Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet. We wczesnym stadium zaawansowania pozostaje całkowicie wyleczalny, a rozpoznanie nie musi oznaczać niekorzystnego rokowania. Według szacunków Globocan (2020 rok) rak piersi jest jednym z czterech najczęściej diagnozowanych raków na świecie.

Informacje dotyczące możliwości leczenia chirurgicznego raka piersi przedstawia lek med. Bodha Raj Subedi, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, Z-ca Ordynatora Oddziału Chirurgii Onkologicznej, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.

Biopsja raka piersi

Leczenie raka piersi polega na postępowaniu chirurgicznym, chemioterapii i radioterapii. Warunkiem rozpoczęcia terapii jest postawienie rozpoznania histopatologicznego. W na tym celu wykorzystuje się procedurę określaną jako biopsja.

Wyróżniamy cztery rodzaje biopsji piersi:

  • Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa (BAC) lub Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa Celowana (BACC): Wykonuje się je za pomocą igły o śr. 0,6 mm i pobiera komórki do badania cytologicznego. Wykonujemy w przypadkach: torbieli piersi, patologicznych ww. chłonnych okolic pachowych i w postaci rozmazu wycieku treści z brodawki sutkowej.
  • Biopsja Aspiracyjna Gruboigłowa (BAG) lub Biopsja Aspiracyjna Gruboigłowa Celowana (BAGC): Wykonuje się je za pomocą igły o śr. 1,2 mm i pobiera fragmenty tkanki guza do badania histopatologicznego w przypadkach guzów litych piersi, pozwala określić biologię guza (ekspresja receptorów ER i PGR oraz nadekspresja genu HER 2 i Ki-67).
  • Biopsja Mammotomiczna – próżniowa (Vaccum Assisted Biopsy – VAB): Wykonujemy ją za pomocą igły 3 mm z bocznym wycięciem. Jest to metoda diagnostyczno-lecznicza w przypadkach guzów piersi do 2,0 cm i w ocenie mikrozwapnień.
  • Biopsja otwarta czyli chirurgiczna: wycinająca lub wycinkowa w przypadkach wątpliwych pomiędzy badaniem klinicznym, obrazowym oraz wynikiem.

Leczenie chirurgiczne raka piersi – rys historyczny

Na przestrzeni ostatnich lat wiele zmieniło się w leczeniu chirurgicznym raka piersi. Współczesne leczenie chirurgiczne zapoczątkował amerykański chirurg William Stewart Halsted (1852-1922). Wykazał on skuteczność leczenia chirurgiczne raka piersi poprzez usunięcie całego gruczołu piersiowego wraz z m. piersiowym mniejszym i większym. Było to bardzo okaleczające leczenie dla kobiet chorujących na raka piersi, ale zwiększyło odsetek przeżyć całkowitych (OS – Overall Survival) i okresów wolnych od choroby (DFS – Disease Free Survival).

Jego metodę modyfikowali Patey i Dyson (Modyfikacja Pateya i Dysona – mastektomia z usunięciem m. piersiowego mniejszego z pozostawiając m. piersiowego większego) oraz Archinclos i Madden (Modyfikacja Archinclosa i Maddena – mastektomia z usunięciem powięzi m. piersiowego większego, z oszczędzeniem mięśni piersiowego i mniejszego).

W Polsce propagowali i wykonywali radykalną mastektomię prof. Jerzy Rutkowski i prof. Tadeusz Koszarowski w Centrum Onkologii im. Marii Curie-Skłodowskiej w Warszawie.

Po erze Hasteda nastała era włoskiego onkologa Umberta Veronisiego (1925-2016), który był pionierem leczenia oszczędzającego pierś (BCT- Breast Conserving Therapy) we wczesnym stadium zaawansowania raka piersi – jako alternatywy dla radykalnej mastektomii. Prowadził on badania kliniczne w latach 60-tych i 70-tych. Po wykazaniu braku różnicy lub minimalnej różnicy pomiędzy radykalną mastektomią, a BCT w wczesnym stadiach zaawansowania raka piersi (w OS i DFS) procedura została uznana jako standard leczenia operacyjnego raka piersi w wczesnym stadium zaawansowania choroby.

