Ból może mieć różne przyczyny i wymaga indywidualnie dobranej terapii. Dr n. med. Elwira Góraj z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie wyjaśnia, jak leczyć ból, czym kierować się przy doborze leków przeciwbólowych i dlaczego leczenie powinno również zapobiegać nawrotom dolegliwości. Jak zaznacza, przestrzeganie standardów w leczeniu bólu warunkuje prawidłowość postępowania medycznego, którego statystyczna skuteczność może wynosić nawet 80-95%.
Poznaj definicję bólu, jego rodzaje i najważniejsze metody leczenia.
autor: dr n. med. Elwira Góraj – kierownik Oddziału Medycyny Paliatywnej, Kliniki Diagnostyki Onkologicznej, Kardioonkologii i Medycyny Paliatywnej, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Źródło: Oli-onko – Onkologia i Hematologia dla Pacjenta, numer I 2025.
Ból – definicja
Ból towarzyszy ludzkości od wieków i jest jednym z najmniej przyjemnych doznań. Lekarze nauczyli się ból diagnozować i leczyć. Aby diagnoza była pełna, konieczne jest określenie lokalizacji bólu, natężenia i charakteru.
Natężenie bólu najczęściej określane jest za pomocą skali zawierającej 11 stopni nasilenia bólu – od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 – najgorszy wyobrażalny ból. Stosowane są również skale obrazkowe, np. w przypadku pacjentów pediatrycznych.
Najtrudniej pacjentom przychodzi określenie charakteru bólu, gdyż przyjęło się, że słowo ból jest wystarczające. Jednak słowo ból może zawierać wiele odczuć, jak przykładowo ściskanie, rozpieranie, pieczenie, palenie, drętwienie, ucisk itp. Tych określeń jest wiele więcej. Dlatego w gabinecie poradni leczenia bólu lub medycyny paliatywnej uczymy chorych również, jak o bólu rozmawiać.
Według najnowszej definicji z 2020 roku ból to przykre doznanie czuciowe i emocjonalne związane lub przypominające doznanie związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.
Ból jest zawsze osobistym doświadczeniem, na które w różnym stopniu wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Ludzie poznają pojęcie bólu poprzez swoje życiowe doświadczenia. Są różne podziały bólu uwzględniające czynnik czasu, etiologię, lokalizację i inne. Przede wszystkim jednak znamy ból ostry i przewlekły.
Ból ostry – czym jest?
Ból ostry pojawia się nagle, jest wywołany uszkodzeniem, zagrożeniem uszkodzeniem ciała lub określoną chorobą. Jego podstawową funkcją jest ostrzeganie i ochrona przed uszkodzeniami ciała. Wiadomo, że ból jest również najczęstszym i wywołującym największy lęk objawem choroby nowotworowej.
Ból nowotworowy może pojawić się na każdym etapie choroby nowotworowej. W 53% pojawia się niezależnie od etapu choroby, 30% pacjentów określa go jako umiarkowany lub silny. U 30% pozostaje mimo wyleczenia choroby nowotworowej.
Ból ostry, zarówno nocyceptywny (spowodowany uszkodzeniem tkanki ciała), jak i neuropatyczny, może mieć wiele przyczyn. Przyczyną bólu ostrego u pacjentów nowotworowych może być sama choroba nowotworowa, przeprowadzane badania diagnostyczne, leczenie (chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia). Mogą również współistnieć przyczyny niezależne od choroby podstawowej.
Ból ostry zawsze wymaga szybkiej interwencji. Bardzo ważna jest szybka diagnoza, znalezienie przyczyny i podjęcie leczenia. To tak, jakby ogień zgasić w zarodku. Leczenie przeciwbólowe musi być podjęte szybko, a leki utrzymywane na stałym, skutecznym poziomie.
