Szczepienia na grypę u pacjentów onkologicznych wzbudzają wiele pytań oraz kontrowersji. W poniższym artykule postaramy się przybliżyć aktualne wytyczne oraz rozwiać wątpliwości związane ze szczepieniami przeciwko grypie u osób chorych na nowotwory.

Autorzy:

  1. lek. Małgorzata Osmola – Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawski Uniwersytet Medyczny
  2. dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski – Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

 

Szczepienie na grypę u pacjentów onkologicznych

Każdego roku w sezonie grypowym (okres jesienno-zimowy) obserwujemy na oddziałach szpitalnych liczne zachorowania na grypę wśród pacjentów onkologicznych. Niejednokrotnie prowadzą one do ciężkich powikłań, hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, a nawet do śmierci pacjentów.

Ta sytuacja może się zmienić, jeśli uda się podnieść tzw. poziom wyszczepialności na grypę w całym społeczeństwie, jak i wśród personelu medycznego. Niestety, poziom ten w Polsce jest bardzo niski – utrzymuje się na poziomie 15% (przy zalecanym przez Światową Organizację Zdrowia WHO wskaźniku 75%).

Jak podkreślają eksperci, szczepionka przeciwko grypie jest bardzo bezpieczna i istnieje jedynie kilka przeciwwskazań do szczepienia (patrz niżej). Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jak i onkolodzy mający pod swoją opieką pacjentów onkologicznych, powinni zalecać chorym coroczne szczepienie przeciwko grypie.

W badaniach ankietowych przeprowadzonych wśród pacjentów onkologicznych dotyczących szczepienia przeciwko grypie, chorzy jako główne powody hamujące ich przed wykonaniem szczepienia wskazywali:

  • brak informacji o wskazaniu do szczepień od lekarza prowadzącego (72%),
  • strach przed skutkami ubocznymi szczepienia (33%)
  • obawy dotyczące skuteczności szczepień (10%).

Natomiast onkolodzy, jako główny powód braku wykonania szczepienia przeciwko grypie, wskazywali brak świadomości istnienia rekomendacji dotyczących takich szczepień. [10]
 

Kto powinien się zaszczepić przeciwko grypie?

Grypa może atakować całą populację, dlatego szczepienia zalecane są dla każdego, powyżej 6 miesiąca życia. Zaszczepić powinny się w szczególności osoby z tzw. grup zwiększonego ryzyka, ponieważ w tych grupach powikłania zachorowania na grypę są najgroźniejsze. Szczepienia przeciwko grypie zalecane są u:

  • osób z chorobami przewlekłymi (w tym z chorobami nowotworowymi)
  • osób starszych >65 roku życia, dzieci i kobiety w ciąży
  • pracowników ochrony zdrowia
  • osób przebywających w bezpośrednim kontakcie z osobami z grup ryzyka (w tym opiekunowie pacjentów onkologicznych). [4]

Wśród pacjentów onkologicznych często wstępują zakażenia, którym można zapobiegać, w tym zakażenia powodowane przez wirusy grypy A i B. Infekcje te mogą być przyczyną znacznej zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza w tej grupie chorych.

Zwiększone ryzyko zakażeń może być spowodowane zarówno przez samą chorobę podstawową, jak i przez immunosupresję wywołaną leczeniem choroby nowotworowej. Zakażenia te często opóźniają terapię przeciwnowotworową, pogarszając znacznie jej skuteczność i zwiększając prawdopodobieństwo zgonu.

Każdego roku powikłania związane z grypą przyczyniają się w tej grupie chorych do 36 000 zgonów i 226 000 hospitalizacji w USA. Śmiertelność związana z wirusem grypy może sięgać nawet 9% u pacjentów onkologicznych poddawanych aktualnemu leczeniu. Choroby nowotworowe zwiększają także ryzyko powikłań pogrypowych, w tym nawracających hospitalizacji i zgonów.

