Niskodawkowa tomografia komputerowa klatki piersiowej (LDCT) stosowana w skriningu raka płuca stanowi wartościowe narzędzie mogące wpłynąć na obniżenie śmiertelność z powodu nowotworów złośliwych płuca – donoszą eksperci Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Rakiem Płuca (IASLC). Oświadczenie dotyczące skuteczności niskodawkowej tomografii emisyjnej w badaniach przesiewowych raka płuca oparto na wynikach holendersko-belgijskiego badania NELSON, przedstawionego podczas niedawnej 19 Światowej Konferencji Raka Płuca WCLC w Toronto.

W porównaniu do standardowej opieki, wprowadzenie badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii w populacji wysokiego ryzyka (byli oraz obecni palacze w wieku 50-75, palący więcej niż 10 papierosów dziennie przez ponad 30 lat oraz osoby palące więcej niż 15 papierosów dziennie przez minimum 25 lat) możne zmniejszyć śmiertelność z powodu raka płuca o 26% w przypadku mężczyzn oraz do 61% w przypadku kobiet – wynika z analizy danych badania NELSON.

Jest to już drugie – obok danych pochodzących z National Lung Screening Trial (NLST) – dobrze zaprojektowane i randomizowane badanie kliniczne, które wykazało istotną redukcję umieralności wśród populacji o wysokim ryzyku rozwoju raka płuca dzięki badaniom przesiewowym.

Opierając się na ich wynikach, eksperci Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Rakiem Płuca (IASLC) postulują wdrożenie globalnych programów badań przesiewowych w kierunku raka płuca – tak jak ma to już miejsce w przypadku raka piersi (mammografia) czy raka jelita grubego (kolonoskopia).

Niskodawkowa tomografia klatki piersiowej dostarcza nam informacji dotyczących wykrywania raka płuca na wczesnym etapie zaawansowania choroby, ale jej wartość należy podkreślić również w kontekście diagnostyki rozedmy, śródmiąższowych chorób płuc, choroby niedokrwiennej serca, guzów piersi czy raka górnych biegunów nerek – podkreśla prof. dr hab. Mariusz Adamek z Katedry i Kliniki Klatki Piersiowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Program wykrywania raka płuc

Zgodnie z najnowszymi wynikami badań, istotną wartość we wczesnym wykrywaniu raka płuca w grupach populacyjnych cechujących się dużym ryzykiem rozwoju choroby posiada niskodawkowa tomografia komputerowa.

W Polsce, podobnie jak w większości państw na świecie, nie prowadzi się jednak obecnie powszechnych badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Bezpłatne badanie z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii emisyjnej można wykonać w ramach lokalnych programów, które mają raczej charakter testowy i działają tylko w wybranych obszarach naszego kraju.

Test używany w programach przesiewowych (tomografia komputerowa) można zrealizować również indywidualnie. Badanie nie jest tanie, kosztuje około 300 zł, ale jak podkreślają eksperci – w chwili obecnej daje największą szansę na wczesne wykrycie raka.

Sytuacja dotycząca planów wprowadzenia Programu Wczesnego Wykrywania Raka Płuca w Polsce zmieni się prwdopodobnie w 2019 roku. W ostatnim czasie pojawiła się zapowiedź uruchomienia w naszym kraju programu dotyczącego skriningu raka płuca na dużą skalę.

Głównym celem Programy Wczesnego Wykrywania Raka Płuca jest poprawa wykrywalności nowotworów płuca w jego wczesnych postaciach, co ma skutkować poprawą przeżywalności i zmniejszeniem śmiertelności wśród osób o zwiększonym ryzyk zachorowania. Do programu skriningowego raka płuca zostaną włączone osoby w wieku 55–74 lat z konsumpcją tytoniu większą lub równią 20 paczkolat i okresem abstynencji tytoniowej nie dłuższym niż 15 lat oraz osoby w wieku 50–74 lat, które paliły przynajmniej 20 paczkolat i u których stwierdza się czynniki ryzyka np. ekspozycję zawodową na krzemionkę, azbest czy beryl, zachorowanie na raka płuca w wywiadzie u krewnych pierwszego stopnia czy przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – tłumaczy prof. dr hab. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Z drugiej strony – należy pamiętać, że nawet cyklicznie wykonywane badania nie zrekompensują w pełni zagrożeń niesionych nałogiem. Tomografia komputerowa jest najbardziej skuteczna we wczesnym wykrywaniu raka płuca z dostępnych metod diagnostycznych, jednak nie daje 100-procentowej pewności.

