Leczenie operacyjne stanowi podstawową i nieodzowną część wielodyscyplinarnego postępowania terapeutycznego u chorych z rakiem piersi. W ciągu ostatnich dekad chirurgia onkologiczna nowotworów piersi dokonała znaczącego postępu, a stosowane zabiegi operacyjne ewaluowały w kierunku mniejszej agresywności. W leczeniu pierwotnym ogniska choroby amputację zastąpił zabieg oszczędzający. Co ważne, dowiedziono, iż postępowanie oszczędzające jest równie skuteczne jak amputacja piersi (mastektomia). Dynamicznie rozwijają się techniki onkoplastyczne pozwalające usunąć duże fragmenty gruczołu przy jednoczesnym uzyskaniu najlepszego efektu kosmetycznego. U Pacjentek z niezadowalającym efektem estetycznym współczesna chirurgia onkologiczna oferuje również możliwości leczenia odtwórczego (rekonstrukcje piersi).
Najważniejsze zagadnienia dotyczące chirurgii onkologicznej nowotworów piersi przedstawia dr n. med. Aleksander Grous – specjalista chirurgii ogólnej oraz chirurgii onkologicznej z Centrum Onkologii w Warszawie, ekspert w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.
zwrotnikraka.pl: Prawie każdy duży kongres onkologiczny przynosi nam nowe doniesienia na temat postępów w systemowym leczeniu raka piersi. Tymczasem wydaje się, że to chirurgia onkologiczna nadal stanowi fundament leczenia. Jak ocenia Pan Doktor aktualne miejsce i rolę postępowania chirurgicznego w tym wskazaniu?
dr n. med. Aleksander Grous – specjalista chirurgii ogólnej oraz chirurgii onkologicznej z Centrum Onkologii w Warszawie, ekspert w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock.
dr n. med. Aleksander Grous: To prawda, leczenie chirurgiczne stanowi obowiązkowy element leczenia w przypadku miejscowo zaawansowanego raka piersi, ale możliwości i wskazania do leczenia chirurgicznego zmieniają się zwłaszcza w ostatnich latach. Na obecnym etapie wiedzy o nowotworach piersi obowiązkowe jest myślenie o leczeniu kompleksowym, w skład którego wchodzi chemioterapia, hormonoterapia, radioterapia, rehabilitacja, pomoc psychoonkologów, a leczenie chirurgiczne jest jednym z elementów, wykorzystywanym na różnych etapach choroby.
Coraz szersze wskazania do leczenia systemowego (chemioterapii lub hormonoterapii) – zwłaszcza tego podawanego przed leczeniem operacyjnym (neoadiuwantowego) – zmieniają także dotychczasowe wskazania do leczenia chirurgicznego. Dzięki leczeniu przedoperacyjnemu mamy większe możliwości zaproponowania pacjentkom leczenia oszczędzającego zarówno w zakresie piersi jak i węzłów chłonnych pachowych. Uzyskując przedoperacyjnie zmniejszenie guza, a czasem nawet jego całkowite zniknięcie w badaniach obrazowych, dzięki założonym metalowym znacznikom do guza przed chemioterapią możemy wyciąć jedynie miejsce po guzie – w przypadku całkowitej radiologicznej odpowiedzi – lub tylko fragment piersi z rezydualnym guzem po leczeniu neoadiuwantowym.
Ostatnie lata to duża zmiana zwłaszcza jeśli chodzi o postępowanie w przypadku węzłów wartowniczych, jak i tych w których już pojawiły się przerzuty. U pacjentek po leczeniu oszczędzającym, u których stwierdzamy do dwóch makroprzerzutów w węzłach wartowniczych możemy odstąpić od wykonania limfadenektomii pachowej (usunięcia węzłów chłonnych pachowych), pozostawiając dalsze leczenie w obrębie dołu pachowego radioterapii.
