W ostatnich latach obserwujemy dynamiczny przyrost wiedzy, rozwój diagnostyki oraz nowych opcji terapeutycznych dotyczących raka piersi. Zdaniem ekspertów – już tylko specjalistyczne ośrodki są w stanie zapewnić pacjentom z rakiem piersi właściwe rozpoznanie i optymalne leczenie. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Specjalistów Raka Piersi (EUSOMA) kompleksowa opieka nad chorymi powinna odbywać się w ramach profilowanych ośrodków, które dysponują zespołem doświadczonych specjalistów różnych dziedzin. W tym celu powstają certyfikowane, specjalistyczne i wielodyscyplinarne placówki określane mianem Breast Cancer Unit, w których leczy się rocznie przynajmniej 150 chorych ze złośliwym nowotworem piersi. Obecnie trwają próby utworzenia sieci wspomnianych placówek również w naszym kraju. W Polsce jako pierwsze spełniło wymagania Zachodniopomorskie Centrum Onkologii w Szczecinie.

Nowoczesne leczenie raka piersi

We współczesnej onkologii stosuje się coraz częściej tzw. wielodyscyplinarne leczenie skojarzone, które uwzględnia się metody leczenia miejscowego (chirurgia i napromienianie) i systemowego (chemioterapia, hormonoterapia, terapia celowana molekularnie). W przypadku raka piersi wybór odpowiedniego leczenia zależy od stopnia zaawansowania klinicznego, obecności przerzutów, typu histologicznego, wyników badań molekularnych i wieku pacjentki. Dlatego trudne decyzje dotyczące planu leczenia powinny być podejmowane przy czynnym udziale i zgodzie chorej, po udzieleniu jej pełnych informacji oraz przedstawieniu wszystkich możliwych opcji terapeutycznych.

Ogólnie, wybór pierwotnego leczenia chorych na raka piersi zależy przede wszystkim od stopnia klinicznego zaawansowana choroby. Określenie właściwej sekwencji leczenia jest możliwe po uzyskaniu histopatologicznego rozpoznania, ustaleniu czynników prognostycznych i predykcyjnych. Szczegółowe wskazania do poszczególnych metod leczenia i ich sekwencji pozostają jednak przedmiotem dyskusji i badań. Każdy ośrodek specjalistyczny dobiera swoje metody postępowania oparte na własnym doświadczeniu, wyposażeniu placówki czy dostępie do nowych terapii. W tym kontekście istotne jest, aby pacjent trafił do ośrodka o dużym doświadczeniu i dysponującym wielodyscyplinarnym zespołem specjalistów.

Chirurgia onkologiczna w leczeniu raka piersi

Podstawową metodą leczenia chorych na raka piersi jest leczenie chirurgiczne. W postępowaniu chirurgicznym nastąpił duży postęp poprzez wprowadzenie leczenia oszczędzającego bez konieczności usuwania całego sutka oraz dzięki wprowadzeniu różnych metod chirurgii odtwórczej. W ciągu ostatnich dekad operacyjne leczenie raka piersi istotnie ewoluowało w kierunku zmniejszenia agresywności. W terapii pierwotnego ogniska amputację piersi zastąpił zabieg oszczędzający, a w odniesieniu do pachowych węzłów chłonnych w miejsce rutynowej limfadenektomii wykonuje się biopsję węzła wartowniczego.

Współczesne leczenie operacyjne jest mniej agresywne niż w przeszłości, a dzięki zastosowaniu technik chirurgii onkoplastycznej możliwe jest zachowanie lub odtworzeni piersi, a przez to – poprawa jakości życia pacjentek. Postępowanie chirurgiczne jest główną i nieodzowną metodą leczenia raka piersi – w szczególności wczesnego stadium. W chirurgii nowotworów piersi wyróżnia się zabiegi diagnostyczne, lecznicze, paliatywne i rekonstrukcyjne.

