Chirurgia onkologiczna jest najstarszą metodą stosowaną w leczeniu onkologicznym nowotworów i nadal pozostaje metodą najskuteczniejszą. Szacuje się, że blisko 60% wyleczeń nowotworów jest możliwe dzięki zastosowaniu chirurgii onkologicznej. Większość pacjentów z rozpoznanym nowotworem – na którymś z etapów swojej choroby – wymaga interwencji chirurgicznej. Czasem są to drobne zabiegi w celu pobrania wycinka lub usunięcia niewielkiej zmiany, w innych przypadkach chodzi o rozległe operacje chirurgiczne lub zabiegi paliatywne – zwiększające komfort życia nieuleczalnie chorych.

Rozwój chirurgii onkologicznej

Początku dokonań współczesnej chirurgii onkologicznej należy upatrywać w opisie leczenia raka piersi stworzonym przez W.S. Halsteda. Od tego czasu minęło 120 lat. Wspomniana metoda polegała na usunięciu ogniska pierwotnego nowotworu wraz z całym narządem i okolicznymi węzłami chłonnymi. Zabieg ten na wiele lat stał się kanonem leczenia nowotworów, jako tzw. operacja blokowa.

Kolejny krok chirurgii onkologicznej stał się możliwy dzięki rozwojowi metod znieczulenia, prowadzenia pacjenta po operacji oraz popularyzacji wiedzy o zakażeniach i antybiotykoterapii, co umożliwiło przeprowadzanie długotrwałych zabiegów związanych z dużym ryzykiem zakażenia i istotną utratą krwi.

Kolejnego postępu dokonano dzięki wprowadzeniu zabiegów odtwórczych i rekonstrukcyjnych. Metody te pozwalają na odtwarzanie usuniętych piersi z wykorzystaniem tkanek własnych pacjentek. Rozwój innych współpracujących z medycyną nauk doprowadził do opracowania składu metali i tworzyw sztucznych bezpiecznych i obojętnych dla organizmu, co umożliwia wytwarzanie coraz doskonalszych protez naczyniowych, kostnych i protez stosowanych jako wypełnienia ubytków tkanek. Współcześnie, istotnie spada liczba przypadków, w których konieczne jest wykonanie okaleczającej amputacji.

W powierzchownych zmianach nowotworowych zlokalizowanych na skórze czy błonie śluzowej pomocne jest stosowanie kriochirurgii, czyli metody polegającej na zamrażaniu ciekłym azotem. Dzięki elektrochirurgii w niszczeniu powierzchownych zmian stosuje się z powodzeniem prąd wysokiej częstotliwości. W ostatnich latach stosuje się również sondy do śródoperacyjnego wykrywania promieniowania jonizującego. Pozwalają one na zlokalizowanie ognisk emitujących promieniowanie w sytuacjach, w których wcześniej podano izotop wychwytywany przez tkankę nowotworową.

Chirurgia onkologiczna i jej postęp nie byłby możliwy bez ścisłej współpracy z innymi gałęziami onkologii. Rozwój radioterapii oraz wdrażanie radioterapii śródtkankowej pozwoliły na wykonywanie zabiegów mniej radykalnych, w których można liczyć na skuteczność skojarzenia miejscowej radioterapii z zabiegiem operacyjnym.

We współczesnej onkologii istnieją również sytuacje, kiedy to dzięki rozwojowi chemioterapii i leczenia promieniami udało się całkowicie zrezygnować z onkologicznej operacji chirurgicznej (np. w przypadku płaskonabłonkowego raka odbytu).

 

Chirurgia onkologiczna

 

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA: CZY RAK BOI SIĘ NOŻA?

Wśród wielu pacjentów nadal funkcjonuje stereotyp, że rak boi się noża. Chorzy boją się poddać onkologicznej operacji chirurgicznej – nie chcą ruszać ani wycinać raka, w obawie, że po operacji szybko się „zezłości” lub pojawią się groźne przerzuty raka. Takie myślenie wywodzi się z przeszłości, kiedy to chirurgia onkologiczna była podstawowym sposobem walki z rakiem, a natura choroby była jeszcze mało znana. Dawniej usuwano zmianę nowotworową po kawałku lub kilka razy. Wycinano tylko widoczny guz, a on po jakimś czasie odrastał. Chory nabierał przekonania, że operacja szkodzi, zamiast pomagać.