W zasadzie każdy nałogowy palacz w wieku powyżej 50 lat lub wcześniej, jeżeli osiągnie poziom 30 paczkolat, powinien cyklicznie (raz w roku, raz na pół roku) zgłaszać się na badanie tomograficzne. Cena takiego badania to równowartość 25 paczek, czyli około 500 papierosów. Wystarczy zatem wypalić 2 papierosy dziennie mniej, aby zaoszczędzić na wykonanie badania wartego 300 zł, które może uratować życie.

Nasze płuca są jak gąbki zbudowane z tysięcy pęcherzyków, przewodzików pęcherzykowych, naczyń włosowatych oraz innych skomplikowanych struktur. W przeciwieństwie do takich narządów jak jelito grube czy szyjka macicy, które – z uwagi na dostęp – łatwo można zbadać, a co za tym idzie – diagnozować pod kątem zmian nowotworowych, płuca człowieka są niedostępne, a ich specyficzna budowa często utrudnia postawienie jednoznacznej diagnozy.

Diagnostyka raka płuc

Badania diagnostyczne wykonywane w przypadku podejrzenia raka płuca można podzielić na te, które przeprowadza się w celu ustalenia rozpoznania oraz te, które przeprowadza się w celu określenie jakie jest stadium zaawansowania procesu nowotworowego.

W przypadku wstępnego podejrzenia choroby nowotworowej diagnostyka raka płuca rozpoczyna się od pierwszej wizyty u lekarza i składa się z badania podmiotowego obejmującego wywiad w kierunku objawów, czynnego i biernego narażenia na dym tytoniowy, rodzinnego występowania nowotworów oraz narażenia zawodowego. Niezbędnym elementem wstępnej diagnostyki raka płuc jest badanie kliniczne oraz ocena stanu sprawności, którą należy przeprowadzić posługując się skalą Zubroda-WHO lub Karnofsky’ego.

Coraz większą rolę we współczesnej onkologii odgrywają również badania genetyczne w kierunku specyficznych zmian molekularnych odpowiedzialnych za rozwój choroby, np. mutacji w genie EGFR czy rearanżacji w genie ALK. U części pacjentów z rakiem płuca pozwalają one na zastosowanie leczenia celowanego molekularnie.

Badania obrazowe w diagnostyce raka płuc

Podstawowym badaniem diagnostycznym zalecanym w podejrzeniu raka płuca jest badanie rentgenowskie klatki piersiowej RTG. Może ono dostarczyć informacji, która część płuca jest zajęta procesem nowotworowym. Objawy radiograficzne raka płuca mogą być bardzo zróżnicowane.

Szczególne podejrzenie powinno nasuwać stwierdzenie w badaniu RTG klatki piersiowej w projekcjach przednio-tylnie i bocznej: cienia okrągłego, zmiany zarysu wnęki, zaburzeń powietrzności o charakterze rozedmy lub niedodmy, zmiany naciekowej. Prawidłowy wynik konwencjonalnego badania rentgenowskiego klatki piersiowej nie wyklucza nowotworu, który może być umiejscowiony w okolicach o ograniczonej dostępności (szczyt płuca lub śródpiersie).

zobacz: Objawy raka płuca

Z tego powodu u chorych z podejrzanymi objawami należy wykonać badanie tomografem komputerowym z użyciem kontrastu obejmujące jamę brzuszną do poziomu nadnerczy. W szczególnych sytuacjach wykonuje się badanie klatki piersiowej za pomocą rezonansu magnetycznego, które może określić stan okolicznych struktur.

W przypadku obecności pojedynczego guza w miąższu płucnym o nieznanym charakterze diagnostyka raka płuc może być rozszerzona o badanie pozytonowej emisyjnej tomografii PET w połączeniu z tomografią komputerową. Badanie PET-TK ułatwia różnicowanie zmian łagodnych i złośliwych oraz określa wskazania do wykonania innych badań lub do obserwacji.

