcowego odcinka jelita grubego (odbytnicy) np. z powodu choroby nowotworowej jelita [6]. Tego typu stomia jelitowa (sztuczny odbyt) umiejscowiona jest  zazwyczaj po lewej stronie, poniżej pępka ma zazwyczaj lekko wydłużony okrągły kształt (kolor  czerwony lub purpurowy), wystający na ok. 1.5cm powyżej poziomu skóry brzucha. Stolec powinien być uformowany i wydalany regularnie 1-2 razy w ciągu doby, a proces wydalania może być kontrolowany [7].

ILEOSTOMIA to wywinięcie i przyszycie do skóry wyłonionego jelita krętego (odcinka jelita grubego). Tego rodzaju sztuczny odbyt najczęściej jest okrągły w kolorze czerwonym i wystaje na ok. 3-4cm  nad powierzchnię skóry. Treść jelitowa (o konsystencji półpłynnej lub papkowatej) wydalana jest przez cały czas, z wykorzystaniem stożka stomii jelita, który bezpośrednio chroni skórę przed uszkodzeniem, gdyż znajdują się w niej enzymy trawienne, które mogą podrażniać skórę [7,12].

stomia rodzaje

 A – kolostomia na okrężnicy zstępującej, B – kolostomia na okrężnicy wstępującej,  C – ileostomia 

 

WSKAZANIA DO WYŁONIENIA STOMII JELITOWEJ

Wyłonienie stomii jest często zabiegiem ratującym życie lub bezpośrednio przyczyniającym się do poprawy jego stanu. Zabieg wyłonienia sztucznego odbytu może być przeprowadzony z tzw. wskazań pilnych lub planowych [4].  Na ostateczną decyzję o wykonaniu stomii ma wpływ wiele czynników, często powiązanych ze sobą, m. in.: diagnoza choroby podstawowej i jej lokalizacja, rodzaj zastosowanej operacji, obecność i poziom zaawansowania zapalenia otrzewnej oraz stan ogólny pacjenta i choroby współistniejące jakie u niego występują [3]. Ponadto istotne znaczenia ma stopień wypełnienia kałem jelita grubego oraz doświadczenie i sprawność zespołu operującego [1].

Główne wskazania do wywołania kolostomii [2,5]:

  • nowotwór jelita grubego (rak odbytnicy i okrężnicy)
  • nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego- Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita  grubego)
  • niedrożność mechaniczna jelit (najczęściej nowotworowa)
  • powikłana choroba uchyłkowa okrężnicy
  • rozlane kałowe zapalenie otrzewnej, będące wynikiem uszkodzenia jelita grubego lub  perforacji spowodowanej zapaleniem uchyłków
  • skutki urazów okrężnicy lub odbytnicy
  • martwica ściany jelita w przebiegu jego niedokrwienia (np. skręt pętli esicy, operacje na  aorcie)

 

Główne wskazania do wyłonienia ileostomii [2,5]:

  • nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego- Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
  • zmiany będące następstwem niedokrwienia jelit
  • uszkodzenia jelita grubego w wyniku urazu oraz jego niedrożność
  • ciężka postać porażennej niedrożności jelita grubego (zespół Ogilvie)
  • mnoga polipowatość rodzinna jelita grubego
  • odbarczenie obwodowej części przewodu pokarmowego

 

STOMIA JELITOWA – POWIKŁANIA I NASTĘPSTWA

Powikłania oraz następstwa związane z wyłonieniem sztucznego odbytu są związane w głównej mierze z chorobą, z powodu której zabieg został wykonany, jego rozległości oraz umiejscowienia przetoki. Powikłania stomijne dzieli się na wczesne (niedokrwienie i martwica stomii, krwawienie, zakażenia okołostomijne, zwężenie stomii, wciągnięcie stomii) oraz późne (przepuklina okołostomijna, niedrożność, nawrót choroby) [2,7,12]. W przypadku stomii wyróżnia się również powikłania ogólnoustrojowe, które związane są z problemami metabolicznymi, psychologicznymi  i seksuologicznymi [4].