Zgodnie ze współczesną sztuką medyczną wycina się zmianę wraz z przylegającym marginesem zdrowych tkanek wokół niej. Faktem jest, że każda ingerencja w nowotwór zaburza pewien stan pozornej równowagi pomiędzy nim, a organizmem pacjenta. Dlatego kluczowe znaczenie ma w tym kontekście czas i szybkie rozpoczęcie leczenia uzupełniającego.

Istotą choroby nowotworowej jest jej postępujący charakter, co prowadzi w przypadku niepodjęcia leczenia do nieuchronnego zgonu chorego. Wczesne wykrycie nowotworu i konsekwentne leczenie może prowadzić do wyleczenia. Niestety prostota tego rozumowania stoi w sprzeczności do praktyki – duży odsetek pacjentów przed skierowaniem do ośrodków specjalistycznych leczony jest zachowawczo i bez ustalenia rozpoznania. Przyczyny opóźnienia nierzadko leżą także po stronie chorego, który bagatelizuje niepokojące objawy choroby nowotworowej.

 

CHIRURGIA ONKOLOGICZNA – CZTERY KROKI POSTĘPOWANIA

  • Krok 1 – rozpoznanie nowotworu

Na podstawie wywiadu chorobowego, badania przedmiotowego i analizy wyników badań obrazowych możliwe jest postawienie wstępnej diagnozy i rozpoznanie choroby nowotworowej. Ostateczna diagnoza powinna nastąpić dopiero po ocenie badania histopatologicznego wycinka tkanki guza lub ocenie cytologicznej pobranych do badania komórek.

Metoda pobrania materiału zależy od umiejscowienia guza. Zmiany łatwo dostępne na skórze, w obrębie śluzówek jamy ustnej, gardła, powierzchownych węzłach chłonnych, często wycina się, a następnie poddaje badaniu. Ze zmian większych, zwłaszcza trudno dostępnych – pobiera się fragment guza nowotworowego. Do jego uwidocznienia służyć może właśnie zabieg operacyjny i chirurgia onkologiczna. Operację wykonywaną w celu rozpoznania choroby określa się mianem laparotomii. Współcześnie coraz częściej pobiera się materiał drogą biopsji celowanej, czyli kierowanej za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej.

  • Krok 2 – ustalenie stopnia zaawansowania choroby

Planowanie leczenia pacjenta onkologicznego wymaga precyzyjnego ustalenia stopnia zaawansowania choroby.  Potrzeba jest informacja czy choroba jest ograniczona do niewielkiego fragmentu narządu, czy przechodzi poza zajęty narząd, oraz czy występują przerzuty odległe. Chirurgia onkologiczna rzadko wykorzystywana jest jako narzędzie do ustalania wiedzy na temat stopnia zaawansowania nowotworu.

Taka „inspekcja” chirurgiczna najczęściej wykonywana jest technikami małoinwazyjnymi – za pomocą laparoskopii, torakoskopii czy mediastinoskopii. Wiedzę na temat zaawansowania nowotworu czerpie się z analizy badań obrazowych wykonanych za pomocą ultrasonografu, rezonansu magnetycznego, urządzenia PET czy tomografii komputerowej.

  • Krok 3 – ocena stanu ogólnego

Operowany jest chory, a nie narząd. Dokładna ocena przedoperacyjna potencjalnego ryzyka zabiegu oraz stanu ogólnego pacjenta prowadzi do bezpiecznego przeprowadzenia chorego przez okres okołooperacyjny i może ograniczyć ewentualne powikłania. Istotą działań jest przedoperacyjna identyfikacja i korekta zaburzonych czynności narządowych – zwłaszcza serca, płuc, nerek i wątroby oraz odpowiednie przedooperacyjne przygotowanie chorego, który ma zostać poddany zabiegowi chirurgicznemu.

