"WIEDZIEĆ WIĘCEJ, TO BAĆ SIĘ MNIEJ!"

Ból nowotworowy – leczenie

ból nowotworowy leczenieProblem leczenia bólu u chorych na nowotwory jest niezwykle ważnym elementem postępowania terapeutycznego w szeroko rozumianej onkologii i medycynie paliatywnej. Na nowotwory złośliwe choruje około 1% populacji, a więc w Polsce dotyczy to 380 tysięcy ludzi. Ból nowotworowy może pojawiać się na każdym etapie choroby nowotworowej i występuje średnio u 51% pacjentów. W terminalnym etapie choroby ból nowotworowy jest przyczyną cierpień 75% chorych. Występuje aż u 87% chorych na raka przełyku, 81% chorych na raka trzustki, 78% chorych na raka piersi i 83% chorych z przerzutami do kości. Źle uśmierzany ból u chorych na nowotwór jest przyczyną niepotrzebnego cierpienia i wyraźnego obniżenia jakości życia. Problem bólu nowotworowego i cierpienia dotyczy również rodziny i bliskich chorego.

 

BÓL NOWOTWOROWY – RODZAJE

Ból nowotworowy jest doznaniem subiektywnym i bardzo złożonym. Jest zawsze doznaniem nieprzyjemnym, a jeżeli jest silny i trwa długo, to jest związany z cierpieniem. Jeżeli doznania bólowe są intensywne i długotrwałe np. w schyłkowym etapie choroby nowotworowej, to ból nowotworowy traci rolę czynnika ostrzegawczo-obronnego i staje się cierpieniem zupełnie niepotrzebnym, które należy ograniczyć. Bóle mogą być spowodowane procesem nowotworowym (naciekaniem, przerzutami), mogą powstawać w wyniku leczenia przeciwnowotworowego, być związane z wyniszczeniem nowotworowym oraz mieć podłoże niezwiązane z nowotworem (lęk, strach, gniew, depresja). Ból nowotworowy u chorych na raka jest różnorodny, podobnie jak mechanizmy jego powstawania. Może mieć charakter ostry, przewlekły oraz przewlekły przebiegający z zaostrzeniami.

W zależności od mechanizmu powstawania ból nowotworowy dzieli się na:

ból nowotworowy receptorowy (powstający w wyniku drażnienia zakończeń nerwowych przez bodziec uszkadzający tkanki i przenoszony w formie impulsu do centralnego układu nerwowego);
ból nowotworowy neuropatyczny (wywołany uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego).
 

BÓL NOWOTWOROWY – LECZENIE I DRABINA ANALGETYCZNA

Światowym standardem podawania leków przeciwbólowych i wspomagających w leczeniu bólów nowotworowych stał się trójstopniowy algorytm opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) tzw. drabina analgetyczna. Leki podzielono na 3 grupy, różniące się siłą działania. Na każdym etapie leczenia celowe może być również podawanie leków uzupełniających – adiuwantowych.

Wspomniane 3 grupy leków stanowią kolejne stopnie drabiny analgetycznej:

  • I stopień LEKI NIEOPIOIDOWE + leki uzupełniające (adiuwantowe)
  • II stopień SŁABE OPIOIDY + leki uzupełniające (adiuwantowe)
  • III stopień SILNE OPIOIDY + leki uzupełniające (adiuwantowe)

 

ZASADY LECZENIA BÓLU NOWOTWOROWEGO:

-leki należy podawać w stałych odstępach czasu, tak aby utrzymać stałe stężenie leku;
-wybór leku dokonywany jest na podstawie jego skuteczności i powinien być z mieniony na silniejszy, gdy stanie się nieskuteczny;
-dawka wstępna i następne powinny być ustalane indywidualnie;
-należy zwalczać towarzyszącą bezsenność;
-należy przeciwdziałać objawom ubocznym (przede wszystkim zaparciom);
-należy kontrolować przebieg leczenia;
-droga podania leku nie może przysparzać choremu dodatkowych trudności i cierpienia (preferowana doustna i przezskórna);
-leki uzupełniające (adiuwantowe) mogą i powinny być stosowane zależnie od wskazań, na każdym etapie leczenia. Wskazania do ich stosowania mogą wynikać z charakteru bóli nowotworowych i konieczności leczenia innych niż ból objawów;
-zalecane jest kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania (opioidów z lekami nieopioidowymi);
-niezalecane jest podawanie kilku leków o tym samym mechanizmie działania;
-wskazane jest kojarzenie leków o przedłużonym i szybkim uwalnianiu.
 