Pierwszą operację BCT w raku piersi w Polsce wykonał prof. Jan Berner w  Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi w dniu 02.04.1981 roku.

Następnym etapem rozwoju chirurgii raka piersi stanowiła era teorii „Biopsja węzła wartowniczego” zapoczątkowana przez Donalda Mortona (1934-2014) w czerniaku. Wg jego teorii: „jeżeli nie ma przerzutu we w. chłonnym wartowniczym, dalej nie powinno być przerzutów, bo każda komórka nowotworowa przechodzi przez pierwszą stację w. chłonnego w drodze do odległych przerzutów”.

Jego teoria znalazła zastosowanie praktyczne w przypadku raka piersi i zrewolucjonizowała chirurgię układu chłonnego w raku piersi. Aktualnie procedura biopsji w. chłonnego wartowniczego jest standardem leczenia w wczesnym stadium zaawansowania raka piersi.

ZOBACZ: CHIRURGIA ONKOLOGICZNA

Rodzaje leczenia operacyjnego raka piersi

Zanim przejdę do informacji na temat leczenia oszczędzającego, chciałbym przestawiać rodzaje leczenia operacyjnego raka piersi. W chirurgii piersi zabieg operacyjny dzielimy na dwa rodzaje:

  • Operacja w obrębie piersi

– mastektomia prosta (MS), mastektomia podskórna  i mastektomia profilaktyczna,

– leczenie oszczędzające (BCT).

  • Operacja w obrębie regionalnych ww. chłonnych pachowych

– biopsja w. wartowniczego (SLNB);

– doszczętne wycięcie wszystkich ww. chłonnych pachy( LAX).

  • Możliwe są cztery możliwe kombinacje
  1. BCT+ SLNB,
  2. BCT+LAX,
  3. MS+SLNB
  4. MS+LAX (MRM-Modified Radical Mastectomy)

Leczenie chirurgiczne oszczędzające piersi (BCT)

Leczenie oszczędzające piersi (BCT) jest współcześnie standardem leczenia chirurgicznego raka piersi we wczesnym stadium zaawansowania choroby.

W skład BCT wchodzą 3 elementy:

  • Zabieg oszczędzający piersi:
  1. szerokie wycięcie guza z marginesem min. 1 cm  zdrowych tkanek,
  2. kwadrantektomia z marginesem min. 2 cm  zdrowych tkanek,
  3. stożkowe wycięcie kompleksu ”Otoczka-brodawka” (KOB) – cone resection.
  • Zabieg diagnostyczno-leczniczy w obrębie regionalnych ww. chłonnych pachowych ( SLNB lub LAX)
  • Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna.

Wskazania do zabiegu oszczędzającego pierś BCT

  1. guzy T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0,
  2. zgoda chorej,
  3. możliwość uzyskania doszczętności ( R0),
  4. możliwość uzyskania dobrego efektu kosmetycznego,
  5. brak p/wskazania.

Przeciwwskazania do zabiegu oszczędzającego piersi BCT

  1. rak wieloośrodkowy,
  2. przebyta radioterapia piersi,
  3. rozległe mikrozwapnienia w MMG,
  4. kolagenozy i inne choroby układowe,
  5. brak możliwości uzyskania doszczętności (R0),
  6. brak możliwości uzyskania dobrego efektu kosmetycznego,
  7. brak zgody chorej,
  8. ciąża I i II trymestr,
  9. wznowa miejscowa po BCT,
  10. obustronny synchroniczny rak piersi

WARTO ZAJRZEĆ: PROFILAKTYKA RAKA PIERSI

leczenie chirurgiczne raka piersi

Profilaktyczna mastektomia

Definicja: Profilaktyczna mastektomia polega na prewencyjnym chirurgicznym usunięcie jednej / obu piersi w całości / częściowo. Wg rozporządzenia MZ ten zabieg jest refundowany przez NFZ (od 2019 roku). Profilaktyczna mastektomia:

