Rak wątrobowokomórkowy (HCC) – leczenie i badania kliniczne

Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma – HCC) jest najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby. Szacuje się, że stanowi 80-90% wszystkich przypadków zachorowań.

Rak wątroby jest jednym z szybciej rosnących i gorzej rokujących nowotworów. Rozwój terapii systemowych pozwala na wydłużenie czasu przeżycia pacjentów. Szansę na skuteczne leczenie HCC daje przede wszystkim wykrycie choroby na wczesnym etapie zaawansowania. Obecnie w ramach badań klinicznych naukowcy pracują nad nowymi lekami, które mogą wesprzeć leczenie chorych z rakiem wątrobowokomórkowym.

Prezentujemy poradnik zawierający informacje dotyczące wykrywania, leczenia oraz aktualnie prowadzonych badań klinicznych dla pacjentów z rakiem wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy – przyczyny rozwoju

Do najważniejszych znanych czynników zwiększających ryzyko rozwoju tej choroby należą:

• marskość wątroby, zwłaszcza na podłożu zapalenia wirusami HBV i HCV oraz regularne spożywanie alkoholu
• długotrwałe przyjmowanie preparatów hormonalnych (antykoncepcja, anaboliki) oraz gruczolaki na ich podłożu
• ekspozycja na produkty spożywcze zanieczyszczone aflatoksyną B1
• niealkoholowe stłuszczenie wątroby
• wrodzone choroby metaboliczne takie jak hemochromatoza , niedobór alfa-1-antytrypsyny czy porfiria skórna późna
• otyłość, cukrzyca, palenie papierosów oraz zakażenie wirusem niedoboru odporności (HIV) również odgrywają pewne znaczenie w patogenezie choroby

Główną metodą profilaktyki raka wątrobowokomórkowego jest zapobieganie rozwojowi martwicy wątroby, które jest realizowane poprzez szczepienie przeciwko HBV; szerzenie wiedzy o drogach transmisji zakażeń HBV/HCV i metodach ich unikania oraz  propagowanie stylu życia zapobiegającemu otyłości.

Istotne jest także informowanie o konsekwencjach wątrobowych nadużywania alkoholu oraz tworzenie programów przesiewowych mających na celu wykrywanie chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby (np. zakażenie HCV, cukrzyca).

W przypadku osób z przewlekłymi wirusowymi zapaleniami wątroby typu B i C zaleca się stosowanie leczenia przeciwwirusowego zgodnie z wytycznymi, ponieważ postępowanie to zmniejsza ryzyko wystąpienia marskości wątroby oraz rozwoju nowotworu wątroby.

Objawy raka wątrobowokomórkowego

Symptomy raka wątrobowokomórkowego w początkowym stadium mogą być niespecyficzne i odpowiadać objawom marskości wątroby. Przekształcenie się guzka regeneracyjnego w marskiej wątrobie do raka jest stosunkowo powolne i zwykle zajmuje kilka miesięcy.

W zależności od stopnia zaawansowania obserwuje się: pogorszenie parametrów wątroby, wystąpienie żółtaczki, wodobrzusza, zaburzenia związane z uszkodzeniem mózgu (encefalopatie), ból w nadbrzuszu, spadek masy ciała, osłabienie, gorączkę, wyniszczenie, obrzęki kończyn dolnych.

W guzach położonych brzeżnie możliwy jest krwotok do jamy otrzewnej. Sporadycznie powodem rozpoznania raka wątrobowokomórkowego HCC jest obecność przerzutów, których najczęstszym umiejscowieniem są płuca, kości, węzły chłonne jamy brzusznej i otrzewna.

W raku wątroby możliwy jest zespół paraneoplastyczny, który objawia się np. hipercholesterolemią, nadkrwistością, wzrostem poziomu wapnia i spadkiem poziomu cukru.

Rak wątroby HCC – rozpoznanie

Wstępna diagnostyka radiologiczna opiera się na badaniu USG, natomiast podstawowym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce onkologicznej raka wątrobowokomórkowego jest tomografia komputerowa z kontrastem lub rezonans magnetyczny.

Jedynym markerem, który jest wykorzystywany w diagnostyce raka wątrobowokomórkowego jest AFP. Stężenie markera nowotworowego nie koreluje z zaawansowaniem choroby i ma ograniczoną swoistość, ponieważ podwyższony poziom może występować zarówno w innych nowotworach, jak i podczas procesów naprawczych  w wątrobie.

U większości chorych do ustalenia rozpoznania wystarczający jest charakterystyczny obraz nowotworu w badaniach obrazowych, co pozwala na uniknięcie metod inwazyjnych.

