Terapia odżywcza u pacjentów nowotworowych stanowi ważną część postępowania wspomagającego terapię onkologiczną. Tradycyjne żywienie doustne w porównaniu do sztucznej dojelitowej terapii odżywczej ma tę zaletę, że jest bardziej naturalne, przyjemniejsze dla pacjentów i stanowi element aktywności społecznej. W pierwszej kolejności należy dążyć do utrzymania odżywiania doustnego – jak najdłużej. Pacjenci nowotworowi, którzy pomimo optymalnej porady dietetycznej nie potrafią się wystarczająco się odżywiać, wymagają stosowania – dodatkowo lub wyłącznie – tzw. sztucznej terapii odżywczej (żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe).

Ustalenia dotyczące momentu zastosowania oraz wyboru odpowiedniej terapii powinny być dokonywane według ścisłych zasad. Warto mieć na uwadze, że są to metody inwazyjne i mogą być niekorzystne dla pacjentów. W przypadku podjęcia decyzji o wsparciu żywieniowym pacjenta droga inną niż doustna, należy w pierwszej kolejności brać pod uwagę zastosowanie dojelitowego dostarczania składników odżywczych. Jelito pacjenta powinno być używane, gdy tylko jest to możliwe, a żywienie pozajelitowe powinno być zarezerwowane dla tych przypadków, gdy jelito nie funkcjonuje prawidłowo lub w których nie można uzyskać dostępu dojelitowego.

[accordion]
[acc_item title=”Zalecenia dotyczące Wsparcia Żywieniowego Narodowego Instytutu ds. Doskonałości Klinicznej (National Institute for Clinical Excellence – NICE 2006):”]Zaleca się, by nie podawać pożywienia przez zgłębnik dojelitowy ludziom dopóty, dopóki nie są oni niedożywieni lub w przypadku nie występowania ryzyka niedożywienia oraz dopóki mają zachowaną możliwość odpowiedniego czy bezpiecznego doustnego przyjmowania pokarmu i zachowany dostęp do sprawnego przewodu pokarmowego.[/acc_item]
[/accordion]

Wskazania do zastosowania sztucznej terapii odżywczej:

  1. Jeśli pacjent pomimo zastosowania wszystkich możliwości dietetycznych nie potrafi właściwie się odżywiać (utrata apetytu, zapalenie błon śluzowych itp.)
  2. Jeśli pacjent pomimo braku występujących dolegliwości żołądkowo-jelitowych nie chce właściwie się odżywiać.
  3. Gdy pacjent onkologiczny z powodu swojej choroby nie może jeść (np. zwężenia, ciężkie zaburzenia perystaltyki, ostre zapalenie trzustki).

 

 

Żywienie dojelitowe pacjentów onkologicznych

Przegląd i analiza dostępnych danych dotyczących żywienia przez zgłębnik dojelitowy (enteral tube feeding – ETF) wskazuje, że metoda ta może zwiększać ilość przyjętego przez pacjenta pożywienia, zmniejsza utratę masy ciała i tkanek oraz poprawia parametry czynnościowe organizmu. Żywienie dojelitowe (enteralne) jest żywieniem sztucznym prowadzonym drogą przewodu pokarmowego z zastosowaniem substancji odżywczych i innych niezbędnych substancji pomocniczych o odpowiednim składzie, których podaż odbywa się przez przetokę odżywczą lub zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego.

Może być stosowane u pacjentów onkologicznych ze sprawnym przewodem pokarmowym, tzn. z zachowanym pasażem i wchłanianiem jelitowym, którzy z powodu określonej przyczyny nie mogą się żywić doustnie lub jedzą za mało w stosunku do zapotrzebowania organizmu.