Problemy psychologiczne osób z wyłonioną stomią związane są głównie z obniżeniem poczucia własnej wartości, mniejszym zaangażowaniem w kontakty międzyludzkie czy ograniczeniem pełnienia ról społecznych. Chorzy ze stomią często uważają się za gorszych i okaleczonych (blizna oraz widoczna stomia jelitowa). Aby zapobiec takim problemom należy wspierać chorego i wytwarzać pozytywną relację chorego z rodziną i znajomymi, tak aby pacjent nie czuł się gorszy z powodu swojej choroby [9]. Problemy seksualne związane są z celowym unikaniem kontaktów intymnych oraz spadkiem libido. Istotnym aspektem psychologicznym, pomagającym choremu na akceptację własnego ciała i choroby jest wsparcie ze strony partnera/partnerki. Należy pamiętać, że stomia jelitowa i sztuczny odbyt nie są przeciwwskazaniem do kontaktów seksualnych oraz rodzicielstwa, a fizjologiczne funkcjonowanie w sferze seksualności związane jest z aspektami biologicznymi, zdrowotnymi, psychologicznymi oraz społecznymi [4,10].

Prawdopodobieństwo powstania zaburzeń metabolicznych występuje u pacjentów, u których została wytworzona ileostomia. Związane jest to ze utrata płynów ustrojowych oraz elektrolitów. W przypadku wytworzenia ileostomii dochodzi do utraty funkcji, którą pełniło wcześniej jelito grube (wchłanianie wody, elektrolitów oraz formowanie stolca). Przez ileostomię wydalane jest nawet do 1000ml półpłynnej lub papkowatej treści, która ze względu na obecność enzymów trawiennych może podrażniać skórę. W przypadku gdy dojdzie do bakteryjnego lub wirusowego zakażenia jelit, objętość regularnie wydalanej treści można bardzo gwałtownie wzrosnąć i szybko doprowadzić do odwodnienia i wspomnianych wcześniej zaburzeń elektrolitowych. Dodatkowo nawracające  i przewlekłe biegunki zwiększają ryzyko rozwoju kamicy żółciowej i moczanowej [10]. Należy wiedzieć, że zaburzenia związane z gospodarką wodno-elektrolitową nierozpoznane w odpowiednim czasie mogą być przyczyną poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych [11]. Należy dodać, iż częściowa resekcja jelita cienkiego, może po latach powodować objawy niedoboru witaminy B12 i prowadzić tym samym do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej, objawów neurologicznych i psychicznych [13]. W związku z powyższym, w przypadku korzystania ze sztucznego odbytu ważną rolę odgrywa przestrzeganie przez stomików zasad higieny oraz odpowiednio zbilansowanej diety.

PIELĘGNACJA SZTUCZNEGO ODBYTU – TRYB ŻYCIA STOMIKÓW

Właściwa pielęgnacja stomii jelitowej pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia opisany wyżej powikłań. Podczas codziennej pielęgnacji sztucznego odbytu należy przestrzegać ściśle określonych zasad [2]:

  • worek stomijny należy zawsze wymieniać w pomieszczeniu, gdzie znajduje się umywalka i toaleta, a wszystkie niezbędne rzeczy do wymiany worka należy przygotować przed jego odklejeniem
  • podczas każdej wymiany worka należy dokładnie umyć skórę wodą i zwykłym mydłem następnie dokładnie osuszyć, a na umyte miejsce nie należy stosować tłustych kremów, balsamów, oliwek, gdyż uniemożliwiają przyczepienie nowego worka, po każdorazowej zmianie worka należy dokładnie umyć ręce, wraz ze stomią bez obaw można brać prysznic oraz kąpiel
  • należy uważać, aby w bezpośredniej okolicy stomii nie było włosków, które utrudnią przyczepienie worka (należy tą okolice depilować golarką elektryczną, gdyż kremy depilacyjne często powodują alergie).

Ważne, aby mieć świadomość, że stomia jelitowa w żaden sposób nie powinna wymuszać zmiany dotychczasowego trybu życia. U większości osób z wyłonionym sztucznym odbytem praca zawodowa nie stanowi przeszkód. Przeciwwskazane jest natomiast dźwiganie i/lub częste schylanie się. Osoby ze stomią nie mają ograniczeń związanych ze sposobem ubierania, mogą podróżować oraz kontynuować życie  seksualne. Dozwolone jest uprawianie niemalże wszystkich rodzajów aktywności fizycznej (w tym pływanie w basenie i innych otwartych zbiornikach wodnych). Przeciwwskazane są jedynie sporty, które mogą doprowadzić do uszkodzenia stomii np. sztuki walki takie jak karate czy judo. Należy zawsze przed podjęciem jakiejś aktywności czy wyjściem z domy sprawdzić czy woreczek stomijny znajduje się na odpowiednim miejscu.

jak wygląda sztuczny odbyt

 

STOMIA JELITOWA – DIETA I ŻYWIENIE

Obecność stomii nie stanowi wskazania do stosowania specjalistycznej diety i przestrzegania rygorystycznych zaleceń żywieniowych. Wraz z upływem czasu osoba która przeszła zabieg potrafi wybrać, które produkty/potrawy dobrze toleruje i te, których powinna unikać. Przestrzeganie prostych zaleceń żywieniowych pomaga wyeliminować dolegliwości charakterystyczne dla tego stanu (wzdęcia, biegunka, zaparcia) oraz daje możliwość regulacji częstości wypróżnień.

ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA STOMIKÓW BEZPOŚREDNIO PO OPERACJI

Sposób odżywiania bezpośrednio po zabiegu operacyjnym związany jest z długością resekcji jelita oraz miejscem zespolenia (jelito cienkie lub grube). Aby uniknąć dyskomfortu związanego  z nieodpowiednim doborem pokarmów tuż po wyłonieniu stomii należy wprowadzać do jadłospisu  produkty/potrawy pojedynczo i w niewielkich ilościach oraz bardzo dokładnie obserwować reakcję/tolerancję przewodu pokarmowego. W momencie pojawienia się po spożyciu danego pokarmu  np. wzdęć, nudności czy odczucia przelewania, próbę można powtórzyć po upływie kilku dni (zanim całkowicie zdecyduje się o wykluczeniu go z diety) . Należy pamiętać, że w przypadku usunięcia części jelita cienkiego, może dojść do zaburzenia trawienia tłuszczy, w związku z czym  należy ograniczyć ich podaż wraz z codzienną dietą. Jednak po upływie kilku miesięcy pozostała po resekcji część jelita przejmie czynności trawienne i spożycie tłuszczu powinno być zgodne z normą fizjologiczną [5,13].

STOMIA JELITA – WSKAZÓWKI ŻYWIENIOWE PO PEŁNEJ REKONWALESCENCJI

Po upływie kilku tygodniu od zabiegu wyłonienia sztucznego odbytu (dokładny okres czasu związany jest z indywidualnym stanem pacjenta) chory powinien spożywać posiłki powoli, dokładnie przeżuwając pokarm. Wszystkie posiłki (nie mniej niż 3 w ciągu doby) powinny być świeże, bez konserwantów i sztucznych barwników, spożywane w regularnych odstępach czasu, najlepiej o tej samej porze. Codzienna dieta stomika powinna być jak najbardziej urozmaicona oraz bogata w witaminy i składniki mineralne. Należy unikać pokarmów tłustych, smażonych, pieczonych i słodkich oraz tych, które nasilają perystaltykę  jelit. W przypadku stomii wskazane jest wypijanie około 2 litrów płynów dziennie. Bardzo ważne miejsce w diecie stomików powinny mieć produkty, które zmniejszają ilość tworzących się gazów jelitowych i likwidują ich niekorzystny zapach oraz korzystnie wpływają na proces formowania stolca, są to: jogurty naturalne, kefiry i maślanki [5,13,14].

Osoby z wyłonioną stomią powinny unikać spożycia: napojów gazowanych, alkoholu (głównie piwa), nadmiernej ilości owoców i warzyw, zwłaszcza gazotwórczych (kapusta, groch, cebula, fasola, bób, szparagi), nadmiernej ilości słodyczy (głównie czekolady, cukierków i ciastek czekoladowych), dużej ilości jaj, ostrych przypraw, potraw pieczonych, smażonych i duszonych oraz  potraw/produktów wzmagających perystaltykę jelit ( np. grube kasze, pieczywo razowe). Osoby z wyłonionym dostępem stomijnym często zmagają się z występowaniem biegunek, zaparć oraz odchodzeniem gazów o nieprzyjemny i krępującym zapachu. Wszystkie te niekorzystne dolegliwości w dużej mierze związane są z nieodpowiednim sposobem odżywiania.

BIEGUNKA U STOMIKÓW

W przypadku pacjentów z kolostomią biegunkę rozpoznaje się w momencie wypróżniania się więcej niż trzy razy w ciągu doby, a stolec zmienia swoją konsystencję na papkowatą, płynną lub wodnistą [5]. Natomiast biegunkę w osób z ileostomią rozpoznaje się wtedy, gdy dobowa objętość stolca wynosi >1000ml, a jego konsystencja staje się wodnista [5]. Przyczyny rozwoju biegunek u stomików mogą być różne (np. zakażenia żołądkowo-jelitowe bądź nieprawidłowe nawyki żywieniowe), jednak zaostrzenie objawów i nie ustąpienie biegunki należy zawsze skonsultować z lekarzem.

