Chirurgia pozostaje „złotym standardem” leczenia raka jelita grubego – zwłaszcza wtedy, gdy chorobę wykryje się wcześnie. Techniki małoinwazyjne i zabiegi robotyczne pozwalają usuwać guz coraz precyzyjniej, zmniejszać dolegliwości pooperacyjne i szybciej wracać do codziennych aktywności.
O tym, kiedy operacja daje największą szansę na wyleczenie, jakie znaczenie ma lokalizacja guza i dlaczego warto sprawdzić doświadczenie ośrodka, do którego trafiamy na zabieg, rozmawiamy z dr n. med. Andrzejem Kwiatkowskim, specjalistą chirurgii ogólnej i onkologicznej.
Rozmawia: Jarosław Gośliński, redaktor naczelny portalu onkologicznego Zwrotnik Raka
Gość: dr n. med. Andrzej Kwiatkowski, Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Metabolicznej i Torakochirurgii WIM-PIB. Jeden z pierwszych certyfikowanych przez brytyjskich chirurgów trenerów chirurgii małoinwazyjnej jelita grubego w Polsce. Jego osobiste doświadczenie to ponad 1000 operacji małoinwazyjnych jelita grubego, w tym ponad 300 wykonanych z użyciem robota, m.in. w LUX MED Szpital św. Elżbiety w Warszawie. Pasjonat i popularyzator technik małoinwazyjnej w chirurgii.
Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego: nowe możliwości i praktyka kliniczna
Jarosław Gośliński: Panie Doktorze, jak dziś wygląda miejsce chirurgii w leczeniu raka jelita grubego? Czy wciąż jest to podstawowa metoda terapii?
Dr n. med. Andrzej Kwiatkowski: Chirurgia jest i pozostanie kluczowym elementem, niezbędnym do wyleczenia raka jelita grubego. Postęp w technikach małoinwazyjnych, szczególnie rozwój chirurgii robotycznej, pozwala wykonywać zabiegi z najwyższą precyzją i jakością. W przypadkach bardziej zaawansowanych – zarówno miejscowo, jak i z przerzutami – konieczne jest leczenie interdyscyplinarne raka jelita, które może obejmować radioterapię, chemioterapię oraz immunoterapię.
Jak wygląda standardowe leczenie chirurgiczne? Co jest najważniejsze przy planowaniu operacji?
Ponad 90% raków jelita grubego rozwija się z polipów, których powstawanie przebiega bezobjawowo. Ich usuwanie podczas kolonoskopii pozwala zapobiec chorobie lub wykryć ją na bardzo wczesnym etapie. Wówczas leczenie operacyjne umożliwia wyleczenie u ponad 90% chorych.
Standardem jest usunięcie odcinka jelita z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek oraz regionalnym spływem chłonnym, ponieważ przerzuty najwcześniej pojawiają się właśnie w węzłach chłonnych.
Kluczowe dla zaplanowania zabiegu jest precyzyjne określenie zaawansowania choroby. Diagnostyka obejmuje tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, badania markerów nowotworowych, a w przypadku raka odbytnicy — rezonans magnetyczny miednicy mniejszej.
Czy wykrycie choroby na wczesnym etapie zaawansowania oznacza lepsze rokowania?
Tak, wczesne wykrycie zdecydowanie poprawia rokowanie i zwiększa szansę na wyleczenie. Lokalizacja guza również ma duże znaczenie – zmiany położone do 15 cm od odbytu są najtrudniejsze w leczeniu i w bardziej zaawansowanych stadiach wymagają radio- i chemioterapii przedoperacyjnej.
A czy w zaawansowanej chorobie również stosuje się leczenie operacyjne?
W zaawansowanym stadium raka jelita chirurgia nie jest metodą z wyboru – podstawę leczenia stanowi wtedy chemioterapia i immunoterapia.
Jednak w sytuacjach takich jak przewlekłe krwawienia, pod- lub niedrożność jelita czy konieczność zastosowania pewnych rodzajów immunoterapii – konieczne może być chirurgiczne usunięcie guza lub wyłonienie stomii.
Pacjenci często słyszą różne określenia: operacja otwarta, laparoskopia, robot. Na czym polegają te techniki?
Chirurgia otwarta, czyli klasyczna, polega na usunięciu fragmentu jelita wraz z węzłami chłonnymi przez szerokie cięcie, nierzadko ponad 20 cm.
Chirurgia małoinwazyjna polega na wypełnieniu jamy otrzewnej gazem (CO₂) i przeprowadzeniu operacji przez kilka niewielkich nacięć.
Chirurgia robotyczna jest najbardziej zaawansowaną formą laparoskopii. Narzędzia wprowadza się przez małe nacięcia, a ich ruchy są sterowane przez chirurga za pomocą ramion robota. Dzięki dużemu powiększeniu i precyzji możliwe jest bardzo dokładne wycinanie i precyzyjne łączenie tkanek.
