Leczenie raka jelita grubego

Właściwą terapię i leczenie raka jelita grubego u pacjenta powinien poprzedzić dokładny wywiad osobisty i rodzinny do trzech pokoleń wstecz i szczegółowe badanie jelita grubego. Należy wykonać badanie per rectum i FOBT, wykonać kolonoskopię i wykonać biopsję wszelkich stwierdzonych nieprawidłowości.

Przed zabiegiem operacyjnym wycięcia raka jelita grubego należy ocenić stopień zaawansowania choroby.

Kwalifikacja do operacji raka jelita grubego:

zdjęcie klatki piersiowej;
tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy;
ultrasonografię (USG) przezodbytniczą lub badanie rezonansem magnetycznym do oceny stopnia zaawansowania w przypadku raka odbytnicy i zaplanowania neoadiuwantowej radioterapii.
CBC z oceną ilości płytek krwi;
badanie wydolności wątroby i nerek

Dzięki badaniom możliwe jest dopasowanie właściwej terapii i bardziej skuteczne leczenie raka jelita grubego.

Na czym polega chirurgiczne leczenie raka jelita grubego?

Postępowanie lecznicze w pierwotnym raku jelita grubego polega na resekcji części jelita z guzem i przyległymi, drenującymi dany odcinek jelita węzłami chłonnymi. Potrzeba stosowania chemioterapii (przedoperacyjne i pooperacyjnej) oraz towarzyszącego napromieniania zależy od lokalizacji guza i stopnia zaawansowania choroby. W kontekście leczenia i skuteczności terapii onkologicznej, znacznie lepiej rokują pacjenci, u których raka jelita grubego został zdiagnozowany, zanim wystąpiły u chorego objawy raka jelita grubego (albo były to pierwsze symptomy), a leczenie raka jelita grubego rozpoczęło się wcześnie.

W leczeniu operacyjnym zarówno raka okrężnicy jak i raka odbytnicy, w przypadku naciekania przyległych narządów wskazana jest resekcja en bloc, czyli guza z zajętym narządem. Takie postępowanie wynika z faktu, że naruszenie zrostów między guzem i narządem zwiększa częstotliwość wznowy miejscowej nowotworu i zmniejsza wskaźniki przeżycia.

Pierwotnym leczeniem gruczolakoraka okrężnicy jest chirurgiczne usunięcie jelita, zawierającego guz, przyległej krezki jelita i regionalnych węzłów chłonnych. Zaleca się usunięcie przynajmniej 12 węzłów chłonnych do badania histopatologicznego. Operacyjne leczenie raka jelita grubego w tym przypadku może być wykonane metodą otwartą lub laparoskopową. Typ resekcji zależy od anatomicznej lokalizacji guza. U chorych z guzem lewej części jelita, prawej części jelita lub poprzecznicy wykonuje się odpowiednio lewostronną kolektomię, prawostronną kolektomię lub usunięcie poprzecznicy. Guzy esicy mogą być leczone operacyjnie rozszerzoną sigmoidektomią.

W przypadku raka odbytnicy zaleca się osiągnięcie dystalnego marginesu chirurgicznego, który wynosi co najmniej 2 cm, choć część badaczy uważa, że margines ten może być mniejszy. Resekcja powinna obejmować mesorectum otaczające odbytnicę z obecnymi tam węzłami chłonnymi. Procedura ta nazywana jest TME – totalnym wycięciem mesorectum. Zastosowanie TME u chorych z rakiem odbytnicy wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem odsetka nawrotów miejscowych. Skuteczne leczenie raka jelita grubego – szczególnie raka odbytnicy związane jest z zachowaniem odpowiedniego marginesu operacyjnego u chorych podczas operacji. Częstość pojawiania się przerzutów oraz czas przeżycia są mniejsze u chorych z mniejszym marginesem operacyjnym. Zabiegi oszczędzające zwieracz – nowe technologie (np. staplery okrężne) i techniki chirurgiczne, takie jak zespolenia okrężniczo-odbytowe oraz możliwość wytworzenia zbiornika jelitowego pozwalają zachować czynność zwieracza nawet przy leczeniu nowotworów dystalnej 1/3 części odbytnicy.

