W trakcie zwalczania nowotworu, pacjentom często towarzyszy długotrwałe poczucie zmęczenia, które może bezpośrednio oddziaływać na codziennie wykonywane przez nich czynności. Jak się okazuje, tego rodzaju nagły brak energii ma swoje wytłumaczenie w medycynie. Czym w takim razie jest zespół przewlekłego zmęczenia w chorobie nowotworowej (CRF), po czym go rozpoznać i w jaki sposób wyleczyć?

Polecamy artykuł przygotowany przez eksperta: Artur Kultys, psychoterapeuta CBT Klinik Terapii Allenort, członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, psychoonkolog Hospicjum Domowego Caritas AW i Hospicjum Domowego im. Cecily Saunders.

Czym jest zespół przewlekłego zmęczenia w chorobie nowotworowej (CRF)

Zespół przewlekłego zmęczenia w chorobie nowotworowej (ang. cancer-related fatigue, CRF) jest – odczuwanym subiektywnie – uciążliwym poczuciem fizycznego, emocjonalnego i poznawczego znużenia.

Zjawisko to dotyczy pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej na etapie leczenia przyczynowego, w remisji, po zakończeniu leczenia i na etapie leczenia objawowego/paliatywnego.

Zespół przewlekłego zmęczenia – objawy

CRF uważany jest za jeden z najpoważniejszych niepożądanych objawów w przebiegu choroby onkologicznej i związanej z nią terapii onkologicznej. Szacuje się, że zgłaszany jest przez 80-100% pacjentów na zaawansowanym etapie choroby nowotworowej.

Zespół przewlekłego zmęczenia o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, którego NRS (numeryczna skala subiektywna 0-10) wynosi 4-10, dotyczy około 45% chorych. Wśród 29% pacjentów, którzy uzyskali pełną remisję, objawy CRF utrzymują się przez okres od kilku miesięcy do kilku lat.

Objawy zespołu przewlekłego zmęczenia uważa się za bardziej uciążliwe i trudniejsze do leczenia od bólu nowotworowego czy nudności.

Początek jest nagły czyli „ostro” zaznaczony w czasie i nie jest związany z podejmowaną aktywnością czy wysiłkiem. Modyfikacja higieny snu lub wypoczynku zazwyczaj nie przynosi pożądanego efektu.

Na pierwszy rzut oka, pacjent posiada cechy zmęczenia dnia codziennego, które zazwyczaj da się uzasadnić nadmiernie inwestowaną w rutynowe czynności energią psychofizyczną, co można zrównoważyć efektywnym, uregulowanym rytmem dobowym i tzw. „stylem życia”.

Zespół przewlekłego zmęczenia jest jednak zjawiskiem trudno uchwytnym, które nie poddaje się tak precyzyjnemu definiowaniu. Nie podlega zasadom regeneracji organizmu zdrowego w mechanizmie sen/czuwanie. W takiej sytuacji nie jest możliwe przyczynowo-skutkowe powiązanie czynników, tak jak w przypadku organizmu zdrowego człowieka. Nasilenie objawów zmęczenia jest nadmiarowe i wpływa bezpośrednio na obniżenie jakości życia pacjenta.

Piśmiennictwo anglojęzyczne korzysta najczęściej  z określenia „fatigue”, niekiedy „tiredness”. Pacjenci opisują to zjawisko jako: wyczerpanie, osłabienie, znużenie, zmęczenie i brak energii życiowej. Semantyka w tym przypadku nie jest tak istotna jak patofizjologia i różnicowanie zmęczenia fizjologicznego i patologicznego.

SPRAWDŹ: DEPRESJA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

Dlaczego zespół przewlekłego zmęczenia nas atakuje?

Patomechanizm, czyli po prostu przyczyna CRF, nie jest jednoznacznie określony. Badania wskazują jednak na wieloczynnikowość i współwystępowanie czynników mających swe źródła zarówno w procesie choroby jaki leczenia.

Wśród przyczyn należy więc zwrócić uwagę m.in. na niepożądane objawy chemioterapii. Leczenie cytotatykami może przyczyniać się do objawów CRF krótkoterminowych, ale również utrwalonych. Szczególnie dotyczy to cisplatyny, winkrystyny i winblastyny. Również skutki napromieniania w radioterapii, charakteryzujące się zjawiskiem kumulacji wraz z upływem czasu, mogą stanowić przyczynę wystąpienia zespołu przewlekłego zmęczenia.

Zespół przewlekłego zmęczenia może także występować w wyniku przeszczepu szpiku (autogeniczne lub allogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych może wywołać trwające do kilkunastu miesięcy niepożądane skutki) oraz leczenia biologicznego – wysoki poziom cytokin prozapalnych (IL-1,IL-6, TNF-a) wywołuje toksyczne działanie.