żywienie pozażołądkowe

Żywienie dożołądkowe jest pod względem fizjologicznym najbardziej zbliżone do żywienia naturalnego, zgłębniki dożołądkowe zakłada się stosunkowo łatwo, a żywienie dojelitowe w tej formie może odbywać się w sposób ciągły lub przerywany. Przy dostępie do jelita cienkiego poleca się podaż diety we wlewie ciągłym, gdyż jest on lepiej tolerowany i daje mniej powikłań metabolicznych.

Potencjalnymi przeciwwskazaniami do żywienia dojelitowego są: niedrożność przewodu pokarmowego, uporczywe wymioty, przewlekła biegunka, brak akceptacji tej metody oraz problemy z pielęgnacją.

Żywienie dojelitowe powinno bazować na dietach przemysłowych, dzięki którym możliwe jest dostarczanie do organizmu substancji odżywczych o składzie i w ilościach dostosowanych do indywidualnych potrzeb danego chorego. Specjalne odżywki (tzw. dietetyczne środki specjalnego przeznaczenia medycznego) mają ściśle określony skład, są dobrze tolerowane, nie zatykają zgłębników, są niskoosmolarne i sterylne. Pokrywają one zapotrzebowanie energetyczne oraz zawierają wszystkie potrzebne substancje odżywcze.

Na rynku istnieje duża oferta dietetycznych środków spożywczych przeznaczonych do żywienia dojelitowego np. Isosource lub Novasource firmy Nestle Health Science. Stany zmniejszonej odporności są wskazaniem do prowadzenia żywienia immunomodulującego. Immunożywienie polega na podawaniu mieszanin odżywczych modulujących odporność, których skład jest wzbogacony w argininę, glutaminę, kwasy tłuszczowe omega-3, nukleotydy. Korzystny wpływ diet o działaniu immunomodulującym obserwuje się przede wszystkim u chorych poddawanych rozległym operacjom z powodu nowotworów złośliwych, po ciężkich urazach i oparzeniach.

U pacjentów poddawanych chemioterapii i radioterapii bez zaburzeń połykania zaleca się żywienie normalne z dodatkiem doustnych suplementów diety. Przy zaburzeniach połykania spowodowanych nowotworem głowy, szyi czy przełyku lub występujących w następstwie terapii onkologicznej należy rozważyć zastosowanie żywienia dojelitowego przez zgłębnik lub przez przetokę odżywczą. Dzięki temu rozwiązaniu można istotnie zredukować utratę masy ciała również po naświetlaniu górnego przewodu pokarmowego.  Preferowanym dostępem jest PEG – przetoki zakładane metodą endoskopową.

Żywienie dojelitowe może być prowadzone  w warunkach domowych pod nadzorem wyspecjalizowanego ośrodka. Zawsze gdy jest to możliwe, pacjent powinien możliwe wcześnie zostać wypisany ze szpitala do domu.

Plan leczenia żywieniowego w domu opracowuje lekarz, który odpowiada również za jego przebieg i następstwa. Wprowadzenie żywienia dojelitowego w domu wymaga przeszkolenia pacjenta i jego opiekunów. Jeżeli planowany czas żywienia dojelitowego pacjenta nie będzie przekraczał 4-6 tygodni, wskazanym dostępem jest zgłębnik założony przez nos. Ta metoda szczególnie polecana jest u dzieci, młodych osób uczących się i aktywnych zawodowo. Gdy żywienie dojelitowe będzie trwało dłużej niż 4-6 tygodni, należy wykonać przetokę odżywczą.

Najbardziej polecanym dostępem jest endoskopowa przezskórna gastrostomia PEG. Pokarmy w temperaturze pokojowej należy podawać w pozycji półsiedzącej lub siedzącej. Utrzymanie takiej pozycji przez 30-60 min po podaniu mieszanki zapobiega bólom kurczowym, wzdęciom, nudnościom i biegunce. Po każdym karmieniu sondę należy płukać.

Co to jest żywienie pozajelitowe?