BÓL NOWOTWOROWY. RODZAJE I DAWKOWANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

Zgodnie z przedstawioną drabiną analgetyczną wyróżniamy 4 grupy leków – analgetyki nieopioidowe, słabe opioidy, silne opioidy i leki uzupełniające (adiuwantowe).

Leki nieopioidowe – paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne

Paracetamol, dawkowanie 500-100 mg co 4-6 godz. Skuteczny w różnych rodzajach bólu o nieznacznym i umiarkowanym nasileniu. Nie wykazuje toksyczności w stosunku do błony śluzowej żołądka, płytek krwi, nerek. Brak efektu przeciwzapalnego.
Ibuprofen, dawkowanie 200-400 mg, co 4-6 godz.
Diklofenak, dawkowanie 5-100 mg, co 8-12 godz. Możliwe działanie hepatoksyczne, zalecane kontrolowanie poziomu enzymów wątrobowych.
Metamizol, doraźnie 500-1000mg. Przydatny jako lek dodatkowy, interwencyjny w przypadku bólu kolkowego, przebijającego.
Ketoprofen, dawkowanie 50-100mg co 8-12 godz. Możliwe działanie hepatoksyczne, zalecane kontrolowanie poziomu enzymów wątrobowych.

Słabe opioidy:

Kodeina (metylomofina), dawkowanie 2060mg co 4 godz. Konieczne podawanie leków przeczyszczających.
Dihydrokodeina, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, dawkowanie 60, 90, 20mg co 12 godz. Zalecane podawanie leków przeczyszczających.
Tramadol – krople, kapsułki o natychmiastowym uwalnianiu, 50-100 mg co 4 godz. lub krople i kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, dawkowanie 50, 100, 150, 200 mg co 12 godz. Skuteczny w przypadku bólów neuropatycznych. Zalecanie rozpoczęcie leczenia od niskich dawek.

Silne opioidy:

Morfina – roztwór wodny i tabletki o natychmiastowym uwalnianiu, dawkowanie 5, 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100 mg co 4 h lub tabletki o przedłużonym uwalnianiu – dawkowanie 10-30-60-100-200 mg co 12 godz. Efekt uboczny – silne zaparcia.
Fentanyl – podskórnie za pomocą plastra 12,5, 25, 75, 100 ug/h co 96 godz., areozol 50,100,200 ug na dawkę, tabletki dopolikowe 100,200, 400, 600 ug. Preparaty przeznaczone do leczenia bólu przebijającego, mniej działań niepożądanych.
Metadon, od dawki 3-5 mg co 8 godz. Wymaga podawanie przez kilka dni w celu osiągnięcią odpowiedniego stężenia.
Buprenorfina, dawka 0,2-1,2 mg co 8 godz. podjęzykowo lub plaster 35, 52,5 i 70 ug/h co 96 godz.

Leki uzupełniające:

Leki przeciwdepresyjne – trójpierścieniowe np. amitryptylina. 10-75 mg na noc. W bólach neuropatycznych, może być kojarzona z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi. Możliwe objawy uboczne (suchość w jamie ustnej, senność, zaparcie)
Leki przeciwdrgawkowe np. karbamazepina, 200-800 mg dziennie. W bólach opisywanych jako palące, szarpiące, napadowe.
Kortykosteroidy, np. deksametazon, 2-24 mg na dobę. Wskazania ból neuropatyczny, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, rozsiany nowotworowy ból kostny.
Ketamina, dożylnie lub podskórnie 0,2-1,5 mg/kg mc./h . W bólach neuropatycznych, niedokrwiennych, zapalnych opornych na leczenie dużymi dawkami morfiny. Lek może być stosowany wyłącznie przez specjalistów medycyny paliatywnej.

 

PODAWANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH DROGĄ PODSKÓRNĄ. LEKI WSPOMAGAJĄCE

U chorych, u których przyjmowanie leków drogą doustną jest niemożliwe z uwagi na znaczne trudności w połykaniu lub uporczywe wymioty, a także złą tolerancję leczenia doustnego, oraz u chorych nieprzytomnych leki przeciwbólowe i podstawowe leki wspomagające stosuje się drogą wstrzyknięć lub stałego wlewu podskórnego. Jest to prosta metoda regularnego podawania leków, możliwa do zastosowania w domu chorego, przy zaangażowaniu opiekujących się nim bliskich osób, które mogą samodzielnie przygotowywać strzykawkę z lekami, podawać kolejne dawki i wkłuwać kolejną igłę podskórną. Do podawanie leków drogą podskórną służy igła typu motylek, którą wkłuwa się w okolicę podobojczykową lub ramienia. Igła wkłuta jednorazowo starcza z reguły na 7-10 dni.

