Czy rak musi boleć? Kontrola bólu w chorobie nowotworowej

Problem leczenia bólu u pacjentów chorych na nowotwór jest ważnym elementem postępowania terapeutycznego w szeroko rozumianej onkologii oraz opiece paliatywnej. Skuteczne uśmierzanie bólu jest istotne z wielu powodów. Z punktu widzenia patofizjologii ból nowotworowy jest czynnikiem, który powoduje zaburzenia funkcji układu oddechowego, krążenia i nerwowego, co może być źródłem wystąpienia u chorego wstrząsu.

Ból jest przyczyną ograniczenia aktywności pacjenta, wpływa destrukcyjnie na jego psychikę, przypomina o istnieniu choroby, pogłębia uczucie beznadziejności. Negatywny wpływ uciążliwego bólu nowotworowego na psychikę przejawia się u chorych lękiem i przygnębieniem, co może prowadzić do rozwoju zespołu depresyjnego.

Ból nowotworowy

Od kilkunastu lat obserwujemy w Polsce postęp w rozwoju farmakoterapii i innych metod leczenia bólu nowotworowego. Rozwój specjalistycznej opieki pozwolił na zapewnienie skutecznego łagodzenia bólu i innych objawów choroby nowotworowej, a pacjenci zyskali dostęp do specjalistycznych placówek oferujących wsparcie w tym zakresie. Przykładem takiego ośrodka jest warszawski Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu (IDLB) zrzeszający doświadczonych specjalistów, zajmujących się nowoczesnym i kompleksowym leczeniem bólu.

– Choroba nowotworowa kojarzy nam się z bólem. I rzeczywiście, szacuje się, że około 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wymaga stałego leczenia przeciwbólowego. W grupie chorych z przerzutami nowotworowymi odsetek ten sięga 100%. Skuteczne leczenie bólu nowotworowego stanowi niezbędny warunek do zaspokojenia potrzeb pacjenta onkologicznego, niezależnie od etapu i formy zaawansowania jego choroby. Kwestia ta nabiera szczególnego i priorytetowego znaczenia u chorych w zaawansowanej fazie choroby, kiedy prawidłowa kontrola bólu stanowi niezbędny warunek do choćby częściowej poprawy jakości życia pacjenta. Nieuśmierzony ból powoduje cierpienie nie tylko samego chorego, lecz także jego rodziny, która cierpi razem z nim – tłumaczy dr n. med. Anna Błażucka, specjalista neurolog, kierownik Instytutu Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie.

Według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu – ból to nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne doświadczenie, które towarzyszy istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź jest jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia. Charakterystyczną cechą bólu są dwie składowe: sensoryczna (zmysłowa), związana z percepcją bólu i emocjonalna, związana z reakcją psychiczną chorego. Drugi komponent ma charakter wysoce subiektywny.

Uważa się, że ból występuje zawsze, gdy jest zgłaszany przez chorego. Przyjętą granicę czasową dla bólu przewlekłego stanowi okres trwania powyżej 3 miesięcy.

Pamiętaj, jeżeli dokucza Ci ból, nie musisz się na niego godzić! Ból można opanować, a skuteczne uśmierzanie bólu powinno być integralną częścią leczenia choroby nowotworowej.

Czy rak musi boleć?

W zakresie wiedzy personelu medycznego dotyczącej leczenia bólu przewlekłego, w tym nowotworowego, sytuacja w naszym kraju ulega systematycznej poprawie. Świadomość potrzeby i moralnego obowiązku leczenia bólu nowotworowego wśród lekarzy, pielęgniarek, jak i samych pacjentów jest coraz większa. Świadczy o tym notowany wzrost rocznego zużycia najczęściej stosowanych opioidów.

Z drugiej strony, pomimo intensywnej edukacji i postępu, nadal wielu chorych w Polsce niepotrzebnie cierpi. W tym kontekście warto przywołać działania edukacyjne realizowane w ramach kampanii „Rak wolny od bólu” pod hasłem „Nie ból się!” organizowanej przez Fundację Wygrajmy Zdrowie i Koalicję na Rzecz Walki z Bólem. Celem akcji, której ambasadorem został znany reżyser i aktor Jerzy Stuhr, jest walka o prawa każdego pacjenta do życia bez bólu, bez względu na etap i rodzaj jego choroby.