[message_box title=”PROGRAM DLA PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH ZE ZDIAGNOZOWANYM RAKIEM JELITA GRUBEGO Z NIEOPERACYJNYM PRZERZUTEM DO WĄTROBY” color=”red”]Centrum Medyczne Pratia wraz z siecią ośrodków partnerskich rozpoczęło program skierowany do Pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem jelita grubego z nieoperacyjnym przerzutem do wątroby. Uczestnicząc w programie Pacjent ma szansę – oprócz standardowej chemioterapii – na bezpłatne odbycie zabiegów radioembolizacji, które nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Uczestnictwo w programie jest bezpłatne.

Więcej informacji, możliwość przejścia krótkiej ankiety kwalifikacyjnej oraz umówienia się na bezpłatną konsultacje onkologiczną pod bezpłatnym numerem telefonu: 800 154 053. Rejestracja czynna od poniedziałku do piątku od 08:00 do 20:00. Wstępna ankieta kwalifikacyjna dostępna również na: https://badania.pratia.com/rak-jelita-grubego
[/message_box]

Systemowa chemioterapia skojarzona stanowi podstawową terapię adiuwantową (pooperacyjną) w leczeniu nowotworów okrężnicy. Obecnie standardem leczenia po resekcji chirurgicznej raka okrężnicy w stopniu III jest skojarzone 5-FU, leukoworyny i oksaliplatyny (FOLFOX, FLOX). U chorych, u których przeciwwskazane jest podawanie oksaliplatyny, alternatywą jest podawnia kapecytabiny lub 5-FU i leukoworyny.

Stosowanie chemioterapii po resekcji raka okrężnicy w stopniu II nie daje jednoznacznych korzyści we wskaźniku przeżycia. W ocenie korzyści stosowania chemioterapii u tej grupy pacjentów należy rozważyć wiele czynników – liczbę węzłów chłonnych analizowanych po resekcji, czynniki prognostyczne oraz oczekiwaną długość życia (rokowania raka jelita grubego)

Schemat dawkowania FOLFOX4:

Oksaliplatyna – 85mg/m2 przez 2 godziny tylko w dniu 1.
Leukoworyna – 200 mg/m2/d przez 2 godziny w dniu 1. Podawana razem z oksaliplatyną
Fluorouracyl 400 mg.m2 i.v. w bolusie przez 2-4 minuty w dniu 1. i 2.
Fluorouracyl 600 mg/m2 wlew dożylny ciągły przez 22 godziny w dniu 1. i 2. co 14 dni przez 12 cykli.

Leczenie raka jelita grubego – odcinka okrężnicy za pomocą radioterapii nie jest rutynowo stosowane. Pooperacyjne napromienianie loży po usunięciu guza może być rozważane u chorych z guzem T4 (B3 lub C3) zlokalizowanym w pozaotrzewnowo położonych odcinkach jelita grubego, ponieważ u ponad 30% tych chorych dochodzi do rozwoju miejscowego nawrotu choroby.

Radioterapia w leczeniu raka jelita grubego

Wznowa miejscowa, ewentualnie wznowa z odległymi przerzutami raka występuje u do 50% chorych z rakiem odbytnicy. Istotnymi czynnikami rozwoju wznowy miejscowej są obecność zmian węzłowych i głębokie naciekanie ściany odbytnicy. Ze względu na to, że miejscowy nawrót choroby bez przerzutów odległych jest znacznie częstszy w przypadku raka odbytnicy niż okrężnicy, należy zastosować bardzie agresywne leczenie raka jelita grubego w postaci rozległej resekcji nawrotowego guza odbytnicy.

Radioterapia jest uznaną metodą zmniejszającą częstość występowania miejscowej wznowy w przypadku raka odbytnicy. Wykazano, że napromienianie przedoperacyjne zmniejsza częstość nawrotu miejscowego choroby nawet u chorych po TME (totalnym wycięciu mesorectum). Poprawę w zakresie miejscowego nawrotu choroby obserwowano także po napromienianiu pooperacyjnym. Mimo to, jak wskazują badania, radioterapia nie wpływa jednak na wydłużenie ogólnych wskaźników przeżycia chorych w stopniu II i III raka odbytnicy. Badanie kliniczne dowodzą, że leczenie raka jelita grubego (odcinka odbytnicy) za pomocą chemioradioterapii (jednoczesnej chemioterapii i radioterapii) jest korzystniejsze niż sama pooperacyjna radioterapia lub leczenie operacyjne w monoterapii. Pooperacyjna chemioradioterapia u pacjentów w stopniu II i III raka odbytnicy jest standardem leczenia. Zaleca się stosowanie napromieniania w dawce 45-55 Gy w połączeniu z chemioterapią opartą na 5-FU.