Uzupełnieniem diagnostyki raka płuc przed planowanym leczeniem powinna być ocena wydolności oddechowej (spirografia z oceną nasilonej objętości wydechowej 1-sekundowej, pojemności życiowej, maksymalnej wentylacji oraz ocena zdolności dyfuzyjnej i gazometrii) oraz wydolności układu krążenia (elektrokardiologia, ewentualnie echokardiologia i elektrokardiografia wysiłkowa).

Skuteczną metodą diagnostyczną w przypadku raka płuca jest niskoemisyjna tomografia komputerowa. Współczesne komputery mogą nie tylko same wykryć zmiany w płucach, ale również zmierzyć dostrzeżone guzki.

Niestety, jak podkreślają eksperci – sytuacja jednak nie jest aż tak prosta. Płuca są ogromnym filtrem, w których osadza się wszystko, co wdychamy. Narażone są zatem na różnego rodzaju zmiany, które nie zawsze wiążą się z nowotworem, nie mówiąc już o przypadkach złośliwych. Wraz postępem w przemyśle tytoniowym, kiedy zaczęto stosować coraz lepsze filtry, szkodliwe cząsteczki stały się tak drobne, że zaczęły przenikać głębiej. Kiedyś ciała smoliste osadzały się w dużych oskrzelach, powodując raka płaskonabłonkowego. Gruczolakorak natomiast, który obecnie jest najpopularniejszy, osadza się głęboko w płucach.

Rak płuc – badania laboratoryjne 

W ramach wstępnej diagnostyki raka płuc konieczne jest wykonanie morfologii krwi z rozmazem i oceny układu krzepnięcia, badań biochemicznych (stężenie w surowicy kreatyniny, mocznika, sodu, potasu, wapnia, bilirubiny, transaminaz, fosfatazy zasadowej, LDH i glukozy) oraz badania ogólnego moczu.

Inne badania laboratoryjne przeprowadza się w zależności od indywidualnych wskazań.

Ocena patomorfologiczna raka płuc

– W procesie diagnostycznym przyjmuje się pewien algorytm, który pozwala na obserwację i odpowiednią reakcję w przypadku kwalifikacji. Jeżeli znaleziony guzek ma mniej niż 5 mm, kwalifikowany jest do obserwacji, którą wyznacza się po pół roku, jeżeli jest większy, kolejne badanie zleca się po 3 miesiącach. Oczywiście bierze się pod uwagę również inne czynniki, takie jak obrys guzka, czy predyspozycje w oparciu o wywiad. Dopiero zebranie wszystkich informacji na przestrzeni kilku miesięcy kwalifikuje pacjenta do operacji – komentuje prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie koordynujący działania Polskiej Grupy Raka Płuca.

Podstawowe badania w ramach patomorfologicznej diagnostyki raka płuca obejmują ocenę histologiczną wycinka guza pobranego w czasie fiberoskopii lub ocenę cytologiczną wymazu albo popłuczyn z oskrzeli. W przypadku zmian o obwodowej lokalizacji rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie cytologicznej lub histologicznej oceny materiału pobranego drogą biopsji przez ścianę klatki piersiowej lub oskrzela.

Biopsję wykonuje się z reguły przy zastosowaniu tomografu komputerowego, który służy do identyfikacji najlepszego miejsca do pobrania wycinka zlokalizowanego guza. W celu znieczulenia obszaru skóry stosuje się miejscowo środek anestetyczny. Biopsji może towarzyszyć uczucie pewnego dyskomfortu, a sam moment pobierania wycinka jest odczuwalny jako rodzaj ucisku. Biopsja płuca jest na ogół zabiegiem bezpiecznym. W rzadkich przypadkach dochodzi do wydostania się z płuca powietrza poprzez otwór wydrążony przez igłę – uchodzi ono do jamy opłucnej. Tworzy się wtedy odma opłucna.