W przypadku biegunki wywołanej czynnikiem żywieniowym, postępowanie dietetyczne w pierwszej kolejności powinno opierać się na wyrównaniu niedoborów wody w organizmie poprzez zwiększenie ilości wypijanych płynów i ograniczeniu spożycia: owoców, warzyw, gruboziarnistych kasz i makaronów, pieczywa razowego oraz pikantnych potraw i napojów gazowanych. Szczególnie zalecane w tym czasie jest: pieczywo pszenne, zupa marchewkowa, biały ryż, banany, mus jabłkowy oraz kakao i napar z czarnych jagód [5,14,16]. W tym okresie można zastosować tzw. dietę BRAT (B- banany, R- ryż biały, A- apple/pieczone jabłka, T- tosty/pieczywo pszenne) [15]. Korzystne efekty obserwuje się również poprzez zmniejszenie ilości błonnika pokarmowego. Aby dostarczyć go mniej do organizmu należy: wybierać młode i delikatne warzywa, które nie zawierają zbyt dużo włókna strukturalnego, starać się obierać ze skórki niektóre warzywa i owoce np. jabłka oraz usuwać pestki np. z pomidorów. Aby zmniejszyć ilość błonnika zaleca się również spożywać gotowane warzywa lub w postaci soków.

ZAPARCIA PRZY STOMII – PORADY DLA STOMIKÓW

Zaparcia to stan niefizjologiczny, podczas którego stolec oddawany jest rzadziej niż trzy razy  w tygodniu,  jego konsystencja ulega zmianie (jest twardy, zbity) lub wypróżnienie sprawia ból [17]. Wśród osób ze stomią zaparcia najczęściej mają związek z niewłaściwą dietą, a ich eliminacja  związana jest prowadzeniem odpowiedniego trybu życia i właściwymi nawykami żywieniowymi. W przypadku nawracających zaparć zaleca się zwiększenie spożycia produktów z pełnego przemiału np. grube kasze (gryczana), pieczywo pełnoziarniste, otręby i płatki owsiane. Wraz ze zwiększeniem podaży błonnika pokarmowego należy zwiększyć ilość wypijanych płynów. W codziennym menu stomików powinno znaleźć się więcej niż zwykle świeżych i suszonych owoców, świeżych warzyw oraz soków. Szczególne znaczenie mają mleczne produkty fermentowane, takie jak kefir, maślanka czy jogurt  naturalny. Bezwzględnie w okresie występowania zaprać należy zrezygnować ze spożycia produktów, które działają zapierająco i są bardzo wolno trawione (groch, fasola, szparagi, orzechy,  grzyby). Pomocny przy zwalczaniu i zapobieganiu zaparciom u stomików jest wysiłek fizyczny, który doskonale stymuluje perystaltykę jelit i przyśpiesza pasaż treści jelitowej [5,17].

Czasami może dojść do zablokowania stomii, w skutek niepełnego strawienie spożywanego  pokarmu. Produkty, na które z powodu ryzyka zablokowania stomii muszą zwracać uwagę osoby z ileostomią to: seler, kokos, orzechy, fasola, kapusta, grzyby, oliwki, ananas, oliwki, ogórek, suszone owoce, zielona papryka, kukurydza, białe części pomarańczy [14].

GAZY JELITOWE – SZTUCZNY ODBYT

Gazy jelitowe wytwarzane w przewodzie pokarmowym u osób z wytworzoną stomią przedostają się bezpośrednio do woreczka stomijnego (jest to proces niekontrolowany), często jednak produkowane są w nadmiarze i mają przykry, krępujący zapach. Istnieją różne metody likwidujące przykry zapach towarzyszący sztucznemu odbytowi np. osoby z kolostomią mogą używać woreczków wyposażonych w filtr węglowy, jednak jednym  z najbardziej skutecznych sposobów jest zmiana nawyków żywieniowych. Obecność dużej ilości gazów w przewodzie pokarmowym może wynikać z połykania dużej ilości powietrza podczas jedzenia (np. podczas jedzenia w pośpiechu, prowadzenia rozmów podczas jedzenia). Skutecznym sposobem zmniejszenia dyskomfortu związanego ze stomią może być zmiana codziennych nawyków żywieniowych oraz wolniejsze spożywanie posiłków o regularnych porach oraz dokładnie ich przegryzanie.