WIĘCEJ: BÓL NOWOTWOROWY

Przyczyny bólu u pacjentów onkologicznych

Ból nowotworowy jest związany wieloma przyczynami i może być spowodowany:

• przez bezpośrednio rosnący w zaatakowanym narządzie guz nowotworowy
• w wyniku ucisku i niszczenia tkanek otaczających; naciekania nerwów, tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych
• rozrastającymi się przerzutami nowotworowymi, które również powodują ucisk i niszczenie narządu, w którym się znajdują oraz tkanek otaczających
• zaburzeniami funkcji innych, odległych narządów
• ból może być też następstwem leczenia samej choroby nowotworowej. (Ból tkanek rozciętych podczas zabiegu operacyjnego, ból związany z zapaleniem tkanek, spowodowany przez stosowane w leczeniu środki chemiczne np. zapalenie pęcherza moczowego, ból wywołany przez zmiany popromienne
• ból często jest związany z uszkodzeniem nerwów obwodowych powstałym w wyniku stosowanej chemioterapii tzw. ból neuropatyczny
• ból fantomowy czyli odczuwanie silnego bólu w części ciała, która została usunięta.

Pod pojęciem bólu u chorego na nowotwór kryją się wszystkie zespoły bólowe występujące u pacjenta z chorobą nowotworową – zarówno te bezpośrednio spowodowane przez guz lub leczenie onkologiczne, jak i te będące skutkiem wyniszczenia albo wynikające z chorób współistniejących. Uważna diagnostyka bólu, ustalenie jego przyczyn i mechanizmów, stanowi pierwszy krok prowadzący do skutecznej terapii. Przyjmuje się, że około 90% chorych z bólami nowotworowymi może być skutecznie leczonych metodami farmakologicznymi.

W uproszczeniu leczenie bólów nowotworowych składa się z dwóch podstawowych, równolegle wykorzystywanych elementów:

• Stosowanie leków przeciwbólowych. Rodzaj i dawki leków dobierane są indywidualnie, w zależności od nasilenia bólu – według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe, opioidy).
• Stosowanie leków adjuwantowych (koanalgetyków) i uzupełniających metod leczenia (blokady, nekrolizy, paliatywne leczenie onkologiczne np. radioterapia w bólach kostnych). Wybór leków lub metody leczenia zależy od ustalonego rozpoznania, rodzaju i natężenia bólu.

Jak kontrolować ból? Drabina analgetyczna leków

Ogólnie przyjęty i powszechnie stosowany jest podział leków analgetycznych na 3 grupy – stopnie drabiny analgetycznej – i umowne przypisane im potencjalnej siły działania (od najsłabszych do najsilniejszych). Schemat wyróżnia trzy stopnie intensywności leczenia – zależnie od poziomu odczuwania bólu. Szacuje się, że farmakoterapia wg wskazań drabiny analgetycznej jest skuteczna u 70–90 % chorych z bólami nowotworowymi.

• I stopień – przy bólu o niewielkim nasileniu – stosowanymi lekami są paracetamol, metamizol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, diklofenak) + ewentualnie lek wspomagający
• II stopień – słaby lek opioidowy – tramadol, kodeina, dihydrokodeina + ewentualnie leki z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający
• III stopień – przy bardzo silnych bólach – silny lek opioidowy – morfina (podawana podskórnie/doustnie), fentanyl w postaci plastrów, buprenorfina, oksykodon + ewentualnie leki z I stopnia drabiny + ewentualnie lek wspomagający.