Proces leczenia często rozpoczyna się od małego zabiegu chirurgicznego, mającego na celu pobranie do badania histopatologicznego odpowiedniego materiału tkankowego i ustalenie optymalnej metody leczenia. Kiedy guz w piersi jest mniejszy niż 3 cm w swoim największym wymiarze, a węzły chłonne pachowe są niewyczuwalne lub wyczuwalne jako pojedyncze i ruchome, możliwe jest przeprowadzenie operacji bez konieczności amputacji piersi – jest to tzw. leczenie oszczędzające. Składa się ona z dwóch etapów: ograniczonego zabiegu chirurgicznego oraz napromieniania. Zabieg polega na usunięciu guza nowotworowego z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek.

W przypadku operacji radykalnych stosuje się najczęściej tzw. amputację prostą, które polega na usunięciu piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego lub amputację podskórną – jest to forma amputacji prostej, polegająca na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki. Ta forma zabiegu jest przygotowaniem do operacji odtwórczej.

Zabiegi rekonstrukcyjne piersi są istotnym elementem leczenia kobiet z rakiem piersi. Jedynym przeciwwskazaniem do zabiegu odtwórczego jest potwierdzone uogólnienie procesu nowotworowego. Zabiegi rekonstrukcyjne przeprowadza się w trybie odroczonym lub natychmiastowym (bezpośrednio po mastektomii).

 

Radioterapia raka piersi

Leczenie raka piersi promieniami stosuje się od blisko 100 lat. Radioterapia, obok chirurgii onkologicznej i leczenia systemowego należy do podstawowych metod leczenia raka piersi. Znajduje ona zastosowanie na wszystkich etapach leczenia tego nowotworu, począwszy od postaci przedinwazyjnych (jako stały element leczenia oszczędzającego pierś), aż do paliatywnego napromieniania przerzutów odległych.

Napromienianie zastosowane jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym zmniejsza częstość nawrotów miejscowych oraz wpływa na poprawę przeżycia chorych. Natomiast u pacjentów leczonych radykalnie, radioterapia stosowana jest, gdy istnieją cechy świadczące o dużym ryzyku wystąpienia nawrotu miejscowego choroby oraz przy obecności przerzutów w węzłach chłonnych pachowych. Warto podkreślić, że postęp techniczny przyczynił się do zwiększenia skuteczności radioterapii oraz zwiększył bezpieczeństwo jej stosowania.

 

Okołooperacyjne systemowe leczenie raka piersi

Pod pojęciem okołooperacyjnego leczenia systemowego należy rozumieć stosowanie farmakoterapii u chorych na raka piersi, u których przeprowadzane jest leczenie o założeniu radykalnym. W większości przypadków inwazyjnego raka piersi sam zabieg operacyjny nie jest postępowaniem wystarczającym – w celu maksymalnej poprawy rokowania konieczne jest zastosowanie leczenia systemowego, a w niektórych przypadkach dodatkowo radioterapii. W przypadku leczenia systemowego uzupełniającego, celem postępowania jest zniszczenie mikroprzerzutów, które potencjalnie mogą być obecne już w chwili rozpoznania nowotworu.

Uzupełniające leczenie systemowe raka piersi jest elementem wielodyscyplinarnego postępowania i może być stosowane u chorych przed lub po zabiegu operacyjnym.

U pacjentów we wczesnych stadiach zaawansowania częściej stosuje się leczenie systemowe pooperacyjne, bowiem jest ono oparte na pełnej ocenie histopatologicznej usuniętego ogniska pierwotnego i pachowych węzłów chłonnych. Wskazuje się, że pooperacyjne leczenie systemowe powinno być wprowadzone w ciągu 3-4 tygodni od zabiegu operacyjnego, ponieważ nadmierne odroczenie leczenia może zmniejszyć jego skuteczność.

Przedoperacyjne leczenie systemowe stosuje się natomiast głównie w przypadku większych guzów piersi, w których nie można wykonać niezwłocznego oszczędzającego zabiegu chirurgicznego.

