W literaturze medycznej zwraca się uwagę na konieczność rzetelnej oceny stanu odżywienia pacjenta z chorobą nowotworową. Od 01.01.2012 roku Ministerstwo Zdrowia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia, nałożyło obowiązek oceny stanu odżywienia pacjentów na każdym oddziale szpitalnym – za wyjątkiem szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR). Wspomniane rozporządzenie uległo modyfikacji z dniem 08.11.2012 i wskazuje, że przesiewowa ocena stanu odżywienia nie musi być dokonywana w oddziałach: okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu – jeżeli hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że dokument oceniający stan odżywienia pacjenta (SGA lub NRAS 2002) musi obligatoryjnie znaleźć się w każdej historii choroby (za wyjątkiem sytuacji wspomnianych powyżej).
 
Test stanu odżywienia dla pacjentów z chorobą nowotworową
 

SPOSOBY OCENY STANU ODŻYWIENIA – TESTY/KWESTIONARIUSZE

Istnieje szereg metod i testów służących ocenie stanu odżywienia. Najbardziej popularnymi kwestionariuszami są: skala NRS 2002 (Nutitional Risk Screening) oraz skala SGA (Subjective Global Assessment) – obligatoryjne w polskiej służbie zdrowia. Wśród innych równie trafnych testów żywieniowych znajduje się m.in. skala MNA (Mini Nutritional Assessment) – może być wykonywana w formie skróconej lub rozszerzonej oraz skala MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). W mojej opinii najkorzystniejsza jest skala NRS 2002.

Ocena stanu odżywienia powinna być wykonywana w dniu przyjęcia chorego do szpitala przez wykwalifikowany personel medyczny tj. lekarza (przyjmującego chorego do szpitala lub prowadzącego leczenie) oraz członka Zespołu Żywieniowego – dietetyka lub pielęgniarkę z odpowiednimi kompetencjami. Niestety, nie ma obecnie obowiązku monitorowania stanu odżywienia pacjentów leczonych w systemie ambulatoryjnym.
 

TEST NRS 2002 – OCENA RYZYKA ZWIĄZANEGO ZE STANEM ODŻYWIENIA

Kwestionariusz składa się z dwóch części i możliwy jest do przeprowadzenia tylko w przypadku osób dorosłych. Pierwsza, bardzo krótka część zawiera 4 pytania na które należy odpowiedzieć jedynie TAK lub NIE. W przypadku uzyskania przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy przejść do kolejnej części kwestionariusza. Jeżeli jednak wszystkie odpowiedzi są zaprzeczające, należy powtórzyć ten etap po 7 dniach.

W dokumencie stanowiącym załącznik do wspomnianego wcześniej Rozporządzenia Ministra, brak jest części pierwszej formularza NRS 2002.  Druga część kwestionariusza (obligatoryjna w polskiej dokumentacji medycznej) ocenia nasilenie choroby oraz ocenia zapotrzebowanie energetyczne jakie z niej wynika np. radioterapia = 1 pkt. tj. lekko zwiększone zapotrzebowanie, chemioterapia = 2 pkt. tj. średnio zwiększone zapotrzebowanie. Jeżeli wiek chorego, którego oceniamy tym formularzem przekracza 70 lat, należy doliczyć dodatkowy 1 punkt, do końcowej sumy.  W kwestii interpretacji wyników uzyskanych z przeprowadzenia oceny skalą NRS 2002 wyróżnia się następujące wyznaczniki:

  • <3 punkty – rozważ postępowanie zachowawcze, powtórz badanie za 7 dni
  • ≥ 3 – wskazane leczenie żywieniowe

W mojej opinii ten test jest szybki i bardzo trafny, a takie właśnie powinny być metody przesiewowej oceny pacjentów onkologicznych.
 

test stanu odżywienia pacjenta NRS 2002

 

KWESTIONARIUSZ SGA – SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA

Kwestionariusz stanowi pogłębioną ocenę stanu odżywienia i może być stosowany zarówno u dorosłych jak i u dzieci.  Składa się z trzech części. Pierwsza dotyczy wywiadu ogólnego tj. płci, wieku, wzrostu i zmian masy ciała chorego. W tej części znajdują się również pytania związane ze zmianami przyjmowania pokarmów, rodzajem diety, objawami ze strony przewodu pokarmowego oraz wydolnością fizyczną. Druga część kwestionariusza dotyczy badania fizykalnego. W części trzeciej – kończącej – dokonuje się subiektywnej oceny stanu odżywienia tj.: prawidłowy stan odżywienia,  podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia, wyniszczenie, duże ryzyko niedożywienia.