Krótkoterminowe ograniczenie dostarczania pokarmu przez kilka dni u prawidłowo odżywionych pacjentów onkologicznych przebiega zwykle bezproblemowo. Ograniczenie dostarczania pokarmu w przypadku małych rezerw, jak również długotrwałe ograniczenie w dostarczaniu pokarmów może prowadzić jednak do zależnych od diagnozy deficytów narządowych. W tych sytuacjach powinno się proponować odżywianie sztuczne.

Jeśli przewód pokarmowy funkcjonuje prawidłowo, zaleca się stosowanie żywienia dojelitowego. Jeśli odpowiednie żywienie dojelitowe jest niemożliwe, np. w przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji jelita cienkiego, jak w przypadku nowotworowych wszczepów w otrzewnej lub krezce, to brakujące elementy należy podać pozajelitowo.

Żywienie parenteralne

Żywienie pozajelitowe (parenteralne) polega na dożylnym podawaniu substancji odżywczych o ściśle określonym składzie u tych chorych, u których żywienie drogą przewodu pokarmowego (doustne, dożołądkowe, dojelitowe) jest niewystarczające lub przeciwwskazane. Może być ono jedyną drogą podaży substancji odżywczych (całkowite żywienie pozajelitowe) lub tylko uzupełnieniem żywienia przez przewód pokarmowy (częściowe żywienie pozajelitowe).

W zależności od rodzaju dostępu żylnego wyróżnia się:

  1. Żywienie pozajelitowe centralne przez cewnik wprowadzony do żyły podobojczykowej lub żyły szyjnej wewnętrznej
  2. Żywienie pozajelitowe obwodowe przez kaniulę, np. typu venflon, wprowadzoną do żyły obwodowej. Dostęp obwodowy przy użyciu kaniuli znajduje zastosowaniu głównie u pacjentów zakwalifikowanych do krótkotrwałego żywienia pozajelitowego (do 7 dni).

 

W żywieniu pozajelitowym drogą dożylną dostarcza się źródeł białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, które są składową tzw. mieszaniny odżywczej. Jej skład i objętość muszą być indywidualnie dobrane i odpowiednio zmodyfikowane u każdego pacjenta z uwzględnieniem choroby podstawowej i chorób towarzyszących.

Postępem w żywieniu pozajelitowym jest wprowadzenie systemu all-in-one – czyli „wszystko w jednym”, polegającego na podawaniu w jednym worku wszystkich wymieszanych w odpowiedniej kolejności, składników odżywczych. Fabrycznie przygotowuje się tzw. worki gotowe do użycia dwukomorowe lub trzykomorowe o różnej wartości energetycznej, objętości, osmolarności i składzie. Worki te są aktywowane przed użyciem poprzez wymieszanie w odpowiedniej kolejności zawartości poszczególnych komór. Worki tego typu stosuje się raczej do krótkotrwałego żywienia pozajelitowego. U pacjentów z poważniejszymi zaburzeniami i żywionymi przewlekle, skład mieszaniny odżywczej musi być zmodyfikowany i sporządzony indywidualnie.

Należy pamiętać, że podstawowe zapotrzebowanie energetyczne u pacjentów onkologicznych jest często podwyższone, podczas gdy aktywność ruchowa jest zwykle zredukowana. Dlatego całkowite zapotrzebowanie energetyczne jest zazwyczaj porównywalne z osobą chorą.

Wskazani do leczenia pozajelitowego

Wskazania do żywienia pozajelitowego są liczne i zachodzą wtedy, gdy żywienia drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe: np. zwężenie przełyku nowotworowe lub pozapalne, nowotwór przełyku, rak trzustki, rak żołądka uniemożliwiający odżywianie drogą przewodu pokarmowego, okres pooperacyjny, zespół krótkiego jelita, krańcowe wyniszczenie nowotworowe (kacheksja nowotworowa), choroby i urazy ośrodkowego układu nerwowego, żywienie krytycznie chorych na oddziałach intensywnej terapii.

