Pacjent z chorobą nowotworową jest obciążony wysokim ryzykiem powstania żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, która może wystąpić do kilku lat przed rozpoznaniem choroby rozrostowej, jak i w trakcie całego procesu terapeutycznego. Zakrzepica układu żylnego często sygnalizuje nam również możliwość wystąpienia choroby nowotworowej jeszcze za nim będziemy mogli rozpoznać ją za pomocą dostępnych narzędzi diagnostycznych. Bardzo ważne jest niebagatelizowanie objawów żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej oraz zwiększenie czujności diagnostycznej szczególnie pod kątem rozpoznania choroby nowotworowej w przyszłości.

Autorem poniższego artykułu na temat ŻChZZ jest dr n. med. Andrzej Eberhardt – specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii naczyniowej oraz właściciel Kliniki Femmed – specjalizującej się w leczeniu chorób naczyń i układu.

NA CZYM POLEGA ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA (ŻChZZ)

W ostatniej dekadzie jesteśmy świadkami istotnego postępu w zakresie diagnostyki i leczenia zakrzepicy żylnej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Z jednej strony inwazyjne metody diagnozowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są skutecznie zastępowane dokładnymi i nieinwazyjnymi badaniami diagnostycznymi. Z drugiej terapia ŻChZZ podlega przemianom wraz z pojawieniem się i rozwojem ukierunkowanych leków przeciwzakrzepowych o dużej skuteczności terapeutycznej i bezpieczeństwie, jak również znacząco większej łatwości użycia.

Określenie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) obejmuje przypadki występowania zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP). Zakrzepica żylna polega na formowaniu się wewnątrz żył głębokich skrzeplin (zakrzepów) utrudniających lub uniemożliwiających prawidłowy przepływ krwi. Najczęściej występuje w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale dotyczy również żył miednicy i kończyn górnych. Powstanie i zaleganie skrzepów w świetle żył powoduje z czasem degradację ściany żylnej i destrukcję zastawek żylnych. Świeże skrzepliny mogą ulec oderwaniu i przemieszczeniu z prądem krwi do krążenia płucnego powodując zator płucny. Odległym powikłaniem zakrzepicy żylnej jest zespół pozakrzepowy.

Częstość występowania zakrzepicy żylnej i jej powikłań (zatorowość płucna, przewlekła choroba żylna kończyn dolnych z zespołem pozakrzepowym) z wielu powodów jest trudna do oszacowania. Zarówno zakrzepica żylna, jak i zator tętnicy płucnej często występują bezobjawowo lub objawy są skąpe, co prowadzi do licznych pomyłek diagnostycznych i terapeutycznych. Z danych statystycznych wynika, że roczna zapadalność na ŻChZZ wynosi 0,5-2/1000 osób populacji ogólnej. Mimo coraz większych postępów w zapobieganiu i leczeniu zakrzepicy żylnej, częstość jej występowania stale wzrasta. Najważniejszą przyczyną takiej sytuacji jest powszechne występowanie czynników ryzyka tej choroby oraz starzenie się społeczeństwa.

W ostatnich latach nastąpił duży postęp, jeśli chodzi o zrozumienie etiologii zakrzepicy żylnej. Triada Virchowa (uszkodzenie ściany naczynia, zwolnienie przepływu krwi oraz zmiany w składzie krwi) wciąż służą jako ujednolicona koncepcja patogenezy ŻChZZ, choć oczywiste stało się wzajemne oddziaływanie elementów triady Virchowa, jak i środowiskowych lub nabytych czynników ryzyka. Obecnie uważa się, że ryzyko zakrzepicy jest największe, gdy istnieje interakcja między nabytymi czynnikami ryzyka i elementami triady Virchowa.

Patogeneza zakrzepicy żylnej zwykle ukazuje brak równowagi między prozakrzepowymi i przeciwzakrzepowymi siłami krwi krążącej także powstanie cytokin, które mogą powodować aktywację komórek śródbłonka (np. czynnik martwicy nowotworów; TNF-tumor necrosis factor) i ekspresję czynnika tkankowego lub bezpośrednią aktywację kaskady krzepnięcia przez bakterie (np. endotoksyna).