W przypadku braku możliwości uzyskania materiału za pomocą wspomnianych standardowych metod, diagnostyka raka płuc może zostać rozszerzona o metody alternatywne:

  • badanie cytologiczne plwociny;
  • biopsja węzłów chłonnych śródpiersia w czasie ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej lub wewnątrzprzełykowej;
  • badanie cytologiczne wysięku opłucnowego;
  • mediastinoskopia – zabieg chirurgiczny wykonywany w celu pobrania próbek węzłów chłonnych centralnej części klatki piersiowej. Ma na celu ocenę, czy doszło do przerzutów raka płuc do tych węzłów. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Chirurg wykonuje 2-3 cm nacięcie u podstaw szyi, wprowadza przez nie krótkie metalowe urządzenie optyczne (mediastinoskop) za pomocą którego dokonuje biopsji węzłów chłonnych znajdujących się w tym rejonie;
  • mediastinotomia;
  • torakotomia – technika endoskopowa stosowana w celu pobrania próbek i postawienia diagnozy. Procedura polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia i wprowadzenia do jamy opłucnej krótkiego instrumentu o nazwie torakoskopem

Bronchoskopia

Badanie z użyciem bronchoskopii należy do ważnych badań diagnostycznych raka płuca i polega na wprowadzeniu instrumenty stanowiącego rodzaj cienkiego, giętkiego teleskopu przez jamę nosową lub jamę ustną do tchawicy i dalej – do płuc.

Pozwala ono lekarzowi na obserwację wewnętrznej struktury oskrzelików oraz pobranie próbek w celu poddania ich analizie laboratoryjnej. Bronchoskopia jest zazwyczaj procedurą jednodniową.

Na kilka godzin przed jego wykonaniem nie powinno się jeść ani pić. Przed rozpoczęciem badania, tylna ściana gardła zostanie znieczulona za pomocą specjalnego sprayu, a niewielka ilość żelu o miejscowym działaniu znieczulającym zostanie wprowadzona do jam nosowych. Większa ilość środka znieczulającego zostanie zaaplikowana w okolicę krtani i tchawicy w celu zminimalizowania odruchu kaszlu. Gdy bronchoskop znajdzie się już w obszarze płuc, lekarz obejrzy wewnętrzne powierzchnie przewodów oddechowych oraz – w przypadku widocznych nieprawidłowości – pobierze próbki tkanek.

Większość chorych na nowotwory płuc jest późno diagnozowanych. Dlatego podstawowe znaczenie oprócz profilaktyki raka płuc ma szybka diagnostyka i możliwie wczesne wykrycie objawów choroby nowotworowej, co umożliwia przeprowadzanie zabiegu operacyjnego – najskuteczniejszej metody leczenia nowotworów płuca.

Diagnostyka raka płuc – zalecenia ekspertów

Zgodnie z zaleceniami ekspertów – każdy chory na niedrobnokomórkowego raka płuca (85% przypadków) powinien mieć wykonane badanie genetyczne w kierunku specyficznych zmian molekularnych odpowiedzialnych za rozwój choroby, np. mutacji w genie EGFR, czy rearanżacji w genie ALK, które są bardzo istotne w precyzyjnym doborze optymalnego modelu leczenia raka płuca.

Takie badanie powinno być obligatoryjne dla Pacjentów, zwłaszcza, że możliwe jest całkowite finansowanie diagnostyki genetycznej chorób nowotworowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, dostępne dane wskazują, że z powodów pozamerytorycznych ten rodzaj diagnostyki jest wykonywany tylko u części chorych.

Diagnostyka genetyczna i testy molekularne stanowią klucz do potencjalnego zastosowania terapii celowanych molekularnie u pacjentów z rakiem płuca.

Oznaczenie mutacji genu EGFR wykonywane jest u chorych z rakiem płuca niedrobnokomórkowym (NDRP) o podtypie innym niż płaskonabłonkowy. Wykrycie mutacji EGFR pozwala na zastosowanie leków z grupy inhibitorów EGFR, które przeciwdziałają skutkom tej mutacji. Badanie genu ALK wykonuje się u chorych na raka gruczołowego. Jeśli w komórkach raka płuca u danego pacjenta wykryto rearanżację genu ALK, to choroba może być leczona za pomocą leków należących do grupy inhibitorów ALK.

Wraz z rozwojem immunoterapii z wykorzystaniem przeciwciał anty-PD-1 oraz anty-PD-L1 jako nowej strategii leczenia chorych z zaawansowanym rakiem płuca – znaczenia nabierają również badania poziomu ich ekspresji. Wynik może stanowić ważny czynnik predykcyjny pozwalający przewidzieć u chorego odpowiedź na immunoterapię z wykorzystaniem cząsteczek immunokompetentnych.

Diagnostyka raka płuc – wczesne wykrywanie
4.6 (92.5%) 32 votes