W ostatnich latach obserwujemy dynamiczny przyrost wiedzy, rozwój diagnostyki oraz nowych opcji terapeutycznych dotyczących walki z rakiem piersi. Leczenie raka piersi to już nie tylko farmakoterapia czy chirurgia, ale kompleksowe podejście do procesu terapeutycznego. Zdaniem ekspertów – nowoczesne leczenie raka piersi powinno opierać się o specjalistyczne ośrodki, które są w stanie zapewnić pacjentom właściwe rozpoznanie, pełną diagnostykę oraz optymalną terapię w krótkim czasie.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Specjalistów Raka Piersi (EUSOMA) kompleksowa opieka nad chorymi z nowotworami piersi  powinna odbywać się w ramach profilowanych ośrodków, które dysponują zespołem doświadczonych specjalistów różnych dziedzin, m.in. chirurgów onkologów doświadczonych w chirurgii rekonstrukcyjnej piersi, onkologów klinicznych, radioterapeutów i radiologów, psychoonkologów i rehabilitantów.

W tym celu powstają certyfikowane, specjalistyczne i wielodyscyplinarne placówki określane mianem Breast Cancer Unit. Obecnie trwają próby utworzenia sieci wspomnianych placówek również w naszym kraju.

Ministerstwo zdrowia zapowiedziało niedawno wprowadzenie przełomowych zmian w leczeniu raka piersi. Na wrześniowej liście refundacyjnej pojawiły się nowe opcje terapeutyczne, a od 1 października zacznie działać w Polsce sieć Breast Cancer Unit (BCU). Czy to oznacza nową jakość w leczeniu raka piersi w naszym kraju?

Artykuł powstał we współpracy ze specjalistami z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock, które specjalizuje się w kompleksowym leczeniu nowotworów.

Nowoczesne leczenie raka piersi

We współczesnej onkologii stosuje się coraz częściej tzw. wielodyscyplinarne leczenie skojarzone, które uwzględnia metody leczenia miejscowego (chirurgia i napromienianie) oraz systemowego (chemioterapia, hormonoterapia, terapia celowana molekularnie).

Rak piersi to choroba, w której wybór odpowiedniego leczenia zależy od wielu czynników rokowniczych i predykcyjnych. Najważniejsze z nich to stopnień zaawansowania klinicznego, obecności przerzutów, typ histologiczny, podtyp biologiczny czy wyniki badań molekularnych.

Trudne decyzje dotyczące planu leczenia powinny być podejmowane przy czynnym udziale i zgodzie chorej, po udzieleniu jej pełnych informacji oraz przedstawieniu wszystkich możliwych opcji terapeutycznych.

Szczegółowe wskazania do poszczególnych metod leczenia i ich sekwencji pozostają przedmiotem dyskusji oraz  badań. Każdy ośrodek specjalistyczny dobiera swoje metody postępowania oparte na własnym doświadczeniu, wyposażeniu placówki czy dostępie do nowych terapii.

W tym kontekście istotne jest, aby pacjent trafił do ośrodka o dużym doświadczeniu i dysponującym wielodyscyplinarnym zespołem specjalistów.

chemioterapia raka piersi

Testy wielogenowe – pomoc w leczeniu raka piersi

Dynamiczny postęp w diagnostyce nowotworów oraz poznanie ich biologii, umożliwiły rozwój leczenia spersonalizowanego. Współczesna onkologia może zaoferować  celowany tok leczenia – dostosowany do podtypu danego guza. Lekarze zyskali dostęp do testów wielogenowych, których zastosowane u odpowiednio wyselekcjonowanych grup pacjentów stanowi cenne narzędzie informacyjne. Nowoczesne testy wspierają specjalistów w zaplanowaniu optymalnego planu leczenia dla danego pacjenta oraz umożliwiają ocenę prawdopodobieństwa nawrotu choroby.

Podczas ubiegłorocznej konferencji ASCO w Chicago zaprezentowano wyniki badania klinicznego TAILORx dotyczącego testu wielogenowego Oncotype DX Breast Recurrence Score. Do badania włączono 10273 pacjentek  z rakiem piersi bez przerzutów w węzłach chłonnych, z ekspresją receptora estrogenowego i bez ekspresji receptora HER2.