W przypadku raka odbytnicy, obejmującego zwieracz odbytu, zastosowanie przedoperacyjnej radioterapii lub radiochemioterapii znacząco zmniejsza rozmiar guzów. Pozwala to na leczenie operacyjne z zachowaniem zwieracza odbytu. Zastosowanie przedoperacyjnej jednoczesnej radio- i chemioterapii jest szczególnie ważne u pacjentów z lokalnie zaawansowaną choroba, czyli przy pierwotnie nieresekcyjnym rakiem odbytu, ponieważ po takim neoadiuwantowym leczeniu skojarzonym zmniejszony nowotwór może stać się zmianą nadającą się do wycięcia chirurgicznego. Obecnie preferuje się chemioradioterapię przedoperacyjną w stosunku do pooperacyjnej, zwłaszcza u chorych z rakiem odbytnicy T3 lub T4. Taki schemat leczenia może zwiększyć operacyjność guza i zmniejszyć odsetek powikłań w porównaniu z pooperacyjnym leczeniem raka jelita grubego.

Optymalne leczenie raka jelita grubego (odbyt) za pomocą chemioterapii w skojarzeniu z radioterapią nadal pozostaje w sferze poszukiwań. Choć większość dużych badań opiera się na stosowaniu 5-FU w bolusie lub przedłużonym wlewie dożylnym, to obecnie dostępność leków doustnych, takich jak kapecytabina, zwiększa zainteresowanie tym lekiem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami, stosowanymi podczas naświetlania.

Nowe badania III fazy leczenia nowotworu jelita grubego, dotyczące schematów chemioterapii podczas radioterapii, nie wykazują większej korzyści skojarzenia kapecytabiny z oksaliplatyną w porównaniu z kapecytabiną w monoterapii. Trwają badania oceniające skuteczność różnych schematów leczenia raka z kapecytabiną, oksaliplatyną i irynotekanem.

Biomarkery RAS u pacjentów z przerzutami raka jelita grubego

W zaawansowanym stadium choroby, czyli w tzw. stadium przerzutowym, guz pierwotny obecny w okrężnicy lub odbytnicy, rozprzestrzenia się (daje przerzuty) do innych narządów, zwykle do wątroby lub płuc – stan ten nazywany jest przerzutowym rakiem jelita grubego (metastatic colorectal cancer; mCRC). Chorobę charakteryzuje wysoka śmiertelność – zaledwie 10-12% pacjentów przeżywa 5 lat od dnia rozpoznania.

Najnowsze analizy danych klinicznych wskazują jednak, że wybór terapii skierowanej przeciwko tzw. receptorowi nabłonkowego czynnika wzrostu (anty-EGFR), może poprawić skuteczność leczenia i wydłużyć czas przeżycia do ponad 30 miesięcy. Dotyczy to jednak osób, u których nowotwór nie ma mutacji. Mając na uwadze postęp w leczeniu rozsianego raka jelita grubego, który osiągnięto dzięki badaniom RAS, zarówno w Europie, jak i w USA, zaktualizowano wytyczne leczenia, zalecając, aby u wszystkich chorych przeprowadzać badanie statusu mutacji RAS przed zastosowaniem terapii anty-EGFR.

Leczenie raka jelita grubego, bibliografia
R. Pazdur, L. D. Wagman, K.A. Camphausen, W. J. Hoskins, Nowotwory złośliwe, Tom I, Lublin 2012.
Pod Red. A. Deptała, M.Z. Wojtukiewicz, Rak jelita grubego, Poznań 2012.
Pod red. J. Meder, Aktualne zasady postepowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii, Warszawa 2011.
Pod. red M. Krzakowski, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011, Gdańsk 2011.
Informacja prasowa: Badanie biomarkerów ma kluczowe znaczenie dla poprawy wskaźników przeżycia u chorych z rozpoznanym przerzutowym rakiem jelita grubego, Warszawa 31.03.2015, Kampania Zrób test na RAS – Międzynarodowe Towarzystwo ds. Raka Jelita Grubego

ZOBACZ: RAK JELITA GRUBEGO – BAZA WIEDZY