Celem żywienia pozajelitowego w rozumieniu paliatywnym poza prewencją lub leczeniem niedożywienia jest przede wszystkim utrzymanie lub poprawa sprawności, jak również zmniejszenie dolegliwości żołądkowo-jelitowych wywołanych pokarmem. W przypadku uszkodzenia jelita w wyniku zajęcia otrzewnej przez nowotwór, dzięki żywieniu pozajelitowemu udaje się przez dłuższy czas zachować mobilność i jakość życia pacjenta.

W przeciwieństwie do możliwych korzyści należy rozważyć również potencjalne obciążenia i ryzyko związane z tą drogą żywienia: cewnik dożylny lub port mogą prowadzić do powstania powikłań infekcyjnych, zakażeń okołocewnikowych, zakrzepicy naczyniowej i związanych z nią wtórnych problemów. Intensywne odżywianie w przypadku zaawansowanej i szybko postępującej choroby nowotworowej może wywołać powikłania metaboliczne aż do wystąpienia zaburzeń przemiany materii.

Żywienie pozajelitowe może być podawane w domu chorego. Konieczny wówczas jest kontakt z zespołem prowadzącym to postępowanie. W opiece paliatywnej, żywienie pozajelitowe stosuje się zazwyczaj u chorych, u których spodziewany czas przeżycia przekracza 2-3 miesiące. Należy unikać stosowania żywienia pozajelitowego u umierających.

[accordion]
[acc_item title=”ŻYWIENIE DOJELITOWE I POZAJELITOWE U PACJENTÓW ONKOLOGICZNYCH – PODSUMOWANIE”]
Należy jak najdłużej dążyć do utrzymania odżywiania droga doustną.

Wszyscy pacjenci wymagający sztucznego wsparcia żywieniowego powinni być poddani indywidualnej ocenie stanu zdrowia, aby rozpoznać najodpowiedniejszą drogę żywienia i najwłaściwszy zestaw do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego.

Tak długo, jak przewód pokarmowy pacjenta pozostaje nieuszkodzony, zaleca się żywienie dojelitowe zamiast pozajelitowego.

Preparaty do żywienia pozajelitowego

Istnieją specjalne preparaty żywieniowe, które zapewniają dostarczenie choremu wszystkich niezbędnych makro- i mikroelementów odżywczych.

Żywienie dojelitowe i żywienie pozajelitowe mogą być prowadzone w domu przy wsparciu wyspecjalizowanego zespołu, co wiąże się z większym komfortem dla pacjenta.
[/acc_item]
[/accordion]

[message_box title=”ŻYWIENIOWY ONKOALFABET” color=”red”]Szacuje się, że przyczyną powstawania blisko 30% nowotworów jest niewłaściwa dieta. Choć do tej pory nie udało się opracować konkretnych zaleceń żywieniowych, które miałyby właściwości lecznicze, to dysponujemy rzetelną wiedzą na temat możliwości obniżania ryzyka zachorowania na wiele podtypów raka. Optymalna dieta przeciwnowotworowa opiera się na wzajemnym współdziałaniu i synergii różnych cennych związków i substancji odżywczych, które wpływają na zahamowanie procesu nowotworzenia. Odpowiednio skomponowana dieta odgrywa również ważną w przypadku, kiedy doszło do wykrycia już istniejącej choroby. Może ona spowalniać postęp choroby, łagodzić jej przebieg, skutki uboczne leczenia onkologicznego, przeciwdziałać niedożywieniu oraz wzmacniać organizm pacjenta w trakcie terapii.

Zachęcamy Państwa do zapoznania się z naszym ŻYWIENIOWYM ONKOALFABETEM, który został opracowany dla portalu Zwrotnik Raka przez dietetyk Małgorzatę Solecką – specjalistę do spraw żywienia i edukacji pacjentów onkologicznych.

Żywieniowy Onkoalfabet powstał pod patronatem firmy:

[/message_box]

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe u chorych na raka
3.9 (77.39%) 23 votes