Okazało się, że dzięki zastosowaniu wspomnianego testu możliwe było bezpieczne uniknięcie chemioterapii w przypadku aż 70% pacjentek, u których rozpoznano najczęstszą postać raka piersi.

21-genowy test Oncotype DX jest dostępny także w Polsce. Chore z rakiem piersi spełniające określone kryteria, mogą wykonać go w Europejskim Centrum Zdrowia Otwock, nadal jednak badanie nie jest refundowane przez NFZ.

Leczenie chirurgiczne raka piersi

Ogólnie, wybór pierwotnego leczenia chorych na raka piersi zależy przede wszystkim od stopnia klinicznego zaawansowana choroby. Podstawową metodą leczenia rak piersi oraz tzw. procedurą z wyboru pozostaje jednak chirurgia onkologiczna.

W postępowaniu chirurgicznym nastąpił duży postęp poprzez wprowadzenie leczenia oszczędzającego bez konieczności usuwania całej piersi oraz dzięki popularyzacji metod chirurgii rekonstrukcyjnej. W ciągu ostatnich dekad operacyjne leczenie raka piersi istotnie ewoluowało w kierunku zmniejszenia agresywności zarówno w zakresie operacji gruczołu piersiowego jak i węzłów chłonnych pachowych.

W terapii pierwotnego ogniska amputację piersi zastąpił zabieg oszczędzający, a w odniesieniu do pachowych węzłów chłonnych w miejsce rutynowej limfadenektomii wykonuje się biopsję węzła wartowniczego.

Współczesne leczenie operacyjne raka piersi jest mniej agresywne niż w przeszłości, a dzięki zastosowaniu technik chirurgii onkoplastycznej możliwe jest zachowanie lub odtworzeni piersi, a przez to – poprawa jakości życia pacjentek.

Postępowanie chirurgiczne jest główną i nieodzowną metodą leczenia raka piersi – w szczególności wczesnego stadium choroby. W chirurgii nowotworów piersi wyróżnia się zabiegi diagnostyczne, lecznicze, paliatywne i rekonstrukcyjne.

Proces leczenia często rozpoczyna się od gruboigłowej mającej na celu pobranie do badania histopatologicznego odpowiedniego materiału tkankowego i ustalenie wiarygodnego wyniku histopatologicznego.

U każdej pacjentki w pierwszej kolejności należy rozważyć wskazania do operacji oszczędzającej – jeśli chora spełnia warunki kwalifikacji m.in. guz o wymiarze ok 3 cm, w odpowiedniej proporcji do całej piersi, możliwość uzyskania dobrego efektu estetycznego. W takiej sytuacji kwalifikujemy chore do operacji oszczędzającej pierś, która zawsze uzupełniona jest radioterapią pooperacyjną. Elementem obowiązkowym operacji piersi jest zbadanie węzła chłonnego pachowego tzw. wartowniczego, celem sprawdzenia czy nie ma w nim przerzutów. W przypadku stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych przed operacją zwykle konieczne jest usunięcie wszystkich węzłów chłonnych pachowych.

Operacja oszczędzają raka piersi składa się z dwóch etapów: ograniczonego zabiegu chirurgicznego oraz napromieniania. Zabieg polega na usunięciu guza nowotworowego z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek.

W przypadku, kiedy nie jest możliwe wykonanie operacji oszczędzającej konieczne jest wykonanie mastektomii, która polega na usunięciu piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego oraz zbadaniem węzła wartowniczego. U części pacjentek można wykonać jednoczasową operację rekonstrukcyjną gruczołu piersiowego z wykorzystaniem protez silikonowych.

Zabiegi rekonstrukcyjne piersi są istotnym elementem leczenia kobiet z rakiem piersi. Przeprowadza się je w trybie odroczonym lub natychmiastowym (bezpośrednio po mastektomii w trakcie tej samej operacji).

Chirurga onkologiczna stanowi podstawową metodą leczenia chorych na raka piersi. Wszelkie dodatkowe procedury, które wykonuje się później, określa się mianem leczenia uzupełniającego. W kwalifikacji do uzupełniającego leczenia systemowego lekarze kierują się tzw. czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi  – „drogowskazami” wskazującymi kogo i jak należy leczyć.

