W ostatnich latach dzięki rozwojowi badań podstawowych i klinicznych oraz wprowadzeniu nowych metod terapeutycznych osiągnięto istotny postęp w leczeniu raka nerki oraz innych nowotworów układu moczowo-płciowego. Lepsze zrozumienie biologii nowotworów nerki, wprowadzenie nowych leków celowanych molekularnie oraz cząsteczek immunokompetentnych, a także rozwój mniej inwazyjnych technik operacyjnych pozwoliły na bardziej świadomy wybór optymalnych strategii leczenia raka nerki. Istotnym osiągnięciem jest również postępująca świadomość konieczności stosowania w terapii pacjentów podejścia wielodyscyplinarnego.

Z okazji przypadającego 21 czerwca II Międzynarodowego Dnia Raka Nerki przedstawiamy najważniejsze doniesienia dotyczące nowoczesnego leczenia raka nerki. Artykuł powstał we współpracy z Europejskim Centrum Zdrowia Otwock – uznanym ośrodkiem specjalizującym się w kompleksowym leczeniu nowotworów. W szpitalu wykonywane są zabiegi chirurgiczne, podawana jest chemioterapia oraz stosowane są innowacyjne metody leczenia raka nerki np. krioablacja guzów nowotworowych.
 

RAK NERKI – PODSTAWOWE INFORMACJE

Szacuje się, że nowotwory nerki stanowią około 2-3% ogółu nowotworów złośliwych występujących u osób dorosłych. Szczyt zapadalności na raka nerki przypada na 7. dekadę życia. Obecnie ponad 70% nowotworów nerki jest rozpoznawanych w postaci ograniczonej do narządu, a odsetek ten zwiększył się w ostatnich latach głównie dzięki szerokiemu wprowadzeniu nowoczesnych technik obrazowania. W Polsce każdego roku rak nerki zostaje zdiagnozowany u około 2,5 tyś mężczyzn i u blisko 1,8 tyś kobiet.

Przyczyny rozwoju choroby w dużej mierze pozostają nieznane. Eksperci łączą ją jednak z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, a także z paleniem tytoniu. Wśród czynników wywołujących raka nerki wymienia się również predyspozycje genetyczne oraz ekspozycję na niektóre substancje toksyczne, takie jak azbest, benzen i kadm.

Wśród nowotworów złośliwych wywodzących się z komórek nerkowych najczęściej występuje rak jasnokomórkowy nerki (80-90%), brodawkowaty (10-15%) i rak chromofobny. Mężczyźni zapadają nieco częściej na tę chorobę niż kobiety (1,5:1), a szczyt zachorowania na raka nerki obserwuje się w przedziale pomiędzy 60-70 rokiem życia. Aktualnie większość nowotworów nerki wykrywa się na podstawie badań obrazowych, we wczesnym stadium rozwoju – niedającym na ogół specyficznych symptomów.

W około 6-10% przypadków raka nerki pojawiają się dolegliwości należące do klasycznej triady objawów Virchowa: ból, wyczuwalny guz w okolicy lędźwiowej oraz krwiomocz. Wspomniane objawy raka nerki mają zazwyczaj związek z większym zaawansowaniem klinicznym oraz agresywnym charakterem guza.
 

leczenie raka nerki

 

LECZENIE CHIRURGICZNE NOWOTWORÓW NERKI

Podstawowym sposobem leczenia raka nerki jest zabieg chirurgiczny, polegający na operacyjnym usunięciu pierwotnego guza nowotworowego, a także, jeśli jest to możliwe – na chirurgicznym usunięciu zmian przerzutowych nowotworu. Leczenie operacyjne raka nerki pomimo różnych nowych technik plastycznych i rekonstrukcyjnych wymaga często usunięcia nerki, co jednak w wielu przypadkach może być zabiegiem całkowicie leczącym. W leczeniu guza pierwotnego, oprócz radykalnej nefrektomii, stosowane są też operacje oszczędzające miąższ nerki (NSS) i metody chirurgii endoskopowej.

Obecnie uważa się, że guzy ograniczone do narządu powinny być – o ile to możliwe – poddawane częściowej resekcji nerki. Zwiększający się odsetek nowotworów nerki wykrytych we wczesnym stadium o niewielkich rozmiarach oraz fakt, że około 20% małych guzów nerek to zmiany niezłośliwe, przemawiają za coraz częstszym wykonywaniem operacji oszczędzających typu NSS. Wyniki badań wykazały, że zastosowanie oszczędzającego leczenia raka nerki w porównaniu do radykalnej nefrektomii wiąże się ze zmniejszeniem odległego ryzyka wystąpienia niewydolności nerek i powikłań naczyniowo-sercowych. Nefrektomia radykalna stanowi natomiast leczenie z wyboru w przypadków guzów nerki w stadium zaawansowania T2 i powyżej.