Kwestionariusz SGA daje zdecydowanie głębszą możliwość poznania problemów żywieniowych chorego, dzięki czemu trafniej można dokonać jego oceny. Jest szczegółowy, gdyż zawiera w sobie: wywiad żywieniowy, badanie fizykalne oraz pomiary antropometryczne. Podczas wypełniania osoba dokonująca oceny powinna posiadać szczególne kompetencje. W mojej opinii skala SGA powinna być stosowana jako pogłębienie formularza NRS 2002.
 

MNA – OCENA STANU ODŻYWIENIA

Test MNA można wykonać w dwóch wersjach – mini oraz rozszerzonej. Przeznaczony jest szczególnie do oceny stanu odżywienia osób starszych. Uwzględnia m.in.: płeć, wiek, wzrost, wagę oraz jej zmiany w okresie czasu. Konstrukcja pytań w wersji mini zwraca uwagę m.in na czynniki ograniczające spożycie pokarmów, możliwości poruszania się, zaburzenia neuropsychologiczne, sytuacje stresowe czy zdiagnozowanie ciężkiej choroby w okresie ostatnich 3 miesięcy. Wyniki oceny z badania przesiewowego w wersji mini pozwalają ocenić stan odżywienia jako: prawidłowy, zagrożenie niedożywieniem lub niedożywienie.

W celu przeprowadzenia dokładniejszej oceny należy odpowiedzieć na dodatkowe 12 szczegółowych pytań, które dotyczą m.in.: stanu skóry chorego, miejsca aktualnego zamieszkania, stosowanej ilości leków, rodzaju i ilości spożywanych pokarmów i napojów. W tej szczęści testu należy dokonać pomiarów: obwodu łydki (CC) oraz obwodu ramienia w połowie długości (MAC). Wyniki oceny stanu odżywienia pacjenta onkologicznego są tożsame z oceną w pierwszej części, zmianie ulega jedynie ilość przyznanych punktów.
 

MUST – OCENA RYZYKA NIEDOŻYWIENIA

Skala, której celem jest dokonanie oceny ryzyka niedożywienia. Do oceny ryzyka wykorzystywana jest: ocena stanu klinicznego pacjenta, procentowa utrata masy ciała oraz wskaźnik Body Mass Index (BMI). Aby dokonać interpretacji testu MUST należy zsumować punkty z trzech kroków:

  • 0 punktów– niskie ryzyko niedożywienia (zalecana rutynowa opieka nad chorym)
  • 1 punkt – średnie ryzyko niedożywienia (obserwacja i monitorowanie stanu chorego)
  • 2 lub więcej punktów– wysokie ryzyko niedożywienia (wskazana interwencja żywieniowa)

Powyższa skala jest rzadko wykorzystywana w praktyce klinicznej, nie mniej jednak jest bardzo szybka do przeprowadzenia i – w mojej ocenie – może być rekomendowana do wstępnej oceny chorych leczonych ambulatoryjnie.
 

SPOSOBY OCENY STANU ODŻYWIENIA – BADANIA LABORATORYJNE I ANTROPOMETRYCZNE

Poza różnorodnymi testami i kwestionariuszami oceny stanu odżywienia chorych z nowotworami, bardzo pomocne w tym zakresie są również badania antropometryczne oraz biochemiczne, które poniekąd stanowią uzupełnienie stosowanych arkuszy stanu oceny odżywienia.

BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

Do najprostszych pomiarów antropometrycznych należy pomiar wysokości oraz masy ciała chorego, dzięki czemu możliwe będzie wyliczenie wskaźnika masy ciała BMI (Body Mass Index). BMI= waga [kg]/ wzrost [m2]

Wynik należy poddać interpretacji zgodnie z wytycznymi WHO, gdzie:

  • BMI <20 –u niektórych osób może wystąpić niedożywienie
  • BMI 20-25 – najmniejsze ryzyko zwiększonej umieralności
  • BMI 25-30 – mogą wystąpić problemy zdrowotne związane z nadwagą
  • BMI 30-40 – otyłość umiarkowana z konsekwencjami zdrowotnymi
  • BMI >40  – otyłość dużego stopnia, zagrożenie życia

 
Do badań antropometrycznych zalicza się również ocenę ilości tkanki tłuszczowej znajdującej się nad mięśniem trójgłowym niedominującego ramienia (TSF) – pomiar ten wykonuje się z wykorzystaniem fałdomierza. Grubość prawidłowa w przypadku kobiet mieści się w granicy 10-16.5 mm, w przypadku mężczyzn 7.5-12.5 mm. Ciężkie niedożywienie stwierdza się, gdy zasób tkanki tłuszczowej w badanym miejscu u kobiet jest <9.9mm, a u mężczyzn <7.5mm. Obecnie bardzo rzadko dokonuj się tego pomiaru wśród hospitalizowanych pacjentów onkologicznych, niemniej jednak dostarcza on istotnych informacji w kwestii stopnia odżywienia chorego.