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA – OBJAWY I DIAGNOSTYKA

Objawy kliniczne zakrzepicy żylnej są niespecyficzne, dlatego przy ustalaniu rozpoznania nie można polegać tylko na badaniu klinicznym. Dolegliwości takie jak ból, zaczerwienienie, uczucie ciepła, obrzęk tkliwość podczas palpacji – z jednej strony stanowią częste objawy ZŻG, ale z drugiej są powszechnymi objawami opisywanymi przez pacjentów w różnych sytuacjach klinicznych. Nawet takie objawy jak Objaw Homansa czyli ból łydki przy aktywnym zgięciu grzbietowym stopy są często nieobecne u chorych ze świeżymi zmianami zakrzepowymi w układzie głębokim.

Badania obrazowe stosowane w diagnostyce chorób układu żylnego w ciągu ostatnich dwóch dekad znacznie się zmieniły. Podstawowym badaniem wykonywanym na układzie żylnym jest obecnie ultrasonografia, która niemal całkowicie wyparła flebografię jako badanie z wyboru. Ultrasonografię cechują relatywnie niskie koszty, nieinwazyjność, bezbolesność, powtarzalność oraz wysoka czułość i swoistość. U wszystkich objawowych pacjentów w celu zidentyfikowania ZŻG metodą diagnostyczną z wyboru jest ultrasonografia uciskowa w prezentacji B i w czasie rzeczywistym. Czułość badania usg różni się w zależności od tego, który segment żylny jest badany. Brak podatności żyły na ucisk jest najważniejszym kryterium wskazującym zakrzepicę żył.

Do badań laboratoryjnych prowadzonych w diagnostyce chorób zakrzepowych układu żylnego należy przede wszystkim oznaczenie stężenia D-dimerów. D-dimer jest to fragment wiązanej krzyżowo fibryny jako produkt jej degradacji w procesie fibrynolizy. Oceniając poziom D-dimerów, należy być świadomym, że wzrost ich stężenia jest efektem wzmożonej aktywności kaskady krzepnięcia oraz wtórnej aktywacji fibrynolizy (rozpuszczania skrzepu). Procesy te obserwuje się między innymi w różnych sytuacjach klinicznych: ZŻG, ZP, chorobach nowotworowych, posocznicy, zawale mięśnia sercowego, ciąży, urazach, stanach po zabiegach chirurgicznych.

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA – LECZENIE ŻChZZ

Metody profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej stosowane u chorych można podzielić na fizykalne i farmakologiczne, można je stosować razem i oddzielnie.

Wśród metod niefarmakologicznych podstawowym zaleceniem jest jak najwcześniejsze uruchamianie chorych po zabiegu operacyjnym i jak najszybsze rozpoczynanie rehabilitacji ruchowej u chorych unieruchomionych z przyczyn internistycznych. Ważnym elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej jest też aktywność fizyczna (zmiana pozycji ciała, krótki spacer) u osób odbywających długie podróże np. samochodem lub samolotem. Powszechnie dostępne są także pończochy o stopniowanym ucisku (PSU) jako metoda wspomagająca oraz mniej dostępne urządzenia do przerywanego ucisku pneumatycznego (PUP), używane w przypadku przeciwskazań do przyjmowania leków przeciwkrzepliwych i/lub jako metoda uzupełniająca profilaktykę farmakologiczną.

Zastosowanie pończoch uciskowych, u chorych obciążonych umiarkowanym ryzykiem powikłań zakrzepowych, poddawanych leczeniu operacyjnemu (chirurgia jamy brzusznej, ginekologia, neurochirurgia), znamiennie zmniejsza częstość występowania zakrzepicy żylnej. Zmniejszenie zapadalności na zakrzepicę w tych sytuacjach osiąga się w wyniku uzupełnienia terapią uciskową podawania heparyny drobnocząsteczkowej. Pończochy elastyczne (lub bandaż) o dużym ciśnieniu spoczynkowym trzeba bezwzględnie zdejmować na noc ze względu właśnie na ryzyko niedokrwienia.
Metody farmakologiczne zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej obejmują zarówno najczęściej stosowane heparyny drobnocząsteczkowe, heparyny niefrakcjonowane (podawane głównie w profilaktyce pierwotnej u pacjentów hospitalizowanych), jak i doustne antykoagulanty (używane głównie w profilaktyce wtórnej). W ostatnich latach zarejestrowano w Polsce nowe leki, takie jak fondaparynuks, dabigatran, apiksaban, czy rywaroksaban, które mogą by podawane w wybranych przypadkach zarówno w zapobieganiu jak i leczeniu ŻChZZ.