Podczas operacji usuwa się nerkę wraz z torebką tłuszczową, powięzią Geroty i regionalnymi węzłami chłonnymi – jeżeli są powiększone. Istnieje również możliwość przeprowadzenia zabiegu metodą laparoskopową. Leczenie raka nerki z wykorzystaniem laparoskopowej radykalnej nefrektomii ma wiele zalet: mniejsze dolegliwości bólowe po operacji, szybsza rekonwalescencja i krótszy czas operacji. Jest ona obecnie stosowana w przypadku raka nerkowokomórkowego ograniczonego do narządu, który nie kwalifikuje się do leczenia oszczędzającego NSS.
 

KRIOABLACJA W LECZENIU RAKA NERKI – POSTĘPOWANIE OSZCZĘDZAJĄCE NERKĘ

Innowacyjnym rozwiązaniem w przypadku wysoce wyselekcjonowanej grupy chorych z nowotworem jest krioablacja guzów nowotworowych. To nowa metoda leczenia raka nerki, która polega na zamrożeniu tkanki (poniżej -40 stopni Celsiusa). W wyniku zastosowania krioablacji w zmienionej chorobowo tkance powstają kryształki lodu, które następnie uszkadzają struktury wewnątrz komórek oraz ich błonę. Powoduje to uszkodzenie naczyń odżywiających guza, a w następstwie jego martwicę.

Krioablacja guzów nerki wykonywana jest np. w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku przy pomocy urządzenia ProSense, które wykorzystuje temperaturę ciekłego azotu -196oC. Podczas zabiegu krioablacji w guz nowotworu zostaje wkłuta specjalna igła poprzez którą przepływa ciekły azot. Powoduje to zamrożenie tkanki nowotworowej i powstanie tzw. kuli lodowej („ice ball”). Zabieg wykonuje się najczęściej przezskórnie, pod kontrolą tomografii komputerowej lub USG, lub metodą laparoskopową. Kandydatami do leczenia raka nerki z wykorzystaniem krioablacji są chorzy, u których z różnych względów istnieją przeciwwskazania do klasycznego leczenia operacyjnego lub pacjenci, którzy ponad wszelką cenę chcą uniknąć leczenia operacyjnego i związanych z nim ewentualnymi powikłań oraz ograniczeń (dłuższy pobyt w szpitalu, blizny pooperacyjne, dłuższa rekonwalescencja).

Jak tłumaczy dr n. med. Łukasz Nyk, lekarz urolog z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku, gdzie wykonywane są zabiegi krioablacji nowotworów nerki: Metoda ta jest zarezerwowana dla wybranej grupy pacjentów, u których guzy nerki nie przekraczają 5 cm średnicy i są ograniczone do narządu (stopień zaawansowania cT1aN0M0). Korzystną sytuacją jest również uwypuklenie torebki nerki przez guz i położenie guza w okolicy dolnego bieguna nerki. To umożliwia ograniczenie uszkodzenia niedotkniętego guzem miąższu nerki oraz względnie bezpieczny dostęp do guza.

Nieodzownym elementem krioablacji raka nerki jest wykonanie biopsji guza przed zabiegiem oraz w trakcie obserwacji po wykonanej operacji. To pierwsze ma na celu poznanie typu nowotworu i jego ewentualnej złośliwości, natomiast drugie określenie/monitorowanie skuteczności leczenia i stwarza warunki do ewentualnego powtórzenia procedury krioablacji.

Zasadniczą zaletą krioablacji jest jej mała inwazyjność. Dotyczy to zarówno nerki (ograniczone uszkodzenie zdrowego miąższu nerki, brak niedokrwienia nerki) jak i powłok skórnych (blizny pooperacyjne). Procedura ta może być wykonywana pod kontrolą tomografii komputerowej lub ultrasonografii oraz laparoskopii. To umożliwia szybką rekonwalescencję oraz powoduje, że procedura może być traktowana jako jednodniowa – dodaje dr n. med. Łukasz Nyk. Krioablacja guzów nerki nie jest obecnie świadczeniem refundowanym w ramach NFZ.

Więcej informacji na temat krioablacji nowotworów na stronie:
www.ecz-innowacje.pl/47/krioablacja-2
 

SYSTEMOWE LECZENIE RAKA NERKI (CHEMIOTERAPIA, TERAPIA CELOWANA, IMMUNOTERAPIA)

W przypadku pacjentów z nowotworami nerkowokomórkowymi (RCC) we wczesnych stadiach, nie ma wskazań do stosowania uzupełniającego leczenia systemowego. Farmakoterapia (chemioterapia, terapia celowana molekularnie czy immunoterapia) stanowią natomiast istotny element leczenia raka nerki (obok operacji chirurgicznej) u chorych na zaawansowanego raka jasnokomórkowego lub zaawansowany nowotwór nerki z przeważającym komponentem jasnokomórkowym. Farmakoterapia stanowi formę paliatywnego leczenia choroby rozsianej, rzadziej – guzów nieoperacyjnych.