Pacjentki, u których przed leczeniem neoadiuwantowym stwierdzono przerzut do węzła chłonnego, w określonych sytuacjach klinicznych, nie są obecnie skazane na obowiązkowe usuniecie pozostałych węzłów dołu pachowego po chemioterapii. Węzeł z przerzutem może zostać oznakowany specjalnym klipsem przed leczeniem i jeśli w trakcie leczenia stwierdzamy regresję guza i zmian węzłowych może on zostać usunięty po leczeniu neoadiuwantowym w ramach procedury węzła wartowniczego. Jeśli nie stwierdzimy obecności komórek nowotworowych, w takim wcześniej oznakowanym węźle lub przynajmniej trzech usuniętych węzłach wartowniczych (jeśli wcześniej nie założono klipsa do węzła z przerzutem), możemy odstąpić od limfadenektomii.
Musimy pamiętać, że leczenie chirurgiczne nie zawsze jest rozwiązaniem idealnym i koniecznym od samego początku u każdej pacjentki z rozpoznaniem: rak piersi. Chirurgia onkologiczna niestety nie jest w stanie „dogonić” biologii nowotworu. Dlatego tak ważne jest kwalifikowanie pacjentek w zespołach multidyscyplinarnych (MDT) i wspólne decyzje o leczeniu. Dotyczy to zwłaszcza pacjentek z nowotworami cechujących się większą złośliwością np. potrójnie ujemnymi (TNBC) czy HER 2 dodatnimi, kiedy do leczenia neoadiuwantowego kwalifikujemy chore z guzami o średnicy nawet poniżej 2 cm. Takie pacjentki odnoszą w przyszłości największe korzyści z leczenia, a operację wykonujemy dopiero po zakończeniu leczenia neoadiuwantowego. Najlepsze całkowite przeżycia (OS – overall survival) uzyskują pacjentki z całkowitą patologiczną odpowiedzią – taką sytuacją, kiedy w materiale pooperacyjnym nie stwierdza się komórek nowotworowych po chemioterapii przedoperacyjnej.
zwrotnikraka.pl: Jaka jest istota zabiegu mastektomii? Czym różni się ona od leczenia oszczędzającego?
dr n. med. Aleksander Grous: Kiedy pacjentka przychodzi do mnie na wizytę z rozpoznanym nowotworem piersi, muszę wraz z zespołem MDT odpowiedzieć na kilka podstawowych pytań. Po pierwsze: czy chora ma wskazania do operacji czy do leczenia systemowego. Jeśli chorą kwalifikujemy w pierwszej kolejności do operacji to pierwsza myśl chirurga powinna być następująca: czy mogę pacjentkę zakwalifikować do operacji oszczędzającej (BCT).
Zabieg oszczędzający polega na usunięciu fragmentu piersi wraz z guzem wraz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, pobraniu węzłów wartowniczych lub usunięciu wszystkich węzłów chłonnych do badania. Leczenie oszczędzające jest zawsze uzupełniane radioterapią. Jeśli chora spełnia kilka warunków m.in. średnica guza ok. 3 cm, odpowiedni stosunek wielkości guza do wielkości piersi, brak przeciwwskazań do radioterapii czy przewidywany dobry efekt kosmetyczny, to taką pacjentkę kwalifikujemy do leczenia oszczędzającego. Podczas operacji stosujemy techniki onkoplastyczne, które pozwalają usunąć nawet duże fragmenty gruczołu przy jednoczesnym uzyskaniu najlepszego efektu kosmetycznego. W niektórych sytuacjach możemy wykorzystać leczenie systemowe przedoperacyjne aby uzyskać zmniejszenie guza i wtedy zakwalifikować chorą do do zabiegu oszczędzającego.
W sytuacji kiedy z różnych przyczyn nie możemy wykonać leczenia oszczędzającego z powodu raka piersi, jesteśmy zmuszeni zakwalifikować chorą do mastektomii czyli usunięcia całej piersi wraz powięzią mięśnia piersiowego większego i zbadania statusu węzłów chłonnych pachowych. W tym momencie jako chirurg muszę odpowiedzieć na drugie istotne pytanie, a mianowicie: jeśli jestem zmuszony do wykonania mastektomii to czy mogę zakwalifikować chorą do mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją piersi, a jeśli nie, to informuję pacjentkę o możliwych sposobach wtórnej rekonstrukcji piersi. Tak moim zdaniem powinna wyglądać kwalifikacja do operacji onkologicznych piersi.