Z tych powodów pacjentów onkologicznych można także uznać za grupę wysokiego ryzyka, zagrożoną szczególnie poważnymi powikłaniami grypy i którą należy zaszczepić przed każdym sezonem epidemicznym grypy. [10]
 

Szczepienia przeciwko grypie a chemioterapia

Optymalny czas szczepienia u chorych otrzymujących chemioterapię nie został precyzyjnie określony. Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne (ASCO) zaleca szczepienie 2 tygodnie przed rozpoczęciem chemioterapii lub 7 dni po otrzymaniu cyklu chemioterapii.

U pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych za optymalny czas do wykonania szczepienia przeciwko grypie wskazuje się okres 6 miesięcy po przeszczepieniu.

Opiekunowie pacjentów onkologicznych i pracownicy służby zdrowia powinni szczepić się co roku. [3]
 

Kiedy zaszczepić się przeciwko grypie?

Eksperci zalecają coroczne szczepienie przeciwko grypie – zanim rozpocznie się sezon zachorowań. Optymalnym okresem są więc miesiące wrzesień, październik i listopad.

Warto pamiętać, że kluczowy jest nie sam moment zaszczepienia, ale proces wykształcenia się odporności na grypę, który może trwać 2-3 tygodnie. Zaszczepienie się w późniejszych miesiącach również jest możliwe.
 

Szczepionka przeciwko grypie na sezon 2019/2020

Stosowane w Polsce i Europie obecnie szczepionki przeciwko wirusom grypy zalicza się do szczepionek inaktywowanych (split) lub podjednostkowych (subunit). U osób dorosłych nie stosuje się szczepionek zawierających atenuowane szczepy wirusów grypy.

Na polskim rynku, dla dorosłych – w tym pacjentów onkologicznych – dostępne są trzy szczepionki, zawierające rekomendowane przez WHO antygeny wirusa grypy na sezon 2019/2020.

Są to szczepionki cztero- lub trójwalentne [7-9]:

  • InfluVac Tetra
  • VaxiGrip Tetra
  • Influvac

Od października 2019 roku dostępna jest także czterowalentna atenuowana szczepionka Fluenz Tetra podawana donosowo. Zawiera ona osłabione wirusy grypy wielokrotnie pasażowane w ten sposób, aby rozmnażały się tylko w niższej temperaturze (cold-adapted), co powoduje, że replikują się w jamie nosowej, a nie replikują w płucach.

Ze względu na to, że jest to szczepionka atenuowana, jest ona jednak przeciwwskazana u pacjentów z zaburzeniami odporności. [12]
 

Czy szczepionka przeciwko grypie jest bezpieczna? Przeciwwskazania do szczepienia

Na podstawie ilości niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), Światowa Organizacja Zdrowia uznała szczepienia przeciw grypie za bardzo bezpieczne dla wszystkich osób, włączając w to także grupy podwyższonego ryzyka.

Istnieją jednak pewne przeciwwskazania do szczepień przeciwko grypie. Należą do nich:

  • choroby przebiegające z wysoką gorączką – w tym wypadku należy szczepienie odroczyć do czasu ustąpienia objawów infekcji
  • anafilaktyczna nadwrażliwość na białko jaja kurzego lub antybiotyki używane w procesie produkcji lub inne składniki szczepionki. (Osoby takie, jeśli znajdują się w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań pogrypowych, mogą odnieść korzyść ze szczepienia przeciwko grypie – po dokonaniu oceny stopnia nadwrażliwości na składniki szczepionki i odpowiednim odczuleniu)
  • współistnienie choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu bez względu na to, czy towarzyszy im gorączka
  • zespół Guillaina-Barrégo stwierdzony w ciągu 6 tygodni po poprzednim szczepieniu przeciw grypie

Niedawno pojawiły się doniesienia sugerujące, że pacjenci leczeni immunoterapią (np. niwolumabem) mają większe ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych niż pozostali pacjenci onkologiczni. [5]

Wyniki te nie potwierdziły się jednak w dużych badaniach prospektywnych. Stwierdzono, że szczepienia przeciwko grypie u pacjentów onkologicznych leczonych immunoterapią są bezpieczne. [11]
 

Bezpieczeństwo szczepionek i działania niepożądane

Działania niepożądane po szczepieniu na grypę są zazwyczaj łagodne i przejściowe. Występują zwykle w pierwszych 3 dniach po szczepieniu i ustępują samoistnie. Należą do nich:

  • ból i rumień w miejscu wstrzyknięcia
  • ból głowy
  • ból mięśni, dreszcze
  • złe samopoczucie [4]

 

Jakie są najczęstsze objawy grypy?