Zastosowanie klasycznej chemoterapii cytostatykami może być rozpatrywane w leczeniu raka nerki jedynie u chorych na zaawansowanego raka jasnokomórkowego o zróżnicowaniu miskowatym i wywodzącym się z kanalików zbiorczych. W takim przypadku rozważa się zastosowanie gemcytabiny w monoterapii lub w skojarzeniu z doksorubicyną. W przypadku innych podtypów RCC, w tym przede wszystkim raka jasnokomórkowego nerki, nie wykazano wystarczającej aktywności żadnego z klasycznych leków cytotoksycznych.

Systemowe leczenie raka nerki w postaci terapii celowanej molekularnie oraz immunoterapii stosuje się u chorych z chorobą miejscowo zaawansowaną (którzy nie mogą mieć wykonanej radykalnej operacji) oraz w rozsianym procesie nowotworowym. Główną rolę w nowoczesnym leczeniu raka nerkowokomórkowego odgrywają leki działające na określone mutacje genetyczne, takie jak inhibitory mTOR czy inhibitory kinaz. Skuteczne są także leki hamujące powstawanie nowych naczyń krwionośnych (angiogenezę).

Wprowadzenie nowych leków ukierunkowanych molekularnie było przełomem w leczeniu raka nerki i istotnie poprawiło rokowanie chorych na nowotwory nerki w stadium zaawansowanym, a mediany czasu przeżycia całkowitego u pacjentów poddanych terapii celowanej uległy znaczącemu wydłużeniu. Zdecydowana większość leków ukierunkowanych molekularnie zarejestrowanych do leczenia raka nerki jest wskazana u chorych z podtypem jasnokomórkowym.

Terapia celowana raka nerki obejmuje 3 grupy leków: inhibitory receptorowych kinaz tyrozynowych (sunitynib, sorafenib, pazopanib, aksytynib), ihibiotory kinazy serynowo-treoninowej mTOR (temsyrolimus, ewerolimus) i przeciwciało monoklonalne anty-VEGF (bewacyzumab). W celu zwiększenia efektywności leczenia zaawansowanego raka nerkowokomórkowego podejmowane są próby sekwencyjnego lub skojarzonego stosowania leków ukierunkowanych molekularnie. Nowe leki stosowane w kolejnych liniach terapeutycznych pozwalają wydłużyć życie pacjentów z rozsianym rakiem nerki nawet o kilka lat.

Nowością w leczeniu zaawansowanego raka nerki jest rejestracja cząsteczki niwolumab (immunoterapia nowotworów), która została zatwierdzona przez Komisję Europejską w kwietniu 2016 roku jako dodatkowe wskazanie dla uprzednio leczonych pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym (RCC). Leczenie raka nerki z wykorzystaniem niwolumabu (tzw. inhibitorem PD-1 ) pozwala reaktywować uśpiony przez działanie nowotworu układ odpornościowy pacjenta i poprawia rokowanie w zaawansowanym stadium choroby.

W maju 2018 roku na zaktualizowanej liście leków refundowanych pojawiły się nowe terapie, a wśród nichterapia immunoonkologiczna (niwolumab) oraz kabozantynib – lek z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej stosowanych w terapiach celowany. W Polsce są one dostępne w drugiej linii leczenia.

Więcej o immunoterapii raka nerki na www.immuno-onkologia.pl

 

WYWIAD Z EKSPERTEM – DR. N. MED. ŁUKASZ NYK

dr Łukasz Nyk, urolog

dr n. med. Łukasz Nyk, FEBU, Klinika Urologii CMKP, Szpital im. Fryderyka Chopina, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.

 
Zwrotnikraka.pl: Panie Doktorze, w ostatnich latach obserwujemy postęp w leczeniu raka nerki oraz innych nowotworów układu moczowo-płciowego. Czy jest on efektem wprowadzania nowych leków, mniej inwazyjnych technik operacyjnych, a może większej świadomości, która przekłada się na lepszą profilaktykę?

dr n. med. Łukasz Nyk: Rzeczywiście, od kilku lat obserwujemy zmniejszanie się śmiertelności z powodu raka nerki zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn. Jest to zapewne spowodowane każdym z elementów wymienionych w pytaniu. Na pewno ogromny wpływ na taki stan rzeczy ma rosnąca świadomość społeczna dotycząca chorób nowotworowych i w związku tym wykonywanie badań profilaktycznych. Nowe techniki operacyjne pozwalają nam coraz częściej, może nie ustrzec się przed choroba nowotworową, ale zaoszczędzić organ (nerkę) zaatakowany nowotworem, a tym samym zwiększyć komfort życia po operacji, np. unikając konieczności dializ. Nie bez znaczenia są również nowe leki, które stosują onkolodzy kliniczni. W połączeniu z leczeniem chirurgicznym skutkują one wydłużaniem się życia pacjentów dotkniętych rakiem nerki.