Radioterapia raka piersi

Leczenie raka piersi promieniowaniem jonizującym stosuje się w onkologii od blisko 100 lat. Radioterapia, obok chirurgii onkologicznej i leczenia systemowego należy do podstawowych metod leczenia raka piersi. Znajduje ona zastosowanie na wszystkich etapach leczenia tego nowotworu, począwszy od postaci przedinwazyjnych (jako stały element leczenia oszczędzającego pierś), aż do paliatywnego napromieniania przerzutów odległych.

Napromienianie zastosowane jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym zmniejsza częstość nawrotów miejscowych oraz wpływa na poprawę przeżycia chorych. Natomiast u pacjentów leczonych radykalnie, radioterapia stosowana jest gdy istnieją cechy świadczące o dużym ryzyku wystąpienia nawrotu miejscowego choroby oraz przy obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachowych.

Warto podkreślić, że postęp techniczny przyczynił się do zwiększenia skuteczności radioterapii oraz zwiększył bezpieczeństwo jej stosowania w leczeniu raka piersi.

rak piersi leczenie

Okołooperacyjne leczenie nowotworów piersi

Pod pojęciem okołooperacyjnego leczenia systemowego należy rozumieć stosowanie farmakoterapii u chorych na raka piersi, u których przeprowadzane jest leczenie o założeniu radykalnym.

W większości przypadków inwazyjnego raka piersi sam zabieg operacyjny nie jest postępowaniem wystarczającym – w celu maksymalnej poprawy rokowania konieczne jest zastosowanie leczenia systemowego, a w niektórych przypadkach dodatkowo radioterapii. W przypadku leczenia systemowego uzupełniającego, celem postępowania jest zniszczenie mikroprzerzutów, które potencjalnie mogą być obecne już w chwili rozpoznania nowotworu.

Uzupełniające leczenie systemowe raka piersi jest elementem wielodyscyplinarnego postępowania i może być stosowane u chorych przed lub po zabiegu operacyjnym.

U pacjentów we wczesnych stadiach zaawansowania raka piersi zwłaszcza w przypadku nowotworów o lepszym rokowaniu częściej stosuje się leczenie systemowe pooperacyjne, bowiem jest ono oparte na pełnej ocenie histopatologicznej usuniętego ogniska pierwotnego i pachowych węzłów chłonnych. Wskazuje się, że pooperacyjne leczenie systemowe powinno być wprowadzone w ciągu około 4 tygodni od zabiegu operacyjnego, ponieważ nadmierne odroczenie leczenia może zmniejszyć jego skuteczność.

Przedoperacyjne leczenie systemowe stosuje się w przypadku większych guzów piersi, w których nie można wykonać niezwłocznego oszczędzającego zabiegu chirurgicznego. Od ostatnich kilku lat co raz częściej stosowane jest leczenie systemowe przedoperacyjne u pacjentek z małymi guzami piersi, jednak z podtypami o gorszym rokowaniu np. tzw potrójnie ujemne raki piersi lub Her 2 dodatnie.

Do farmakologicznych (systemowych) metod leczenia raka piersi stosowanych w uzupełnieniu zabiegu operacyjnego należą: hormonoterapia, chemoterapia oraz terapia celowana molekularnie.

Od 1 września 2019 roku na listę refundacyjną trafił lek zwiększający szanse na wyleczenie wczesnego HER2 dodatniego raka piersi – pertuzumab. Podtyp HER2 dodatni w raku piersi występuje u ok. 20-25% kobiet. To szczególnie agresywna postać raka, która szybko się rozwija i rozprzestrzenia do innych części ciała.

Nadzieję na poprawę wyników leczenia stanowi podanie we wczesnym stadium tzw. podwójnej blokady, czyli do chemioterapii w połączeniu z trastuzumabem dodaje się pertuzumab. Podwójna blokada zwiększa skuteczność leczenia wczesnego HER2 dodatniego raka piersi, dzięki czemu dochodzi do zmniejszenia lub nawet całkowitego zniknięcia guza, a także ew przerzutów w wezłach chłonnych pachowych.