Odrębną sprawą jest w tym momencie kwalifikacja do operacji węzłów chłonnych – biopsji węzła wartowniczego czy limfadenektomii, które mogą towarzyszyć zarówno mastektomii jak i leczeniu oszczędzającemu.
zwrotnikraka.pl: Efekt wizualny zabiegu chirurgicznego jest niewątpliwie bardzo ważny dla Pacjentek poddanych leczeniu raka piersi – jak w ten kontekst wpisuje się procedura jednoczesnej implantacji – na czym ona polega i jaka jest jej wartość?
dr n. med. Aleksander Grous: Nowotwór piersi jest nie tylko problemem onkologicznym dla pacjentek, dotyka również bardzo ważnego aspektu życia jakim jest postrzeganie samej siebie po operacji, akceptacji swojego wyglądu czy seksualności. Element estetyczny powinien być wpleciony w nowoczesne leczenie raka piersi. Jako chirurdzy onkologiczni mamy do dyspozycji przynajmniej kilka możliwości operacji mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją piersi.
W zależności od sytuacji klinicznej m.in. wielkości i lokalizacji guza, stanu węzłów chłonnych czy ewentualnych wskazań do radioterapii możemy wykonać mastektomię z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka lub jego usunięciem, wszczepieniem protezy silikonowej, ekspanderoprotezy lub wykonania operacji dwuetapowej z wszczepieniem ekspandera i następnie wymianie na ostateczną protezę silikonową po pewnym czasie.
Kwalifikacja do operacji rekonstrukcyjnej piersi jest procesem złożonym, w którym chirurg bierze pod uwagę wiele czynników. Poza aspektami onkologicznymi istotne są także inne jak: wielkość, kształt i opadanie piersi, grubość tkanki podskórnej czy przebyte wcześniej operacje piersi, ale także oczekiwania pacjentki co do wyglądu po operacji.
W procesie kwalifikacji – obok spraw stricte onkologicznych czy technicznych zabiegu – nie mniej ważna jest motywacja chorej do operacji z rekonstrukcją. Jest to zabieg bardziej skomplikowany technicznie od prostej mastektomii, dłuższy, obarczony większym odsetkiem powikłań wczesnych, jak i późnych – zwłaszcza jeśli planowana jest radioterapia w okresie pooperacyjnym. Pacjentka powinna być poinformowana o przebiegu pooperacyjnym, możliwych powikłaniach, a także o tym, że czasem wymagane są dodatkowe operacje czy zabiegi (np. lipotransferu) dla uzyskania ostatecznego efektu estetycznego. Dopiero tak przygotowaną pacjentkę możemy zakwalifikować do operacji.
Podczas podskórnej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją piersi, proteza silikonowa piersi wszczepiana jest zwykle pod odpreparowany i częściowo odcięty mięsień piersiowy większy. Dolny biegun protezy może być przykryty specjalną siatką. Do dyspozycji są siatki niewchłanialne, częściowo wchłanialne i całkowicie wchłanialne, a jeśli chodzi o materiał to mówimy o siatkach biologicznych (tzw. ADM accelular dermal matrix) lub syntetycznych.
Po operacji pozostawione są na kilka dni jeden lub dwa dreny, które odbierają zbierająca się krew i chłonkę. Pacjentki otrzymują także osłonowo antybiotyk. Po operacji pacjentka musi nosić specjalny staniki kompresujące, w które musi się zaopatrzyć przed operacją. Staniki mają różne stopnie kompresji, a pacjentki noszą je w różnych okresach po operacji. Biustonosze medyczne utrzymują operowaną pierś wraz z wszczepioną protezą w odpowiednim miejscu. Dodatkowo, pacjentki proszone są o zakładanie specjalnego pasa na klatkę piersiową, zabezpieczającego protezę czy ekspander od góry. Stanik i pas pacjentka musi nosić nawet do trzech miesięcy po operacji.