  • Krok 4 – ustalenie sposobu leczenia

Wycięcie chirurgiczne zmiany nowotworowej jest najbardziej oczywistym i naturalnym sposobem leczenia. Aby zastosowana terapia była skuteczne, niezbędne jest precyzyjne określenie stopnia zaawansowania choroby. W przypadku zaawansowania miejscowego, nowotwór jest zazwyczaj bezobjawowy. Do tej grupy należą chorzy u których raka wykryto przypadkowo – przy okazji innych badań, lub dzięki badaniom profilaktycznym. Przykładem zaawansowania miejscowego jest nowotwór przewodu pokarmowego w początkowym okresie, kiedy ogranicza się tylko do warstw błony śluzowej. Wycięcie błony śluzowej wraz ze zmianą spełnia kryteria radykalności leczenia.

W przypadku zaawansowania regionalnego objawy choroby są z reguły wyraźne i adekwatne do umiejscowienia guza. Przykładem jest naciekanie guza poza powierzchnię warstwy błony śluzowej do błony podśluzowej i głębszych warstw ścian przewodu pokarmowego. Wychodząc z założenia, że wszystkie komórki nowotworowe znajdują się jedynie w ograniczonej przestrzeni zawierającej guz, można przyjąć, że wycięcie tej przestrzeni doprowadzi do wyleczenia.

W przypadku uogólnienia choroby nowotworowej, w której komórki nowotworowe występują już także poza ograniczoną przestrzenią wokół guza, czyli poza polem działania chirurga konieczne jest zastosowanie i wdrożenie metod o skuteczności systemowej np. chemioterapii czy immunoterapii.

 

ZAAWANSOWANIE NOWOTWORU, A MOŻLIWOŚCI WYCIĘCIA CHIRURGICZNEGO

Dążenie do chirurgicznego wycięcia guza nowotworowego musi pozostawać w zgodzie z szeroko rozumianą logiką postępowania lekarskiego. Istotą jest określenie potencjalnej resekcyjności zmiany. Taka ocena składa się przede wszystkim z określenia możliwości wycięcia zmiany z punktu widzenia anatomii topograficznej czyli umiejscowienia guza w stosunku do sąsiednich narządów, stopnia naciekania tkanek i narządów otaczających oraz oszacowania następstw utraty funkcji resekowanego narządu i ewentualnie nacieczonych narządów sąsiednich.

Należy rozróżnić termin resekcji radykalnej, która prowadzi do wycięcia wszystkich komórek nowotworowych, a pojęcia resekcyjności, które zakłada jedynie techniczną możliwość wycięcia guza bez wzmianki o ewentualnych zmianach wtórnych.

Przykładowo resekcyjny guz jelita grubego jest możliwy do wycięcia, ale liczne zmiany przerzutowe do wątroby czynią taką resekcję nieradykalną. Kolejnym problemem ograniczającym możliwość szerokich resekcji jest analiza potencjalnej utraty funkcji wobec wycięcia znacznej masy narządu. Potencjalna utrata funkcji narządu, która jest groźna dla życia chorego, może być podstawową przesłanką braku możliwości wykonania resekcji. W tym przypadku pozostaje wdrożenie innych, mniej obciążających metod leczenia.

Ostatecznym elementem oceny doszczętności wycięcia po operacji resekcyjnej jest ocena preparatu wykonana przez histopatologa i to on dokonuje ostatecznej oceny. Przyjęto, iż ocenę doszczętności określa się za pomocą symboli R0, R1 i R2.

  • R0 – oznacza operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)
  • R1 – chirurg onkologiczny uznał operację za radykalną, ale jej niedoszczętność ujawnił patolog na podstawie oceny mikroskopowej
  • R2 – oznacza świadome pozostawienie tkanki nowotworowej

 

Chirurgia onkologiczna – informacje – bibliografia
M. Frączek, Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Bielsko-Biała 2008.
J. Meder, Podstawy onkologii klinicznej, Warszawa 2011.
M. Krzakowski, Onkologia kliniczna, Tom I, Warszawa 2006.
Pod red. R. Kordek, Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013

 

Chirurgia onkologiczna – informacje
5 (100%) 7 votes