Do farmakologicznych (systemowych) metod leczenia raka piersi stosowanych w uzupełnieniu zabiegu operacyjnego należą: hormonoterapia, chemoterapia oraz terapia celowana molekularnie:

Horomonoterapia raka piersi

W zdecydowanej większości przypadków rak piersi jest nowotworem hormonozależnym, którego wzrost i progresja jest uwarunkowana pobudzeniem receptorów estrogenowych i progesteronowych przez odpowiednie hormony. Decyzja o wdrożeniu hormonoterapii u chorych na nowotwór piersi jest uwarunkowana wykazaniem obecności receptorów estrogenowych w komórkach raka. Celem hormonalnego leczenia chorych na raka piersi jest wyeliminowanie pobudzającego wpływu estrogenów na wzrost komórek nowotworowych. U kobiet przed menopauzą stosowane są najczęściej tamoksifen i/lub analogii gonadoliberyny, a u kobiet po menopauzie tamoksifen lub inhibitory aromatazy.

Chemioterapia raka piersi

Wskazaniem do uzupełniającej chemioterapii są przede wszystkim raki „potrójnie ujemne”, czyli bez ekspresji zarówno receptorów hormonalnych, jak i HER2. Chemioterapię stosuje się również rutynowo w skojarzeniu z trastuzumabem u większości chorych z cechą HER2. Chemioterapię (oprócz leczenia hormonalnego) należy rozważyć w przypadku raków o ograniczonej hormonowrażliwości (niski stopień ekspresji receptorów hormonalnych). Zarówno w leczeniu przedoperacyjnym, jak i chemioterapii pooperacyjnej stosuje się zwykle dwu- lub trzylekowe schematy leczenia oparte na antracyklinach.

Terapia celowana molekularnie raka

Już od lat 90. ubiegłego wieku znane było negatywne znaczenie prognostyczne nadekspresji białka HER-2 na powierzchni komórek raka piersi. Białko to jest receptorem błonowym należącym do rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu. U chorych na raka piersi z nadmierną ekspresją białka HER-2, stwierdzoną w badaniu immunohistochemicznym, lub amplifikacją genu HER-2 potwoerdzoną badaniem hybrydyzacji fluorescencynej in situ istnieją wskazania do zastosowania terapii celowanej raka w postaci trastuzumabu.

Dzięki wprowadzeniu do leczenia trastuzumabu – przeciwciała monoklonalnego blokującego funkcję receptora HER2, udało się znamiennie poprawić rokowanie chorych na HER-2 dodatniego raka piersi. Amplifikacja HER-2 jest obserwowana u około 20% chorych z rakiem sutka.

Niestety, nie wszystkie pacjentki ze stwierdzoną w komórkach nowotworowych guza amplifikacją HER-2 odpowiadają na leczenie trastuzumabem. Dodatkowo, guzy przerzutowe, które w początkowym okresie reagowały na tę terapię nabierają oporności na leczenie. W związku z tym konieczne jest stosowanie terapii z wykorzystaniem więcej niż jednego leku.

W ostatnim czasie udokumentowano istotne wydłużenie czasu całkowitego przeżycia chorych na zaawansowanego, HER-2-dodatniego raka piersi leczonych pertuzumabem (przeciwciało hamujące dimeryzację receptorów HER-2), trastuzumabem i docetakselem.
NOWOCZESNE LECZENIE RAKA PIERSI – PORADNIK opracował Jarosław Gośliński, redaktor naczelny zwrotnikraka.pl

Literatura:

Pod red. A.Deptała, M.Z. Wojtukiewicz, Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego, Gdańsk 2016.
Pod. red. E.Towpik, Wybrane problemy onkologii, Warszawa 2015
Pod red. M. Krzakowski, P.Potemski, K.Warzocha, P.Wysocki, Onkologia Kliniczna TOM II,Gdańsk 2015.
Pod red, J.Jassem, M.Krzakowski, Rak pirsi – praktyczny poradnik dla lekarzy, Gdańsk 2014.
Pod red. A.Fronczak, Medycyna personalizowana – mity, fakty, rekomendacje, Łódź 2016.
M.Pawliński, J Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, 2013.
Pod red. R.Kordek, Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013.

Nowoczesne leczenie raka piersi
4.8 (95.24%) 21 votes