Nową metodą rekonstrukcji piersi jest sposób prepektoralny umieszczania protezy, tzn. proteza obszyta specjalną siatką implantowana jest podskórnie, bez konieczności odpreparowywania mięśnia piersiowego większego. Metoda daje dobre efekty estetyczne, jednak jej podstawową wadą jest fakt, że siatki wykorzystywane do tego typu operacji są bardzo drogie i niestety powoduje to, że koszty operacji przekraczają często limity nakładane przez NFZ.
Nie każda pacjentka kwalifikowana do mastektomii może mieć wykonaną jednoczasową rekonstrukcję. Dotyczy to zwykle pacjentek z licznymi obciążeniami chorobami internistycznymi, a zwłaszcza z cukrzycą i palących papierosy – co prowadzi do zaburzeń w mikrokrążeniu i stwarza realne ryzyko niedokrwienia skóry w okresie pooperacyjnym i konieczności reoperacji lub nawet usunięcia protezy. Także pacjentki z rakiem zapalnym nie mogą być kwalifikowane do mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją.
zwrotnikraka.pl: Jakimi rodzajami zabiegów odtwórczych po mastektomii dysponujemy w praktyce w Polsce? Jak wyglądają najnowsze trendy w tym temacie? Czy ośrodek w którym Pan pracuje – Europejskie Centrum Zdrowia Otwock również przeprowadza zabiegi mastektomii z jednoczasową implantacją?
dr n. med. Aleksander Grous: Jeśli chodzi o wtórne rekonstrukcje po mastektomii to najczęściej stosowaną operacją jest wszczepianie ekspandera pod mięsień piersiowy większy w miejscu blizny po mastektomii, symetrycznie w stosunku do drugiej piersi. Ekspander jest w okresie pooperacyjnym stopniowo wypełniany solą fizjologiczną i uzyskuje odpowiedni kształt anatomiczny piersi. Należy pamiętać, że odtwarzana pierś nie będzie jednak wyglądać idealnie jak zdrowa pierś. Aby uzyskać najlepszą symetrię i wygląd często potrzebna jest operacja symetryzująca drugiej piersi np. podniesienie, redukcja, wszczepienie protezy. Po kilku miesiącach i całkowitym rozprężeniu ekspandera jest on wymieniany podczas drugiej operacji na ostateczną protezę. Kompleks otoczka brodawka również może być zrekonstruowany chirurgicznie, ale pacjentki często decydują się na specjalne tatuaże 3D.
Pacjentki po mastektomii z uzupełniającą radioterapią zwykle nie mogą być zakwalifikowane do prostego wszczepienia ekspandera ze względu na zmiany popromienne w skórze i tkance podskórnej, a także często obserwowany zanik mięśnia piersiowego. W takich przypadkach mamy możliwość wykonania rekonstrukcji z wykorzystaniem płatów skórno mięśniowych.
Najczęściej stosowanymi są płaty z mięśnia najszerszego grzbietu – tzw. płat LD (od łacińskiej nazwy mięśnia najszerszego grzbietu – musculus latissimus dorsi), płat TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) czy DIEP (deep inferior epigastric perforators). Operacje z wykorzystaniem płatów – mimo iż są technicznie bardziej skomplikowane, dłuższe i obarczone większym odsetkiem możliwych powikłań – mają wiele zalet. Przede wszystkim pierś odtworzona z własnych tkanek jest naturalna w dotyku, a także starzeje się naturalnie wraz z pacjentką, tak jak zdrowa pierś. Uzyskanie takich rezultatów przy operacjach z implantami czasem jest trudne do osiągnięcia.
W Europejskim Centrum Zdrowia Otwock wykonujemy pełen zakres operacji w przypadku nowotworów piersi, także operacje rekonstrukcyjne zarówno pierwotne z wszczepianiem implantów (a więc te u pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi przed lub po leczeniu systemowym), jak i operacje wtórnej rekonstrukcji piersi po przebytej mastektomii.
zwrotnikraka.pl: Bardzo dziękujemy za rozmowę i przybliżenie Pacjentom tematyki chirurgicznego leczenia nowotworów piersi.