Do leków, które można podawać drogą podskórną należą m.in. tramadol i morfina oraz szereg leków wspomagających (np. przeciwwymiotny metoklopramid, uspokajający haloperidol, buskolizyna czy działający na bolesny skurcz mięśni szkieletowych midazolam. Leki te przygotowuje się w jednej 20-milimetrowej strzykawce, obliczając skład w taki sposób, aby w 2 ml zawarta była zalecona jednorazowa dawka leków. W ten sposób jednorazowo przygotowany skład strzykawki odpowiada 10 dawkom, a dodatkowo zalecone leki są zawsze dostępne, kiedy zachodzi pilna potrzeba podania dawki interwencyjnej. Jeśli objętość mieszaniny leków jest mniejsza od 20 ml, strzykawkę uzupełnia się do tej objętości solą fizjologiczną. Zwykle podaje się objętość 2 ml co 4 godziny i 3 ml na noc. W podobny sposób przygotowuje się mieszaninę leków do podawania w sposób ciągły, przy użyciu przenośnej pompy infuzyjne. Wówczas objętość mieszaniny wynosi 17 ml.

 

OBAWY PRZED STOSOWANIEM LEKÓW OPIOIDOWYCH

1.Obawa przed uzależnieniem od leków opioidowych (morfiny).

Dokładnie dobrana dawka leków zapewnia opanowanie bólu nowotworowego i nie powoduje uzależnienia psychicznego ani nadmiernej senności czy splątania. Pacjent jest w stanie normalnie rozmawiać, oglądać telewizję i wykonywać proste czynności. Bardzo ważne jest regularne podawanie leku, gdyż stosowanie morfiny „w razie bólu” sprzyja rozwojowi tolerancji i wymusza stosowanie coraz większej dawki do opanowania bólu nowotworowego o tym samym natężeniu. Uzależnienie fizyczne występuje u chorych przyjmujących regularnie opioidy przez dłuższy czas. W obliczu rozwoju choroby i stanu terminalnego nie jest ono istotne. Jeżeli ból nowotworowy ustępuje, można stopniowo zmniejszać dawkę, aż do całkowitego odstawienia leku.

2.Obawa przed brakiem dalszych możliwości leczenia bólu.

Wielu chorych, którzy cierpią z powodu bólu, powstrzymuje się przed stosowaniem bardziej skutecznych leków np. morfiny w obawie przed brakiem innych możliwości terapeutycznych w okresie późniejszym. Należy wyjaśnić choremu, że morfina nie ma pułapu działania i przy silniejszym bólu nowotworowym opanowuje się go podając większe dawki leków przeciwbólowych.

3.Obawa przed śmiercią wywołaną porażeniem ośrodka oddechowego.

Ból nowotworowy skutecznie hamuje działanie przyjmowanej morfiny na ośrodek oddechowy. Czyli przy jej prawidłowym podawaniu i przy uzasadnionej potrzebie nie dochodzi do depresji oddechowej. Zwiększanie dawek musi następować stopniowo. Nagłe podanie bardzo dużej dawki morfiny może doprowadzić do śmierci. Dawka zwiększa się zawsze po osobistej ocenie i kontroli stanu chorego.

4. Obawa przed skróceniem czasu życia chorego przez stosowanie morfiny i silnych opioidów

Pogląd taki wynika z faktu, iż dość często rezerwowano użycie morfiny tylko do opanowania bólu w stanach przedagonalnych i agonalnych. W rzeczywistości czas przeżycia zależy głownie od zaawansowanie choroby nowotworowej. Chorzy przyjmujący morfinę, zostają uwolnieni od bólu, lepiej śpią i jedzą. Logiczne wydaje się stwierdzenie, że ma to wpływ raczej na wydłużenie ich życia.

 

BÓL NOWOTWOROWY – ROLA RADIOTERAPII

Właściwa terapia przeciwbólowa polega na tym, aby do opanowywania bólu włączyć wszystkie dostępne możliwości – również możliwość terapii naświetlaniem. Uśmierzanie bólu nowotworowego za pomocą radioterapii stanowi ważny i niedoceniany aspekt radiologii.