Należy zaznaczyć, że nadmiar gazów o niekorzystnym zapachu np. siarkowodoru powstaje w jelicie w wyniku bakteryjnej fermentacji składników niektórych produktów, dlatego osoby z wyłonioną stomią powinny unikać lub ograniczyć spożycie: grochu, fasoli, bobu, kapusty, brukselki, pora,  kalafiora, szparagów, brokułów, czosnku, cebuli, serów pleśniowych, ryb (karpia, mintaja, śledzia i sardynek w oleju), jaj, grzybów, produktów tłustych, napojów gazowanych, napojów alkoholowych oraz kawy [5]. Aby dodatkowo wspomóc walkę z gazami jelitowymi można przez 4-8 tygodni stosować probiotyki z bakteriami kwasy mlekowego (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus bifidus), które korzystnie wpływają na mikroflorę jelit [14]. Wyodrębniono produkty, które skutecznie pomagają zlikwidować przykre zapachy gazów jelitowych u osób korzystających ze stomii, a są to m.in.: sałata, pietruszka, żurawina i sok żurawiny oraz jogurty naturalne. Zaleca się zwiększyć spożycie tych produktów w okresie nasilonych gazów i nieprzyjemnych zapachów stolca.

Zawsze w pierwszej kolejności po wyłonieniu stomii i rozpoczęciu żywienia należy swój organizm bardzo uważnie obserwować oraz notować indywidualną tolerancję na poszczególne pokarmy. Jeżeli bezpośrednio po wykonaniu operacji jakiś rodzaj pokarm nie jest dobrze tolerowany przez  jelita, należy zrobić przerwę w jego spożyciu i spróbować ponownie za jakiś czas. Jeżeli pojawią się komplikacje np. biegunka czy zaparcia należy zgodnie z powyższymi zasadami modyfikować swój jadłospis. Jeżeli po wprowadzeniu zmian żywieniowych nie obserwuje się poprawy należy  bezwzględnie skontaktować się z lekarzem. Dbając o codzienną higienę oraz właściwy sposób odżywiania, stomia jelitowa i codzienne życie z sztucznym odbytem nie powinno stanowić trudności.

 

Stomia jelitowa – rodzaje, odżywianie i pielęgnacja sztucznego odbytu.
Opracowała dla portalu Zwrotnik Raka mgr Małgorzata Solecka-dietetyk, specjalista ds. żywienia w chorobach onkologicznych Centrum Zdrowia Avatar, Żywieniowa poradnia onkologiczna (solecka.malgosia@gmail.com)

Piśmiennictwo i bibliografia
1.Szewczyk J., Bajon A.: Opieka pielęgniarska w okresie okołooperacyjnym nad pacjentem  z wyłonioną stomią jelitową,  Polski Merkiusz Lekarski 2009, 26: 155-575, 2. Kozłowski J.T., Wilkołaska E.: Poradnik dla osób ze stomią, Centrum  Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, Lublin 2012, 3. Dabirian A., Yaghmaei  F., Rassouli M., et al.: Quality   of life in ostomy patients: a qualitative study, Journal of Patient Preference and Adherence 2011, 5: 1–5, 4. Pachocka   L., Urbanik A.: Stomia jelitowa – epidemiologia, rys historyczny, zasady wyłaniania i rodzaje stomii jelitowych, Problemy  Higieny i Epidemiologii 2014, 95: 586-590, 5. Jarosz M.: Żywienie chorych ze stomią, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,  Warszawa 2007, 6. Bielecki K.: Dobra stomia jelitowa. Proktologia, Suplement, V Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii  2004, 1: 27-28, 7. Szczepkowski M.: Dobra stomia, Postępy Nauk Medycznych 2006, 5: 240-250, 8. Szczepkowski   M. Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga, Proktologia Lek Rodzin 2004, 4: 57-69, 9. Banaszkiewicz 11 Z., Jarmocik P., Cierzniakowska K., i wsp.: Osoba ze stomią w XXI wieku, Ann Akademia Medyczna w Bydgoszczy 2004:  18, 10. Bazaliński D, Barańska B, Cibora E. Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności, Medycyna  Rodzinna 2006, 3: 58-63, 11. Kokot F. Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych, Wydawnictwo Lekarskie  PZWL, Warszawa 2003, 12. Kołodziejczyk M., Ciesielski P., Kosim A.: Postępowanie terapeutyczne w przypadku powikłań skórnych oraz trudno gojących się ran wokół stomii, Nowa Medycyna 2013, 2: 52-55, 13. Akbulut G.: Nutrition  in Stoma Patients: A Practocal View of Dietary Teraphy, International Journal of Hematology and Oncology 2011, 1: 61-66, 14. Jarosz M.: Praktyczny podręcznik dietetyki, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010, 15. Kłęk   S., Jankowski M., Kruszewski W.J., i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, Via Medica 2015 , 4: 320-337, 16. Ciborowska H., Rudnicka A.: Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,  Warszawa 2014, 17. Jarosz M., Dzieniszewski J., Rychlik E.: Zaparcia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.