Jak dobrać optymalną technikę? Czy wszyscy pacjenci mogą być leczeni małoinwazyjnie?
W idealnej sytuacji tak, ale w Polsce nie wszystkie duże ośrodki onkologiczne dysponują robotem, a techniki laparoskopowe wymagają wysokich umiejętności i dużego doświadczenia.
Dla większości pacjentów metody małoinwazyjne są możliwe do zastosowania. Ograniczeniem bywa ciężka postać POChP. Z większą ostrożnością kwalifikuje się także pacjentów po licznych wcześniejszych laparotomiach, choć i w tych przypadkach operacje małoinwazyjne są zwykle możliwe.
A jakie korzyści daje pacjentom chirurgia małoinwazyjna?
Podobnie jak w przypadku laparoskopowej operacji pęcherzyka żółciowego czy wyrostka, powrót do normalnej aktywności jest możliwy już po około 14 dniach. Mniejszy uraz operacyjny pozwala na szybsze rozpoczęcie leczenia uzupełniającego, jeśli jest konieczne.
Ryzyko przepuklin pooperacyjnych – częstych po operacjach otwartych – jest minimalne.
Cięcie, które wykonuje się w celu usunięcia operowanego fragmentu jelita, znajduje się nad spojeniem łonowym i zwykle nie przekracza 10 cm. Zapewnia to dobre efekty kosmetyczne, mniejsze dolegliwości bólowe oraz mniejsze ryzyko powikłań ściany brzucha.
Ostatnio sporo mówi się o chirurgii robotycznej u chorych z rakiem jelita grubego. Jakie są tu zasady kwalifikacji?
Każdy pacjent kwalifikowany do operacji z powodu raka jelita grubego może być wstępnie kwalifikowany do zabiegu robotycznego. Pewną ostrożność zachowujemy u chorych z bardzo zaawansowanymi guzami, po licznych operacjach w jamie brzusznej oraz u pacjentów z niektórymi chorobami płuc.
A najważniejsze korzyści wynikające z zabiegu robotycznego u chorych z rakiem jelita?
Chirurgia robotyczna to najnowocześniejsza odsłona technik małoinwazyjnych. Narzędzia robota mają większy zakres ruchu niż ludzka dłoń, a cała operacja odbywa się w ośmiokrotnym powiększeniu i obrazie przestrzennym 3D.
Dzięki temu możliwa jest maksymalna precyzja: dokładne wycinanie tkanek, oszczędzanie struktur nerwowych oraz precyzyjne zespolenie jelita. Dodatkowo, obrazowanie w zieleni indocyjanowej pozwala na śródoperacyjną ocenę ukrwienia łączonych końców jelita. Wszystko to zmniejsza ryzyko problemów z gojeniem i oznacza mniejszą konieczność wyłaniania stomii.
Mniejsze dolegliwości bólowe umożliwiają wczesne uruchomienie pacjenta – często jeszcze w dniu operacji.
Często mówi się, że w przypadku technik małoinwazyjnych ogromne znaczenie ma doświadczenie operatora. Ale jak je definiować?
To prawda, doświadczenie chirurga i ośrodka jest kluczowe dla wyników leczenia – zarówno w technikach laparoskopowych, jak i robotycznych. Ocenia się je na podstawie łącznej liczby wykonanych operacji daną techniką oraz liczby zabiegów rocznie.
Za doświadczony uznaje się ośrodek wykonujący ponad 120 operacji raka jelita grubego rocznie, a operator powinien wykonywać każdego roku co najmniej 50 takich zabiegów. Moje osobiste doświadczenie to ponad 1000 operacji małoinwazyjnych jelita grubego, w tym ponad 300 wykonanych z użyciem robota.
Dla pacjentów cennym źródłem informacji jest serwis „Zdrowe Dane” prowadzony przez NFZ. Warto również zapytać chirurga o jego doświadczenie podczas wizyty przedoperacyjnej.
Na koniec – jak Pana zdaniem będzie wyglądała przyszłość chirurgii nowotworów jelita grubego?
Chirurgia robotyczna zdecydowanie zdominuje leczenie operacyjne jelita grubego w najbliższych latach. Koncentracja zabiegów w doświadczonych ośrodkach powinna dodatkowo poprawić wyniki leczenia.
Kolejnym dużym krokiem mogą być dalsze postępy w immunoterapii nowotworów – jej skuteczność może sprawić, że w niektórych przypadkach zabiegów operacyjnych w ogóle nie będzie trzeba wykonywać, nawet jeśli guz jest teoretycznie resekcyjny.
Dziękuję za rozmowę!
Partnerem publikacji jest LUX MED Onkologia – szpitale onkologiczne wyspecjalizowane w leczeniu nowotworów w ramach NFZ. Materiał promocyjny.
PRZEJDŹ DO: NOWOTWORY JELITA – BAZA WIEDZY
