W wielu krajach świata, także w Polsce, obserwuje się zwiększenie liczby zachorowań z powodu pierwotnych nowotworów wątroby. Rak wątrobowokomórkowy HCC należy do najczęstszych pierwotnych nowotworów wątroby (ponad 90% przypadków) i stanowi trzecią lub czwartą pod względem częstości występowania przyczynę zgonów u pacjentów z marskością wątroby. W krajach Europy Zachodniej i USA choroba rzadko pojawia się przed 50. rokiem życia. Rak wątrobowokomórkowy częściej rozwija się u mężczyzn niż u kobiet. W Polsce rocznie rozpoznaje się około 3000 nowych zachorowań.

Współczesne metody leczenia pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym pozwalają na istotne wydłużenie czasu przeżycia chorych oraz poprawę jakości życia. Wydaje się, że wcześniejsze rozpoznawanie tego nowotworu, indywidualizacja podejścia oraz adekwatne leczenie wykorzystujące nowe możliwości stanowią klucz do poprawy wyników terapii oraz zamiany raka wątrobowokomórkowego w chorobę przewlekłą.

Artykuł powstał we współpracy z Europejskim Centrum Zdrowia Otwock – uznanym ośrodkiem specjalizującym się w kompleksowym leczeniu nowotworów, w tym raka wątroby. W szpitalu wykonywane są zabiegi chirurgiczne, podawana jest chemioterapia oraz stosowane są innowacyjne metody miejscowego leczenia raka wątroby np. chemoembolizacja, radioembolizacja i krioablacja (wymrażanie) guzów. Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku znajduje się w tzw. sieci szpitali opublikowanej przez Ministerstwo Zdrowia.

Konsultacja merytoryczna artykułu: dr n. med. Ahmad Thabit Sinjab – specjalista chirurgii onkologicznej i transplantologii Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.
 

rak wątrobowokomórkowy leczenie

 

PIERWOTNY RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY HCC – OGÓLNE ZASADY LECZENIA

Etiologia raka wątroby jest bardzo bogata, ale pomimo opisanych licznych czynników mogących prowadzić do jego powstania, nowotwór wątroby rozwija się najczęściej na podłożu wcześniejszych zmian w miąższu wątroby.

Do czynników ryzyka rozwoju HCC należą: marskość wątroby, przewlekłe zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i C, czynniki toksyczne np. alkohol, karcynogeny środowiskowe grzybopochodne aflatoksyny.

Właściwe zaplanowanie leczenia pierwotnego guza wątroby wymaga dokładnej oceny stopnia zaawansowania choroby, często przy użyciu wysokospecjalistycznych metod diagnostycznych. Główną rolę w procesie rozpoznawczym odgrywa radiolog, który analizuje obrazy z takich badań, jak ultrasonografia jamy brzusznej, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Lekarz radiolog powinien pozostawać w kontakcie z innymi specjalistami zaangażowanymi w opiekę nad chorym. Tak powstaje interdyscyplinarny zespół, który będzie wspólnie podejmował decyzje diagnostyczno-terapeutyczne.

Z uwagi na złożoność raka wątrobowokomórkowego, jego wieloczynnikową etiologię, duże zróżnicowanie kliniczne i złe rokowania odległe, leczenie tej choroby pozostaje nadal dużym wyzwaniem. Dodatkowo duża różnorodność dostępnych technik terapeutycznych wymaga ścisłej współpracy doświadczonego zespołu lekarskiego.

We wczesnych stadiach choroby nowotworowej wątroby konieczne jest zaangażowanie specjalistów z zakresu chirurgii onkologicznej oraz transplantologii. W późniejszych fazach leczenie raka wątrobowokomórkowego prowadzą onkolodzy kliniczni oraz radiolodzy interwencyjni. Leczeniem wspomagającym oraz postępowaniem objawowym raka wątroby zajmują się specjaliści medycyny paliatywnej. Szczególną ważną rolę w zespole pełnią hepatolodzy, którzy oceniają wyjściową wydolność wątroby, co ma podstawowe znaczenie dla wyboru metody leczniczej. Udział hepatologów jest konieczny w całym procesie terapii, ponieważ rak wątrobowokomórkowy oraz pierwotna choroba wątroby muszą być leczone równolegle.
 

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA WĄTROBY I TRANSPLANTACJA

Należy pamiętać, że rak wątrobowokomórkowy HCC to schorzenie, któremu najczęściej towarzyszy marskość wątroby (w większości przypadków). Marskość może limitować wybór metody leczenia i pogarszać tolerancję terapii przez pacjenta.