Naświetlanie paliatywne jest wskazane przy bólach towarzyszących przerzutom raka do kości, tkanek miękkich, przy przerzutach do mózgu, hepatosplenomegalii wywołanej przyrzutami, kompresji rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych. Naświetlanie uśmierza zwykle skutecznie i na długi czas bóle i nie jest ograniczone tylko do fazy terminalnej. Przy bólach uogólnionych można stosować naświetlanie połowy ciała lub terapie radioizotopową. Naświetlanie prowadzi u wielu pacjentów do szybkiego, długotrwałego i pewnego uśmierzenia bólu nowotworowego. Przy właściwej diagnozie i dobrym planowaniu terapii związane jest ono z niewielkimi działaniami niepożądanymi radioterapii. Efekt utrzymuje się wiele miesięcy, również pod odstawieniu leków przeciwbólowych. Uśmierzanie bólu nowotworowego za pomocą radioterapii nie zakłada pewnego cofnięcia się guza, a raczej jego osłabienie i uwstecznienie. Efekt przeciwbólowy występuje już przy niewielkich dawkach już po kilku dniach, a swoje maksimum osiąga po 2-4 tygodniach.

Standardowo stosuje się teleradioterapię za pomocą wysokoenergetycznych protonów. Specjalnym rodzajem teleradioterapii stosowanej przy guzach mózgu i przerzutach do mózgu jest radioterapia stereotaktyczna, która umożliwia podanie wysokiej dawki na frakcję i szybką odpowiedź na leczenie. Stosuje się ją u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, guzami litymi i oczekiwaną długością życia przekraczającą pół roku.

 
ZOBACZ WIĘCEJ: CZY RAK MUSI BOLEĆ? JAK KONTROLOWAĆ BÓL NOWOTWOROWY?
 

Ból nowotworowy – leczenie, bibliografia, opracował Jarosław Gośliński zwrotnikraka.pl

J. Markowska, R. Mądry, Terapie wspomagające w nowotworach złośliwych, Wrocław 2011.
J. Jarosz, Leczenie bólów nowotworowych, Warszawa 2009.
W. Leppert, Rola tramadolu i dihydrokodeiny o kontrolowanym uwalnianiu w leczeniu bólu u chorych na nowotwory, Warszawa 2011.
A. Deptała, Onkologia w praktyce, Warszawa 2006.
K. de Walden-Gałuszko, Podstawy opieki paliatywnej, Warszawa 2006.

 

Ból nowotworowy – leczenie
4.7 (94%) 10 votes
About the Author
 

Powiązane artykuły


Gorący temat: ograniczony dostęp do nowoczesnego leczenia raka płuca w Polsce

Rak płuca jest rozpoznawany w Polsce rocznie u około 15 000 mężczyzn i 6000 kobiet. Oznacza to, że jest on najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym w naszym kraju. Blisko 80% pierwotnych nowotworó...
Opublikowane 30 Mar 2017

Lekarz rodzinny i jego rola w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób przewlekłych

Poprawa organizacji podstawowej opieki zdrowotnej, potrzeba wzmocnienia komunikacji w relacji pacjent-lekarz oraz zwiększenie zaangażowania lekarzy rodzinnych w opiekę nad osobami z chorobami przewlekły...
Opublikowane 28 Mar 2017

Konferencja FALENTY 2017 – Diagnostyka i Leczenie Raka Piersi

Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi zaprasza do udziału w XI Międzynarodowej Konferencji Diagnostyka i Leczenie Raka Piersi FALENTY 2017, która odbędzie się w dniach 20-22 kwietnia 2017 w...
Opublikowane 25 Mar 2017

“Historie Pacjentów” – czekamy na Wasze wiadomości

Drodzy Czytelnicy! Choroba onkologiczna to nie tylko przypadek medyczny i schemat leczenia zbuntowanych komórek nowotworowych, ale przede wszystkim konkretny człowiek oraz jego indywidualna historia. Na...
Opublikowane 24 Mar 2017

Radomskie Centrum Onkologii zaprasza na Akademię Onkologiczną

Wykrywanie i leczenie nowotworów piersi to temat kolejnej edycji Akademii Onkologicznej dla Pacjentów, która odbędzie się 24 marca 2017 o godz. 16:00. Radomskie Centrum Onkologii na Wacynie już po raz...
Opublikowane 21 Mar 2017
Więcej w ból nowotworowy, ból w chorobie nowotworowej, leczenie wspomagające
skutki uboczne chemioterapii
Skutki uboczne chemioterapii – porady

Leczenie onkologiczne skierowane jest przede wszystkim na komórki nowotworowe. Niestety skutki uboczne chemioterapii i jej toksyczność dotyczy również...

Zamknij