Przebieg zakażenia wirusem grypy jest nieprzewidywalny. Wynika to z łatwości jego rozprzestrzeniania się, mutacji wirusa, możliwości zakażenia w każdej grupie wiekowej, niecharakterystycznych objawów, możliwości wystąpienia powikłań, a czasami zgonów.

  • Objawy ogólne grypy to gorączka (temp. ciała powyżej 39°C), uczucie ogólnego rozbicia, dreszcze, przeczulica skóry.
  • Objawy grypy ze strony układu oddechowego – surowicza wydzielina z nosa, ból gardła, chrypka, bóle w klatce piersiowej, suchy kaszel
  • Objawy grypy ze strony innych układów – ból głowy, brak łaknienia, bóle mięśniowe, zawroty głowy, biegunka, bóle brzucha, nudności i wymioty, senność
  • Objawy żołądkowo-jelitowe: głównie nudności i wymioty, które występują z mniejszą częstotliwością u dorosłych, natomiast są dość częste u dzieci.

Warto pamiętać, że kliniczny przebieg choroby wywołanej wirusem grypy oraz objawy chorobowe zależą od: właściwości wirusa, wieku pacjenta, stanu immunologicznego organizmu, współistniejących chorób (np. serca i płuc), wydolności nerek, immunosupresji, ciąży czy stanu odżywiania. [4]

Podsumowując, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań pogrypowych, niejednokrotnie prowadzących do zgonu, profilaktyka przeciwgrypowa jest niezwykle ważna.

Szczepienie przeciwko grypie jest szczególnie zalecane u pacjentów z osłabieniem odporności – w tym pacjentów onkologicznych oraz ich opiekunów.
 

Fakty związane ze szczepieniami na grypę

Fakt 1: Szczepienia przeciwko grypie są skuteczne

Wg WHO szczepionki przeciw grypie umożliwiają ochronę rzędu 70-90% w przypadku ich optymalnego dopasowania do szczepów wirusów krążących w populacji w danym sezonie epidemicznym, wśród zdrowych ludzi poniżej 65 roku życia.

Fakt 2: Dzięki szczepieniom, osoby starsze rzadziej trafiają do szpitala

Dzięki szczepieniom u osób starszych można zredukować liczbę hospitalizacji grypowych o 25-39% oraz śmiertelność podczas sezonów epidemicznych o 39-75%.

Fakt 3: Szczepienia są szczególnie skuteczne u pracowników ochrony zdrowia

Przeprowadzone badania skuteczności szczepień dla pracowników opieki medycznej w Baltimore (USA) potwierdzają 88% skuteczności szczepień przeciw wirusowi typu A oraz 89% przeciw wirusowi typu B. [4]

Fakt 4: Szczepienia dają podobny poziom ochrony u pacjentów onkologicznych jak i „zdrowych”

Dotychczasowe badania wykazały, że szczepienie przeciwko grypie pacjentów onkologicznych daje podobny poziom ochrony jak u osób immunokompetentnych, co przełożyło się na skrócenie czasu trwania i ciężkości zakażenia, a co za tym idzie, zmniejszenie śmiertelności. [13]


 

Mity związane ze szczepieniem na grypę

Mit 1: „Zaszczepiłem się i po kilku dniach zachorowałem, szczepionka spowodowała chorobę”

Do jednych z częściej powtarzanych mitów zalicza się przekonanie, że po szczepieniu przeciw grypie, można zachorowań na grypę. W rzeczywistości nie jest to możliwe. Dostępne w Polsce szczepionki, rekomendowane do szczepień masowych osób dorosłych są szczepionkami wyłącznie inaktywowanymi. Oznacza to, że w żadnych okolicznościach (np. stany upośledzenia odporności u pacjenta) nie dochodzi do zachorowania na grypę w wyniku zaszczepienia.