Istotnym wskaźnikiem antropometrycznym jest również pomiar obwodu ramienia mierzony w połowie odległości między wyrostkiem kruczym, a łokciowym (MAC). Norma w przypadku kobiet, to: 16-23 cm, w przypadku mężczyzn 18-25 cm.

Wysoce specjalistycznym jest pomiar obwodu ramienia (OMR) z wykorzystaniem odpowiedniego wzoru, celem oceny stanu odżywienia białkowego organizmu. Wskaźnik OMR jest zdecydowanie mniej wiarygodny niż badanie laboratoryjne oceniające stężenie białka całkowitego we krwi i nigdy nie może stanowić samodzielnej oceny.

Większość wspomnianych pomiarów antropometrycznych nie jest wykonywana rutynowo w ramach oceny stanu odżywienia chorych hospitalizowanych, nie mniej jednak podczas wizyty w dobrym gabinecie dietetycznym/żywieniowym wyżej wymienione pomiary wraz z omówieniem powinny stanowić część konsultacji. Osoba dokonująca pomiarów powinna być co do tego odpowiednio przeszkolona oraz powinna wykonywać je ze specjalną dokładnością, gdyż tylko wtedy możemy mówić o wiarygodności i rzetelności pomiaru.

BADANIA BIOCHEMICZNE

Badania biochemiczne to najbardziej wiarygodne testy w ocenie stanu odżywienia chorych na nowotwory, w tym diagnostyce niedożywienia białkowo-kalorycznego. Wskaźniki podstawowej biochemii wykorzystywane w ocenie stanu odżywienia to m.in.: białko całkowite, albumina, transferryna i prealbumina oraz limfocyty (CLL).
 

STAN ODŻYWIENIA ALBUMINY
 [g/dl]
TRANSFERYNA [mg/dl] PREALBUMINA [mg/dl] CLL
[w 1 mm3 krwi]
PRAWIDŁOWY 3.5-5.0 176-315 18-45  >1500
LEKKIE NIEDOŻYWIENIE 3.0-3.4 134-175 10-17 1200-1499
ŚREDNIE NIEDOŻYWIENIE 2.1-2.9 117-133 5-9 800-1199
CIĘŻKIE NIEDOŻYWIENIE < 2.1 < 117 < 5 <800

Tabela 1. Interpretacja stężenia albumin, transferryny, prealbumina i CLL w krwi obwodowej w odniesieniu do stanu odżywienia.
 
Podsumowując – kompleksowa ocena stanu odżywienia pacjenta z chorobą nowotworową wymaga: wykonania przesiewowych testów oceny stanu odżywiania, wykonania podstawowych badań laboratoryjnych oraz pomiarów antropometrycznych. Dopiero po wykonaniu tych trzech składowych możemy kompleksowo ocenić stan oraz stopień odżywienia organizmu chorego i rozpocząć odpowiedni kroki – profilaktyczne lub interwencyjne, zależne od wyniku.

Niedopuszczalne jest, aby stan swojego odżywienia oceniał sam chory – kwalifikację do oceny posiada jedynie wykwalifikowany w tym kierunku personel medyczny.
 
[message_box title=”ŻYWIENIOWY ONKOALFABET” color=”red”]Szacuje się, że przyczyną powstawania blisko 30% nowotworów jest niewłaściwa dieta. Choć do tej pory nie udało się opracować konkretnych zaleceń żywieniowych, które miałyby właściwości lecznicze, to dysponujemy rzetelną wiedzą na temat możliwości obniżania ryzyka zachorowania na wiele podtypów raka. Optymalna dieta przeciwnowotworowa opiera się na wzajemnym współdziałaniu i synergii różnych cennych związków i substancji odżywczych, które wpływają na zahamowanie procesu nowotworzenia. Odpowiednio skomponowana dieta odgrywa również ważną w przypadku, kiedy doszło do wykrycia już istniejącej choroby. Może ona spowalniać postęp choroby, łagodzić jej przebieg, skutki uboczne leczenia onkologicznego, przeciwdziałać niedożywieniu oraz wzmacniać organizm pacjenta w trakcie terapii.

Zachęcamy Państwa do zapoznania się z naszym ŻYWIENIOWYM ONKOALFABETEM, który został opracowany dla portalu Zwrotnik Raka przez dietetyk Małgorzatę Solecką – specjalistę do spraw żywienia i edukacji pacjentów onkologicznych.

Żywieniowy Onkoalfabet powstał pod patronatem firmy:

 
[/message_box]

T jak Test stanu odżywienia pacjenta onkologicznego
4.7 (93.75%) 16 votes