Zabieg chirurgiczny pozostaje podstawową metodą leczenia większości nowotworów. Państwa zespół w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock wykonał w 2017 roku kilkadziesiąt radykalnych nefrektomii raka nerki oraz sto resekcji guzów nerki z zaoszczędzeniem narządu. W jakich przypadkach możemy rozważać wykonanie u Pacjenta zabiegu oszczędzającego?

dr n. med. Łukasz Nyk: Leczenie operacyjne wciąż pozostaje „złotym standardem” leczenia raka nerki. Może być ono skojarzone z dodatkowym leczeniem onkologicznym w razie takiej potrzeby. W naszym ośrodku specjalizujemy się w leczeniu chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego.

W leczeniu operacyjnym raka nerki mamy faktycznie spore doświadczenie, ponieważ operacje tego typu  wykonujemy niemalże codziennie. W zależności od klinicznego stopnia zaawansowania wykonujemy zabieg metodą otwartą lub laparoskopową. Staramy się – opierając się na najnowszych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – jeżeli jest to tylko technicznie możliwe, oszczędzić zaatakowaną przez nowotwór nerkę. Operacja wykonana metodą otwartą lub laparoskopową polega na usunięciu guza nerki z marginesem prawidłowego miąższu pozostawiając „zdrową” część nerki.  Resekcja jedynie guza nerki zapewnia takie same wyniki onkologiczne jak usunięcie całej nerki, natomiast istotnie zmniejsza ryzyko niewydolności nerek oraz ewentualną konieczność dializ. Ma to szczególne znaczenie w przypadku operacji guzów jedynej nerki lub operacji drugiej nerki z powodu guza – jeżeli taki wystąpi.

Państwa ośrodek stosuje innowacyjną metodę leczenia raka nerki, która polega na zamrożeniu tkanki poniżej -40 stopni Celsiusa. Na czym dokładnie polega ta technika i komu jest dedykowana?

dr n. med. Łukasz Nyk: W Europejskim Centrum Zdrowia Otwock dysponujemy narzędziem do małoinwazyjnego leczenia guzów nerek. Metoda krioablacji (zamrożenia) guza nerki polega na wprowadzeniu do niego (pod kontrolą tomografii komputerowej lub laparoskopii) igieł i zamrożeniu za ich pomocą guza z marginesem tkanki prawidłowej. Postępowanie takie prowadzi do martwicy tkanki poddanej zamrożeniu. Metoda ta jest dedykowana głównie pacjentom z niewielkim (max 4-5 cm) i dogodnie położonym (najlepiej dolny biegun nerki) guzem nerki, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego lub którzy ponad wszystko pragną uniknąć leczenia operacyjnego i niedogodności z nim związanych.

Proszę o kilka wskazówek dla Czytelników – jak zadbać o zdrowie w kontekście obniżenia ryzyka zachorowania na raka nerki?

dr n. med. Łukasz Nyk: Wskazówką mającą na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka nerki  jest zdrowy tryb życia – regularna aktywność fizyczna, unikanie (czynnego i biernego) palenia papierosów oraz zdrowe odżywianie się. Natomiast w celu wczesnego wykrycia ewentualnego guza nerki namawiam wszystkich do wykonywania – raz na rok, raz na dwa lata – nieinwazyjnego i bezbolesnego badania obrazowego, jakim jest ultrasonografia jamy brzusznej.
 

NOWOTWORY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO – INFORMACJE

 

Leczenie raka nerki – aktualne standardy postępowania, opracował Jarosław Gośliński, portal onkologiczny zwrotnikraka.pl

źródła:
Pod red. M.Krzakowski, P.Potemski, K.Warzocha, P.Wysocki, Onkologia Kliniczna TOM II, Gdańsk 2015
Pod red. J.Jassem, M.Krzakowski, Nowotwory układu moczowo-płciowego, Gdańsk 2013,
M. Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, 2013.
http://immuno-onkologia.pl/category/baza-wiedzy/rak-nerki-nerkowokomorkowy/

Leczenie raka nerki – aktualne standardy postępowania
4.5 (89.09%) 33 votes