Jeśli po szczepieniu (zwykle dzień czy dwa) u pacjenta rozwijają się objawy chorobowe zakażenia dróg oddechowych, należy przyjąć, że w czasie wykonywania szczepienia prawdopodobnie pacjent pozostawał już w okresie wylęgania się choroby.

Mit 2: „Zaszczepiłem się i po kilku dniach zachorowałem, szczepionka była nieskuteczna”

Często pacjenci powtarzają, że mimo zaszczepienia zachorowali na „grypę”, co oznacza dla nich, że szczepionka była nieskuteczna. Istnieje blisko 200 wirusów, które mogą powodować pojawienie się objawów chorobowych podobnych do grypowych, a szczepienie przeciwko grypie chroni jedynie przed zakażeniem wirusami grypy typu A i B. Pacjenci zatem bardzo często mylą zwykłe przeziębienie (common cold) z grypą (flu).

Mit 3: „Szczepionka powoduje takie choroby jak autyzm i cukrzyca”

Powtarzane są błędne i niebezpieczne przekonania, że szczepienie przeciwko grypie może zaostrzyć przebieg chorób przewlekłych, np. astmy oskrzelowej czy chorób reumatycznych. Nie jest to prawdą. Badania naukowe wykazały, że zaszczepienie na grypę chorych na astmę oskrzelową czy cukrzycę jest dla nich korzystne i nie dochodzi u tych pacjentów do częstszych zaostrzeń choroby. [4]

Mit 4: „Lepiej wzmacniać naturalną odporność organizmu niż szczepić”

Tylko szczepienie w sposób znaczący zmniejsza zachorowalność na grypę oraz poważne powikłania związane z tą chorobą. Każde szczepienie, w tym przeciwko grypie, polega na wprowadzeniu do organizmu człowieka odpowiednio przygotowanego antygenu, który ma stymulować układ odpornościowy osoby szczepionej. Wprowadzenie preparatu szczepionkowego do organizmu powoduje wytworzenie odporności swoiście skierowanej przeciw antygenom zawartym w preparacie.

W przypadku ponownego kontaktu z wirusem grypy obecne przeciwciała wytworzone po szczepieniu odgrywają zasadniczą rolę w obronie organizmu przed zakażeniem grypą. W rezultacie albo układ immunologiczny jest w stanie zwalczyć infekcję całkowicie lub dochodzi do wystąpienia postaci poronnej grypy (grypa o przebiegu bardzo lekkim, o niepełnym obrazie) [3]. Należy podkreślić, że naturalna odpowiedź po przebyciu zakażenia „dzikim” typem wirusa grypy  nie jest długotrwała i ogranicza się do ok. 2-3 lat.


 
Bibliografia:

  1. https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2019_20_north/en/
  2. https://www.cdc.gov/flu/season/flu-season-2019-2020.htm
  3. https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO.18.00374
  4. http://opzg.pl/
  5. https://www.iaslc.org/About-IASLC/News-Detail/annual-flu-jab-may-pose-greater-risk-for-lung-cancer-patients-under-immunotherapy
  6. ptwakc.org.pl
  7. ChPL Fluenz Tetra
  8. ChPL VaxiGrip Tetra
  9. ChPL InfluVac Tetra
  10. Loulergue P, Mir O, Alexandre J, Ropert S, Goldwasser F, Launay O. Low influenza vaccination rate among patients receiving chemotherapy for cancer. Ann Oncol. 2008;19:1658
  11. Chong CR Safety of Inactivated Influenza Vaccine in Cancer Patients Receiving Immune Checkpoint Inhibitors (ICI).Clin Infect Dis. 2019 Mar 15
  12. http://szczepienia.pzh.gov.pl/
  13. Ganz PA, Shanley JD, Cherry JD. Responses of patients with neoplastic diseases to influenza virus vaccine. Cancer. 1978;42:2244–7.