Leczenie chirurgiczne (operacyjne) oraz transplantacja wątroby są jedynymi metodami, które mogą prowadzić do całkowitego wyleczenia chorych z rakiem wątrobowokomórkowym HCC.

Wycięcie jest leczeniem pierwszego wyboru w przypadku chorych z pojedynczym guzem i zachowaną czynnością wątroby. Optymalnym kandydatem do leczenia chirurgicznego jest pacjent z pojedynczą zmianą w wątrobie o wielkości 2-3 cm, z zachowaną wydolnością wątroby, bez towarzyszącej marskości i nadciśnienia wrotnego.

Kryteria kwalifikacyjne do zabiegu operacyjnego, jak i transplantacji są wysoce restrykcyjne. Najczęściej stosowane są tzw. kryteria mediolańskie. Na ich podstawie do transplantacji można kwalifikować pacjentów z jedną zmianą guzowatą w wątrobie mniejszą niż 5 cm lub maksymalnie trzema zmianami w wątrobie o wielkości nieprzekraczającej 3 cm. W rutynowej praktyce często stosuje się kryteria rozszerzone, tak zwane kryteria „do siedmiu” – wielkość największego ogniska w centymetrach i pozostałych liczba ognisk sumują się łącznie do maksymalnie 7.
 

NIECHIRURGICZNE LECZENIE MIEJSCOWE RAKA WĄTROBY

U odpowiednio dobranej grupy pacjentów znaczącą poprawę rokowania, a nawet długotrwałe remisje można uzyskać dzięki zastosowaniu metod leczenia miejscowego, takich jak: ablacja prądem o dużej częstotliwości (RFA), przezskórna iniekcja alkoholu, przeztętnicza chemioembolizacja (TAE), radioembolizacja czy krioablacja.

Metody lokalnej ablacji przeznaczone są dla chorych z nawrotem choroby po przebytym leczeniu operacyjnym, a także u tych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do klasycznego zabiegu resekcji i transplantacji wątroby. Techniki lokalnej ablacji guza wątroby można zastosować również przez zabiegiem resekcyjnym lub jako terapię pomostową u chorych oczekujących na transplantację wątroby.

  • Ablacja prądem o częstotliwości radiowej to technika, która polega na wprowadzeniu elektrody w obręb guza wątroby drogą przezskórną, laparoskopowo lub w trakcie laparotomii. Na skutek przepływu prądu elektrycznego dochodzi do podgrzania tkanek i wywołania martwicy komórek i otaczającego miąższu.
  • Przezskórna iniekcja etanolu to jedną z najstarszych metod miejscowej destrukcji guzów wątroby. Polega na wstrzyknięciu 95-procentowego etanolu bezpośrednio do zmiany nowotworowej poprzez powłoki jamy brzusznej. Procedura wykonywana jest pod kontrolą badań obrazowych. Skuteczność leczenia zależy od rozmiaru guza oraz wyjściowej wydolności wątroby.
  • Krioablacja guza wątroby opiera się na wywołaniu martwicy w wyniku działania niskich temperatur. Krioaplikator wprowadza się centralnie w obręb guza, najczęściej śródoperacyjnie. Źródłem niskiej temperatury jest płynny azot lub gazowy argon, które przepływają przez aplikator. Procedurę wykonuje się pod kontrolą sonograficzną. Zamrożony guz z marginesem zdrowej tkanki określany jest mianem kriozmiany lub kuli lodowej widocznej w badaniu USG jako zmiana echogeniczna. Krioablacja nowotworów jest stosowana również w skojarzeniu z innymi technikami leczenia miejscowego. Ośrodkiem posiadającym duże doświadczenie w przeprowadzaniu zabiegów krioablacji guzów nowotworowych jest Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku.
  • Przeztętnicza chemoembolizacja to metoda z zakresu radiologii interwencyjnej polegająca na cewnikowaniu dorzecza tętnicy wątrobowej, identyfikacji gałęzi tętniczej zaopatrującej guz nowotworowy i podaniu chemoterapeutyku (z lipidolem lub bez), a następnie okluzji naczynia. Do procedury kwalifikowani są pacjenci z dużym nieoperacyjnym guzem wątroby lub guzami mnogimi niekwalifikującymi się do zabiegu chirurgicznego przy jednoczesnym braku przerzutów odległych do innych narządów. Ośrodkiem posiadającym duże doświadczenie w przeprowadzaniu zabiegów chemoebolizacji guzów nowotworowych jest Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku.
  • Radioembolizacja polega na wprowadzeniu drogą tętnicy wątrobowej materiału zawierającego izotop promieniotwórczy (mikrosfery z itrem 90 lub lipidol znakowany jodem 131).