Strategia skutecznego leczenia bólu w chorobie nowotworowej polega na:

• Stosowaniu leków silniejszych ( z wyższego stopnia drabiny analgetycznej), kiedy słabsze przestają być skuteczne
• Regularnym podawaniu leków „według zegarka”
• Preferowaniu najmniej uciążliwej dla chorego drogi podania leków (forma doustna lub podskórna)
• Dodatkowym stosowaniu dawek ratujących analgetyków w wypadku występowania bólów przebijających
• Kojarzeniu leków przeciwbólowych z lekami nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo lub zmniejszającymi efekty niepożądane leczenia
• Konieczności zapobiegania działaniom nieporządnym leków przeciwbólowych (przede wszystkim chodzi o zaparcie stolca)
• Wyjaśnieniu choremu zaplanowanego postępowania oraz otoczeniu pacjenta i jego rodziny wszechstronną opieką

W leczeniu bólu nowotworowego należy też pamiętać o bólu końca dawki (end of dose pain). Są to bóle występujące u pacjentów leczonych przewlekle opioidami – pojawiają się wraz z ustępowaniem ich działania, regularnie, przed porą podania kolejnej porcji leku przeciwbólowego.

Kolejnym, przysparzającym wiele problemów jest ból przebijający (ang. breakthrough pain). Jest to nagły, przemijający, zaostrzający się ból, występujący u pacjentów, u których ból nowotworowy kontrolowany jest przez stałe podawanie opioidowych leków przeciwbólowych i leków wspomagających. Bóle przebijające są bardzo dokuczliwe. Występują nagle, napadowo, narastają szybko (do 3 minut),  są krótkotrwałe (średnio około 30-minutowe epizody) i niezwykle silne. “Przebijają się” ponad poziom normalnych odczuć bólowych. Najczęściej pojawiają się bez uchwytnej przyczyny, ale też mogą je wywoływać konkretne sytuacje takie jak ruch, kaszel, defekacja, połykanie, stres, emocje. Mają identyczną lokalizację, zasięg oraz opisywane są podobnie jak bóle podstawowe.

W takich przypadkach podaje się lek szybkodziałający np. w formie donosowej, aerozolu, tabletek podjęzykowych. W leczeniu bólów nowotworowych, zwłaszcza bólu neuropatycznego powszechnie stosuje się odpowiednio dobrane leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne.

Poza farmakoterapią stosuje się również inne, skuteczne metody leczenia bólu nowotworowego:

blokada: znieczulenie (blokada) nerwów obwodowych polega na podaniu leku miejscowo znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwów, pni i splotów nerwowych unerwiających zajęty chorobą nowotworową narząd. Prowadzi to do tymczasowej utraty odczuwania bólu.

neuroliza: neuroliza to procedura medyczna, która ma na celu zniszczenie włókien nerwowych (nerwów obwodowych, zwojów autonomicznych, włókien czuciowych). Jest podobna do blokady nerwu, jednakże w jej przebiegu nie stosuje się leków znieczulających miejscowo, tylko substancję powodującą nieodwracalne uszkodzenie danej struktury nerwowej. Neuroliza powoduje efekt przeciwbólowy, który utrzymuje się do kilku miesięcy.

Czy leki przeciwbólowe mogą uzależniać?

Należy mieć na uwadze, że silne leki przeciwbólowe są przepisywane w celach terapeutycznych, a ich długotrwałe lub niewłaściwe stosowanie może prowadzić do rozwoju tolerancji, zależności fizycznej oraz uzależnienia psychicznego

Uzależnienie od opioidów jest poważnym zaburzeniem psychicznym i somatycznym rozwijającym się w następstwie stosowania opioidowych leków przeciwbólowych i wymaga specjalistycznej terapii. Leczenie uzależnienia od leków prowadzone pod nadzorem medycznym i psychiatrycznym. Proces terapeutyczny rozpoczyna się od szczegółowej oceny klinicznej, obejmującej historię stosowanych preparatów, aktualny stan zdrowia pacjenta oraz identyfikację potencjalnych ryzyk związanych z odstawieniem leków.

Jak podkreślają eksperci – uzależnienie od leków przeciwbólowych występuje bardzo rzadko, zwłaszcza jeśli leki są stosowane zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Silniejsze leki nie powinny być zostawiane „na później”, o wyborze leku i chwili jego zastosowania decyduje rodzaj i nasilenie bólu.

PRZEJDŹ DO: LECZENIE ONKOLOGICZNE