Przykładowo ostry ból kostny najczęściej towarzyszy tzw. zdarzeniom kostnym związanym z przerzutami do układu kostnego. Najczęściej występuje w przebiegu nowotworów piersi, prostaty, płuc, tarczycy i nerki. Skargi na bóle kości u tej grupy chorych są zawsze niepokojącym sygnałem i wymagają jak najszybszej diagnostyki obrazowej (badanie radiologiczne, scyntygrafia, rezonans magnetyczny, badanie komputerowe). Przyczyną nagłego bólu kości może być złamanie patologiczne, ucisk guza na korzenie nerwowe lub inne struktury nerwowe.
Jak leczyć ból? Metody postępowania
Wybór metody leczenia bólu zależy od jego etiologii, klasyfikacji, lokalizacji, czasu trwania i nasilenia. Przez ostatnie lata schemat leczenia bólu nowotworowego (wg WHO) znany był jako trójstopniowa drabina analgetyczna i stanowił niekwestionowany standard. Prosty algorytm koncentrował się przede wszystkim na leczeniu farmakologicznym. Wyodrębniono grupę leków ogólnie dostępnych, tanich, o uznanym działaniu przeciwbólowym.
Założeniem drabiny analgetycznej jest stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać, oraz zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie. Zalecane jest stosowanie dodatkowych dawek, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przebijających).
Leki podzielono według siły działania: I stopień – nieopioidowy lek przeciwbólowy, II stopień – słaby opioid, III stopień – silny opioid.
Leczenie najczęściej rozpoczyna się od nieopioidowych analgetyków. I tak w przypadku bólów o słabym i średnim nasileniu (NRS 1–3) jako pierwsze stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i/lub paracetamol. Szczególnie w przypadku NLPZ, które są bardzo licznie reprezentowane, dokonując wyboru leku, należy kierować się nie tylko czasem ich działania, ale również częstością występowania objawów ubocznych.
NLPZ, pomimo teoretycznej heterogeniczności wynikającej z mechanizmu działania, klinicznie mogą wykazywać znaczną odmienność. Dlatego też brak efektu analgetycznego jednego leku nie wyklucza dobrej kontroli bólu przy zastosowaniu innego. Nie należy przekraczać zalecanych dawek, jako że leki z tej grupy wykazują efekt pułapowy, co oznacza, że powyżej maksymalnej dawki nie uzyskuje się lepszego zniesienia bólu, a jedynie zwiększenie ryzyka wystąpienia efektów ubocznych.
Najczęstszą przyczyną przerwania leczenia są objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, anemia). W miarę nasilania się dolegliwości (NRS 4–6) włącza się do leczenia słabe opioidy: tramadol, buprenorfinę.
W przypadku bólów o znacznym nasileniu (NRS 7–10) włącza się do leczenia silne opioidy, wśród których mamy do wyboru: morfinę, oksykodon, fentanyl przezskórny i tapentadol. Wszystkie występują w jednakowych dawkach i mają ten sam czas działania – 12 godzin.
Odmiennością wśród stosowanych leków są podawane przezskórnie fentanyl i buprenorfina. Preparaty przezskórne fentanylu i buprenorfiny zapewniają powolny wzrost stężenia leku w osoczu i długi okres działania. Zapewniają analgezję przez 72 godziny.
Niezależnie od wyboru podstawowego leku przeciwbólowego każdy chory powinien mieć przepisany tzw. lek ratunkowy, podawany w przypadku wystąpienia nagłych, silnych bólów zwanych bólami przebijającymi. Może to być morfina o krótkim czasie działania, oksykodon szybko działający czy fentanyle przezśluzówkowe. Często stosowana jest w tym celu również Pyralgina.
Przy rozpoczynaniu terapii opioidami należy zawsze pamiętać o jednoczasowym rozpoczęciu profilaktyki zmniejszającej częstość zaparć.