Leczenie systemowe raka piersi

Hormonoterapia raka piersi

W zdecydowanej większości przypadków rak piersi jest nowotworem hormonozależnym, którego wzrost i progresja jest uwarunkowana pobudzeniem receptorów estrogenowych i progesteronowych przez odpowiednie hormony. Decyzja o wdrożeniu hormonoterapii u chorych na nowotwór piersi jest uwarunkowana wykazaniem obecności receptorów estrogenowych w komórkach raka.

Celem hormonalnego leczenia chorych na raka piersi jest wyeliminowanie pobudzającego wpływu estrogenów na wzrost komórek nowotworowych. U kobiet przed menopauzą stosowane są najczęściej tamoksifen i/lub analogii gonadoliberyny, a u kobiet po menopauzie tamoksifen lub inhibitory aromatazy.

Chemioterapia raka piersi

Wskazaniem do uzupełniającej chemioterapii są przede wszystkim raki „potrójnie ujemne”, czyli bez ekspresji zarówno receptorów hormonalnych, jak i HER2. Chemioterapię stosuje się również rutynowo w skojarzeniu z trastuzumabem u większości chorych z cechą HER2.

Chemioterapię (oprócz leczenia hormonalnego) należy rozważyć w przypadku raków o ograniczonej hormonowrażliwości (niski stopień ekspresji receptorów hormonalnych). Zarówno w leczeniu przedoperacyjnym, jak i chemioterapii pooperacyjnej stosuje się zwykle dwu- lub trzylekowe schematy leczenia oparte na antracyklinach.

Terapia celowana molekularnie raka

Już od lat 90. ubiegłego wieku znane było negatywne znaczenie prognostyczne nadekspresji białka HER2 na powierzchni komórek raka piersi. Białko to jest receptorem błonowym należącym do rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu. U chorych na raka piersi z nadmierną ekspresją białka HER2 istnieją wskazania do zastosowania terapii celowanej.

Dzięki wprowadzeniu do leczenia trastuzumabu – przeciwciała monoklonalnego blokującego funkcję receptora HER2, udało się istotnie poprawić rokowania chorych na HER2 dodatniego raka piersi. Amplifikacja HER2 jest obserwowana u około 20% pacjentek z rakiem piersi.

Niestety, nie wszystkie pacjentki ze stwierdzoną w komórkach nowotworowych guza amplifikacją HER2 odpowiadają na leczenie trastuzumabem. Dodatkowo, guzy przerzutowe, które w początkowym okresie reagowały na tę terapię nabierają oporności na leczenie. W związku z tym konieczne jest stosowanie terapii z wykorzystaniem więcej niż jednego leku.

Zmiany w leczeniu raka piersi

1 września 2019 roku weszła w życie aktualizacja listy leków refundowanych. Zmiany dotyczyły m.in. wprowadzenia nowych możliwości systemowego leczenia raka piersi.

Chorzy w naszym kraju zyskali dostęp do dwóch terapii systemowych stosowanych w podtypie hormonozależnego HER2-ujemnego raka piersi w stopniu zaawansowanym (obecność przerzutów). Chodzi o rybocyklib podawany z inhibitorami aromatazy oraz palbociclib w skojarzeniu z inhibitorami aromatazy oraz z fulwestrantem.

Na wrześniowej liście refundacyjnej pojawił się także pertuzumab w skojarzeniu trastuzumabem – terapia zwiększa szanse na całkowite wyleczenie wczesnego HER2 dodatniego raka piersi. Zastosowanie we wczesnym stadium choroby (przed operacją) tzw. podwójnej blokady złożonej z pertuzumabu i trastuzumabu powoduje zmniejszenie guza, dzięki czemu możliwe może być przeprowadzenie operacji oszczędzającej.

Od 1 października Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało uruchomienie w Polsce sieci ośrodków referencyjnych specjalizujących się w leczeniu raka piersi (Breast Cancer Units).

Na początku bieżącego roku do wykazu świadczeń gwarantowanych trafiła także długo oczekiwana procedura profilaktycznej mastektomii z rekonstrukcją piersi dla pacjentek z grup bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi  i obciążonych mutacją BRCA.

Konsultacja merytoryczna artykułu – dr n. med. Aleksander Grous, specjalista chirurgii onkologicznej, Centrum Onkologii w Warszawie, konsultant ECZ Otwock.
 
ZOBACZ: DIAGNOSTYKA RAKA PIERSI