  • nie zabezpiecza przed rakiem piersi, a jedynie redukuje ryzyko wystąpienia raka (np. przy mutacji BRCA1/BRCA2 zmniejsza ryzyko o 90%),
  • duże znaczenie ma opinia chorej,
  • znajomość anatomii i techniki rekonstrukcji jest niezbędna do planowania operacji,
  • nie ma potrzeby wykonania biopsji w. wartowniczego,
  • nie ma różnicy pomiędzy mastektomią leczniczą i profilaktyczną w sensie technicznym,
  • 99% zabiegów wykonuje się z jednoczasową rekonstrukcją,
  • wycięcie jajników i jajowodów u chorych z mutacją BRCA1/ BRCA2 zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o 50%,
  • nosicielstwo mutacji BRCA1 i BRCA2 występuje ok. 3-5% chorych i zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi jest ponad 10-krotnie,
  • inne mutacje w genie TP53 (zespół Li Fraumeni), PTEN (zespół Cowdena), ATM, BRIP1, CHECK2, PALB2 zwiększają 2-3 krotnie ryzyko zachorowania na raka piersi.

Kwalifikacja do profilaktycznej mastektomii

  • opinia genetyka i psychologa,
  • MRI piersi,
  • potwierdzenie mutacji BRCA1 w dwóch oddzielnych laboratoriach (Rozporządzenie MZ dnia 09.01.2019r.),
  • konsultacja w MDT z udziałem onkologa klinicznego.

Przeciwwskazania do profilaktycznej mastektomii

  • Bezwzględne: przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego,
  • Względne: cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu

Najczęstsze powikłania to martwica skóry (ok. 29,9%) i zakażenie rany operacyjnej (ok. 17%).

CZYTAJ WIĘCEJ: PROFILAKTYCZNA MASTEKTOMIA

Rodzaje operacji rekonstrukcji piersi

  • Odroczona: tylko za pomocą ekspandera tkankowego po min. 6 m-cy od zakończenia leczenia onkologicznego, a następnie wymiana ekspandera tkankowego na właściwą protezę (po 6-8 tyg. rozciągania skóry) lub tkankę własną (płatem m. najszerszego grzbietu – LD i płatem m. prostego brzucha – TRAM).
  • Natychmiastowa: z ekspanderem tkankowym rozciągającym skórę lub z implantem z wykorzystaniem siatki i ADM (prepektoralnie).

Wybór pomiędzy implantem prepektoralnym i subpektoralnym zależy od:

  • grubości tkanki podskórnej,
  • dostępności ADM/ siatki,
  • aktywności pacjentki,
  • radioterapii uzupełniającej.

Wybór pomiędzy rekonstrukcją odroczoną i natychmiastową zależy od:

  • decyzji pacjentki,
  • radioterapii uzupełniającej,
  • stanu zaawansowania choroby,
  • chorób współistniejących.

Korzyści z prepektoranej rekonstrukcji:

  • unikanie animacji i deformacji,
  • zmniejszenie bólu pooperacyjnego i czasu rekonwalescencji,
  • lepsza tolerancja do radioterapii pooperacyjnej,
  • uzyskanie pożądanego wyniku kosmetycznego,
  • ograniczenie powstania torebki włóknistej.

W naszym szpitalu często wspominamy pacjentkom o dostępnym u nas teście MammaPrint, który jest dedykowany kobietom z nowotworem piersi we wczesnym stadium choroby, aby sprawdzić czy pacjentka może uniknąć chemioterapii. Szczegółowe informacje na temat testu MammaPrint dostępne są telefonicznie pod numerem +48 695 396 014.

PRZEJDŹ DO: BAZA WIEDZY O RAKU PIERSI

Foto: MOOi Studio Małgorzata Lakowska / Anna Szołucha kampania #PomacajSie

źródło: artykuł Partnera