Ból neuropatyczny
W miarę progresji choroby nowotworowej często towarzyszącym bólem jest ból neuropatyczny, odczuwany jako piekący, palący, kłujący lub przeszywający. Zazwyczaj zastosowanie typowych analgetyków (NLPZ, opioidy) nie przynosi spodziewanego efektu.
W przypadku współistniejącego bólu neuropatycznego stosowane są leki z grupy przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych, sterydy, leki znieczulające miejscowo i inne.
Ból nowotworowy
W przypadku chorób nowotworowych w około 70% przypadków przyczyną dolegliwości jest sam nowotwór. Najczęściej lokalizacja bólu odpowiada zmianom nowotworowym, przerzutom lub okolicy poddanej terapii (np. radioterapii).
Przyczyną bólu nowotworowego mogą być również przerzutowe zmiany kostne, rozrost narządowy guza powodujący rozciąganie torebki, uciski struktur nerwowych przez nacieki na nerwy, sploty i rdzeń kręgowy, nacieki na naczynia krwionośne i limfatyczne, powodujące ból z obrzęku i zaburzeń przepływu, nacieki tkanek miękkich, śluzówek, mięśni, skurcz mięśni towarzyszący zmianom kostnym, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, miopatie (choroby mięśni). Ból może wzmagać się w trakcie i tuż po leczeniu onkologicznym, np. po zabiegu operacyjnym, w wyniku pooperacyjnych zrostów, zwłóknień po radioterapii lub wskutek neuropatii po przebytej chemioterapii.
Nie można wykluczyć współistniejącego bólu z przyczyn nienowotworowych (np. uraz, zapalenie, osteoporoza, bóle powięziowo-mięśniowe, zmiany zwyrodnieniowe). Współistniejące zmiany emocjonalne: zmęczenie, lęk, strach, gniew, depresja, smutek, zaburzenia snu i poczucie izolacji mogą nasilać odczuwanie bólu.
Kompleksowa i planowa terapia bólu
Przewlekły ból nowotworowy zazwyczaj jest nieodwracalny z tendencją do narastania.
Ma to ogromne znaczenie dla planowania terapii, która powinna nie tylko leczyć ból, ale i mu zapobiegać, co jest możliwe poprzez odpowiedni dobór leków, dawek i czasu podawania, aby lek zadziałał, zanim powróci ból.
Podejście do leczenia bólów nowotworowych powinno być kompleksowe. Oznacza to konieczność postawienia pełnej diagnozy dotyczącej przyczyny bólów, jak i opracowania planu terapii. Wymaga to od lekarza wiedzy na temat patologii procesów będących przyczyną bólu, dobrej znajomości anatomii i zrozumienia mechanizmów towarzyszących powstawaniu odczucia bólu.
Na całość terapii składa się leczenie przyczynowe (chemioterapia i radioterapia), objawowe, leczenie bólu i objawów towarzyszących oraz objawów niepożądanych.
Standardy leczenia bólu
Większość pacjentów w zaawansowanym stadium choroby cierpi z powodu więcej niż jednego rodzaju bólu. Każdy z nich musi być oceniony według lokalizacji, natężenia, jakości, zróżnicowania w czasie (stały czy napadowy) i odpowiedzi na leczenie. Pozwala to na zdiagnozowanie występujących zespołów bólowych i właściwy wybór leczenia.
W leczeniu bólu przewlekłego należy dobierać leki o długim czasie działania, pamiętając, że jednym z założeń prawidłowo prowadzonej terapii jest zapewnienie choremu 8-godzinnego odpoczynku nocnego i bezbólowego wstawania rano. Sukces terapeutyczny w dużej mierze zapewnia przestrzeganie standardów leczenia bólu. Standardy to zalecenia, które powinny być bezwzględnie przestrzegane. Ich podstawą są wiarygodne dowody oparte na wynikach aktualnych badań.
Przestrzeganie standardów warunkuje prawidłowość postępowania medycznego. Statystyczna skuteczność powinna wynosić 80–95%.
PRZEJDŹ DO: LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