Szczególną grupą chorych, u których należy rozważyć stosowanie profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są chorzy z nowotworami złośliwymi. Zakrzepica żylna jest jednym z zasadniczych powikłań zwiększających wskaźnik zgonów w przebiegu choroby nowotworowej. U 15% chorych z procesem nowotworowym stwierdzono występowania ZŻG. Z drugiej strony u 10-20% pacjentów w okresie 6-12 miesięcy od przebytej zakrzepicy żył głębokich (pierwotnie uznanej za idiopatyczną) rozpoznano nowotwór złośliwy. Chorzy na nowotwór złośliwy są obciążeni średnio 6-krotnie większym ryzykiem wystąpienia tej choroby. Ryzyko jest szczególnie zwiększone u chorych na nowotwory złośliwe mózgu i gruczolakoraki: jajnika, trzustki, jelita grubego, żołądka, płuc, stercza i nerek oraz nowotwory złośliwe układu krwiotwórczego.

Ryzyko rozwoju żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej jest zwiększone także w wyniku leczenia zachowawczego (np. chemioterapii, leczenia hormonalnego lub stosowania inhibitorów angiogenezy). Obecność cewnika w żyle centralnej u chorych na nowotwór złośliwy predysponuje również do ZŻG kończyny górnej.

Ogólne zasady profilaktyki ŻCZZ u chorych na nowotwór złośliwy:

  • U leczonych ambulatoryjnie chorych z guzem litym i dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, obciążonych małym ryzykiem krwawienia, sugeruje się raczej stosowanie HDCz w dawce profilaktycznej lub HNF w małej dawce. Najważniejsze dodatkowe czynniki ryzyka u tych chorych to: przebyta ŻChZZ, unieruchomienie, stosowanie inhibitorów angiogenezy (np. talidomid).
  • U leczonych ambulatoryjnie chorych z guzem litym bez dodatkowych czynników ryzyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej sugeruje się niestosowanie rutynowej profilaktyki farmakologicznej.
  • U leczonych ambulatoryjnie chorych na nowotwór złośliwy z cewnikiem umieszczonym w żyle centralnej sugeruje się niestosowanie rutynowej profilaktyki farmakologicznej.
  • U chorych poddanych zabiegom chirurgicznym, nieobciążonych dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, zaleca się przedłużone stosowanie profilaktyki farmakologicznej za pomocą HDCz przez okres 4 tygodni.

 

ŻChZZ – PODSUMOWANIE

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest poważną jednostką chorobową, która może przyczynić się do pogorszenia jakości życia i wystąpienia groźnych powikłań włącznie z kalectwem czy utratą życia przez pacjenta. Grupa pacjentów obciążona choroba nowotworową stanowi szczególna grupę chorych, którzy narażeni są w znacznym stopniu na występowanie ŻChZZ oraz wszystkich jej powikłań. Tym bardziej trzeba zwiększyć czujność diagnostyczną i terapeutyczną u wyżej wymienionej grupy chorych. Z koniecznością rozpoznawania ŻChZZ i prawidłowego postępowania terapeutycznego spotykają się lekarze wszystkich specjalności, a zwłaszcza lekarze rodzinni.

Jedynie poprzez stałe aktualizowanie wiedzy na temat patofizjologii, diagnostyki i postępowania terapeutycznego, możliwe jest zmniejszenie częstości jej występowania oraz ograniczenie skutków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Bardzo ważną rolę odgrywa stałe edukowanie nie tylko personelu medycznego, ale również pacjentów, których czujność może pomóc we wczesnym rozpoznaniu i prawidłowym postępowaniu leczniczym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jak oraz jej powikłań.

 

Choroby nowotworowe a żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), foto:flickr.com – licencja CC

dr n. med. Andrzej Eberhardt – specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii naczyniowej.
Asystent Kliniki Chirurgii Naczyniowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Właściciel Kliniki Femmed – specjalizującej się w leczeniu chorób naczyń i układu limfatycznego (Warszawa, ul. Karola Chodkiewicza 7, www.femmed.pl)