 

LECZENIE SYSTEMOWA RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO

Sorafenib jest jedynym – jak dotychczas – lekiem, dla którego w 2 badaniach III fazy wykazano wpływ na wydłużenie czasu całkowitego przeżycia u chorych z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym. Sorafenib to drobnocząsteczkowy inhibitor kinaz tyrozynowych, który charakteryzuje się aktywnością antyangiogenną i antyproliferacyjną. Kluczowe znaczenie ma rozpoczynanie terapii tylko u chorych będących w dobrym stanie ogólnym i mających odpowiednią wydolność wątroby, ponieważ sorafenib może wpływać na pogorszenie stanu sprawności i jakości życia chorych. Sorafenib stosowany uzupełniająco po resekcji lub ablacji o charakterze radykalnym nie wpływa poprawę rokowania.

Obecnie trwają zaawansowane badania kliniczne nad wykorzystaniem immunoterapii w postaci niwolumabu u chorych na raka wątrobowokomórkowego po wcześniejszym podaniu sorafenibu. Wniosek o rozszerzenie wskazań dla niwolumabu jest aktualnie poddawany ocenie przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Ciekawe wyniki dotyczące skuteczności immunoterapii w zaawansowanym raku wątrobowokomórkowym przedstawiono podczas ASCO 2017.
 

WTÓRNE NOWOTWORY WĄTROBY – LECZENIE PRZERZUTÓW

Wtórne nowotwory wątroby są krwiopochodnymi przerzutami do wątroby nowotworów innych lokalizacji. Rozsiew raka do wątroby może nastąpić w chwili rozpoznania lub 6 miesięcy od jego ustalenia (przerzuty synchroniczne) albo później (przerzuty odległe).

Przerzuty do wątroby występują znacznie częściej niż pierwotne nowotwory złośliwe tego narządu. Najczęściej obserwuje się je u chorych na raka jelita grubego – przerzuty synchroniczne dotyczą 15% osób, a metachroniczne pojawiają się nawet u kolejnych 40%. Metachroniczny rozsiew choroby nowotworowej do wątroby powstaje u większości osób źle rokujących z guzami układu pokarmowego. Przerzuty raka stwierdza się u około 1/3 chorych na nowotwór złośliwy żołądka lub raka trzustki. Przerzuty do wątroby ma również około 25% pacjentów z czerniakiem i 15% chorych z rakiem płuca.

Mało zaawansowane przerzuty do wątroby przebiegają najczęściej bezobjawowo lub skąpo objawowo. Powiększenie wątroby, żółtaczka, uczucie dyskomfortu lub ból w prawym podżebrzu są symptomami pojawiającymi się późno.

Chorzy z rozpoznanymi przerzutami do wątroby są z reguły leczeni systemowo zgodnie z zasadami przyjętymi dla czwartego stopnia zaawansowania odpowiednich rodzajów nowotworów. W raku jelita grubego, o ile to tylko możliwe, należy dążyć do zastosowania radykalnego leczenia operacyjnego i/lub metody leczenia miejscowego (np. RFA). Operacyjne leczone są również przerzuty do wątroby guzów neuroendokrynnych. U pacjentek z rakiem jajnika należy dążyć do cytoredukcji optylanej – niekiedy usuwane są przerzuty powierzchowne. Leczenie operacyjne bywa stosowane u wybranych chorych na raka nerkowokomórkowego. W pozostałych nowotworach chirurgia przerzutów do wątroby nie jest elementem standardowej praktyki klinicznej.

 

LECZENIE RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO i PRZERZUTÓW DO WĄTROBY, opracował red. Jarosław Gośliński, foto: flickr.com – licencja CC

bibliografia: Onkologia kliniczna TOM II, red. M.Krzakowski, P.Potemski, K.Warzocha, P.Wysocki, Gdańsk 2015; Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego, red. A.Deptała, M.Z. Wojtukiewicz, Gdańsk 2016; Nowotwory układ pokarmowego, red. wyd. P.Potemski, Gdańsk 2014; Kompendium postępowania w nowotworach wątroby, pod red. K.Simon, K.Krzemieniecki, Poznań 2013; Leczenie chorych na raka wątrobowo komórkowego. Wytyczne EASL oraz EORTC 2012 – Opracowanie redakcyjne na podstawie: EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma (dostęp 24.07.2017: www.mp.pl/onkologia/wytyczne/75368,leczenie-chorych-na-raka-watrobowokomorkowego-wytyczne-easl-oraz-eortc-2012)
 

Leczenie raka wątrobowokomórkowego i przerzutów do wątroby
4.4 (88%) 15 votes