Czynniki wpływające na wystąpienie zespołu przewlekłego zmęczenia u chorych na raka

  • niedokrwistość jako powikłanie leczenia (spadek stężenia hemoglobiny, ilości krwinek czerwonych i wskaźnika hemakrotytowego),
  • terapia skojarzona jednoczasowo,
  • hipermetabolizm spowodowany “rywalizacją” komórek nowotworowych ze zdrowymi o składniki odżywcze, skutkujący utratą masy ciała, obniżeniem apetytu i wyczerpaniem organizmu,
  • zaburzenia odżywiania organizmu wywołane powikłaniami leczenia takimi jak nudności, wymioty i biegunki,
  • ograniczenie metabolizmu w wyniku niedoczynności tarczycy,
  • deregulacja HPA – osi podwzgórze-przysadka-nadnercza,
  • farmakoterapia objawów niepożądanych leczenia między innymi nudności, bólu, objawów psychicznych,
  • przewlekły, nieleczony ból,
  • próby utrzymania dotychczasowego poziomu aktywności podczas leczenia w warunkach obciążenia organizmu chorobą i leczeniem,
  • napięcie stresowe w warunkach niepewności i lęku związanych z leczeniem,
  • zaburzenia depresyjne, które w obrazie objawowym zawierają spadek napędu,
  • zaburzenia snu – długość snu efektywnego poniżej 8h, fragmentacja, zaburzenia struktury faz REM i NREM.

POLECAMY: LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

Jak przebiega diagnostyka CRF?

Elementem diagnozy jest subiektywna ocena objawów CRF przez pacjenta, który jest ekspertem w kwestii odczuć płynących ze swojego ciała i psychiki. Polegając na znajomości swojego organizmu dokonuje samoobserwacji i na tej podstawie sporządza bilans aktywności i wypoczynku, który następnie analizuje z lekarzem prowadzącym podczas badania podmiotowego (wywiad lekarski).

Natężenie objawów oznacza się najczęściej na skali NRS (skala numeryczna 0-10 pkt, gdzie 0-3 oznacza nasilenie łagodne, 4-6 umiarkowane, 7-10 ciężkie) lub za pomocą skróconego inwentarza znużenia (BFI).

Do oceny używa się również skali funkcjonowania ECOG-Zubroda, Karnofskyego i inwentarza jakości życia.

Postępowanie diagnostyczne obejmuje skrining, ocenę podstawową i ocenę ponowną. W przypadku stwierdzenia natężenia umiarkowanego i ciężkiego przeprowadza się wywiad pogłębiony, badanie przedmiotowe (badanie fizykalne), ocenę pogłębioną CRF, objawów współistniejących i czynników wywołujących.

Leczenie zespołu przewlekłego zmęczenia u pacjentów onkologicznych

Pierwszym krokiem jest rozpoznanie zespołu CRF i uznanie problemu za istniejący. Wielu pacjentów onkologicznych dostrzega objawy jako “normalne” i nie podejmuje kroków w kierunku diagnostyki i leczenia.

Podstawowym sposobem leczenia zespołu przewlekłego zmęczenia jest oddziaływanie na przyczyny objawów, jeśli są one możliwe do ustalenia przez zespół medyczny, prowadzący leczenie na podstawie monitoringu parametrów. Niekiedy konieczne jest bezpośrednie leczenie objawów.

Schemat postępowania obejmuje:

  • edukację i poradnictwo prowadzone przez zespół medyczny/onkologa prowadzącego z udziałem psychoonkologa, dietetyka onkologicznego i fizjoterapeuty,
  • metody niefarmakologiczne zakładające elementy psychoterapii RTZ i psychoterapii behawioralno-poznawczej w kierunku adaptacji do choroby i pracy z zasobami,
  • farmakoterapię objawów choroby i przyczyn odwracalnych takich jak niedokrwistość, hipokaliemia, hiperkalcemia, hipoksja, niedoczynność i nadczynność tarczycy, stany zapalne, objawy zaburzeń psychicznych takich jak depresja,
  • farmakoterapię lekami psychostymulującymi głównie inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy,
  • farmakoterapię kortykosteroidami,
  • farmakoterapię progestagenami, tj. octan megestrolu,
  • suplementację kwasów omega-3 i l-karnityną.

Po stronie pacjenta możliwa jest adaptacja do choroby przy wsparciu specjalistów z dziedziny psychoonkologii/psychoterapii, dietetyki onkologicznej, fizjoterapii, onkologii i psychiatrii, a po zakończeniu leczenia przyczynowego – lekarza POZ lub medycyny paliatywnej.
Źródła:

  • ONS PEP card for Fatigue (2005)
  • NCCN Guidelines for CancerRelatedFatigue (2010)
  • Berger, A.M., Update on the State of the Science: Sleep-Wake Disturbances in AdultPatients with Cancer. OncologyNursing Forum Vol. 36, No 4, P E165-177 (2009).
  • Mustian,K.M. et al. Effect of YOCAS yoga on sleep, fatigue, and quality of life: A URCC CCOP randomized, controlledclinicaltrialamong 410 cancersurvivors. J ClinOncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 9013)
  • Dzierżanowski T., Znużenie związane z nowotworem, w Medycyna Paliatywna pod redakcją Aleksandry Ciałkowskiej-Rysz oraz Tomasza Dzierżanowskiego, Termedia (2019)
  • Dietzfelbinger H., Raßmann I., Abbrederis K., Zespół przewlekłego zmęczenia jako podstawowy stresor, w Psychoonkologia, Dorfmuller M., Dietzfelbinger H., Sęk H., Elsevier Urban & Partner (2009)

WARTO ZAJRZEĆ: WSPARCIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