ZOBACZ: NOWOTWORY UKŁADU POKARMOWEGO

Leczenie raka wątrobowokomórkowego

Podstawową metodą leczenia raka wątrobowokomórkowego jest chirurgia. We wczesnych stadiach choroby możliwa jest resekcja, jednakże w przypadku marskiej wątroby niezbędna jest wiarygodna ocena czy pozostawiony miąższ będzie adekwatny do podjęcia swojej funkcji.

U pacjentów spełniających tzw. kryteria mediolańske rozważa się transplantację narządu, co stanowi radykalną metodę leczenia zarówno nowotworu, jak i marskości.

W przypadku chorych u których istnieją przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego lub u chorych oczekujących na przeszczep czy resekcję (tzw. leczenie pomostowe) zastosowanie znajdują metody miejscowej ablacji: termicznej prądem wysokiej częstotliwości (RFA, radiofrequency ablation), laserowej, krioablacji czy chemioembolizacji tętniczej (TACE, transarterial chemoembolization).

Radioterapia w leczeniu raka wątrobowokomórkowego RCC ma ograniczone zastosowanie z uwagi na możliwość wystąpienia zespołu RILD (Radiation Induced Liver Disease) ), czyli indukowaną przez radioterapię postać podostrego uszkodzenia wątroby. Rozwój technik zwiększających precyzję podania dawki terapeutycznej pozwala jednak na ochronę tkanek zdrowych i ograniczenie działań niepożądanych. Radioterapię można rozważyć również w przypadku leczenia przerzutów raka wątrobowokomórkowego do innych narządów.

Do leczenia systemowego w przypadku raka wątroby kwalifikowani są głównie chorzy, u których nie jest możliwe leczenie miejscowe lub pacjenci mający progresję po leczeniu miejscowym.

Schematy klasycznej chemioterapii (doksorubicyna, pochodne platyny, fluoropirymidyn, GCB, antracykliny) nie poprawiają istotnie rokowania i wiążą się z toksycznością.

Lekiem celowanym o udowodnionej skuteczności, akceptowalnej toksyczności oraz rekomendowanym w pierwszym rzucie leczenia raka wątrobowokomórkowego jest sorafenib – inhibitor kinaz o działaniu przeciwproliferacyjnym i przeciwangiogennym.

W chwili obecnej naukowcy pracują nad innymi lekami i schematami terapeutycznymi, które mogą wesprzeć leczenie chorych z rakiem wątrobowokomórkowym.

Rak wątrobowokomórkowy – badania kliniczne

Szacuje się, do chwili obecnej naukowcy rozpoczęli ponad 2,500 badań klinicznych nad rakiem wątrobowokomórkowym. Ponad 1200 badań zostało już ukończonych, a blisko 600 jest w fazie rekrutacji pacjentów.

Niewielka część toczących się badań klinicznych – ze względu na bezpieczeństwo pacjentów w takcie pandemii koronawirusa – musiała zostać przejściowo wstrzymana. W Polsce trwa aktualnie 37 badań nad rakiem wątrobowokomórkowym.

Główny kierunek badań nad nowymi lekami w terapii systemowej raka wątrobowokomórkowego stanowi immunoterapia. Wspomniane badania koncentrują się na ocenie inhibitorów anty-PD-1 np. tislelizumabu, niwolumabu oraz humanizowanych przeciwciał monoklonalnych IgG4/κ np. pembrolizumab.

Dotychczasowe efekty prac sugerują korzyść terapeutyczną z ich zastosowania oraz efekt w postaci wydłużenia czasu przeżycia chorych na raka wątrobowokomórkowego, zwłaszcza w porównaniu z innymi immunoterapiami (np. przy użyciu przeciwciał CTLA-4).

Jednym z badanych leków jest przeciwciało SHR-1210, w kombinacji z apatinibem, u pacjentów z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym, którzy nie przeszli wcześniej leczenia systemowego. SHR-1210 to przeciwciało monoklonalne, celowane przeciwko proteinie PD-1, która znajduje się na powierzchni limfocytów T.

Nowotwory wątroby – podsumowanie

Raki pierwotne wątroby stanowią ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce, w tym rak wątrobowokomórkowy stanowi 80% wszystkich pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby. Szacuje się, że mężczyźni są dwa razy bardziej narażeni na rozwój raka wątrobowokomórkowego niż kobiety.

HCC to jeden z najbardziej niebezpiecznych nowotworów. Rozwój terapii systemowej pozwala na wydłużenie przeżycia pacjentów. Nadzieje na dalszą poprawę wyników leczenia pacjentów z HCC związane są zastosowaniem terapii opartych na lekach celowanych oraz immunoterapii.