Rak prostaty nie zawsze wymaga natychmiastowego leczenia, a Polska – dzięki odważnym, unikatowym badaniom prowadzonym m.in. w Poznaniu – zaczyna wyznaczać nowe kierunki w terapii tego nowotworu. O tym, kiedy aktywny nadzór jest najlepszą decyzją terapeutyczną, dlaczego brachyterapia pozostaje jedną z najbardziej precyzyjnych metod leczenia oraz jak polskie projekty badawcze przyciągają uwagę Europy, rozmawiamy z dr. n. med. Arturem J. Chyrkiem, specjalistą radioterapii onkologicznej z Wielkopolskiego Centrum Onkologii.
Rozmawia: Jarosław Gośliński, redaktor naczelny portalu onkologicznego Zwrotnik Raka
Gość: dr n. med. Artur J. Chyrek, specjalista radioterapii onkologicznej, Kierownik Pracowni Implantów Stałych, Starszy Asystent Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
Ekspert o brachyterapii. Polska na mapie światowych badań nad rakiem prostaty
Jarosław Gośliński: Trwa Movember, który zwraca naszą uwagę na zdrowie mężczyzn. A że współprowadzisz podcast PopOnkologia, gdzie o profilaktyce i leczeniu potraficie mówić nie tylko konkretnie, ale też z dużym luzem, to dziś porozmawiamy odrobinę poważniej (śmiech). I zacznę od pytania, które wciąż zaskakuje wielu panów. Czy to możliwe, że rak prostaty czasem w ogóle nie wymaga leczenia?
Dr Artur J. Chyrek: Tak, i to wbrew pozorom wcale nie tak rzadko. U pacjentów z nowotworem tzw. niskiego ryzyka, czyli z niewielkim guzem, niskim PSA i łagodnym obrazem w biopsji, najbardziej racjonalnym postępowaniem jest aktywny nadzór lub obserwacja. Choroba postępuje u nich tak wolno, że natychmiastowe leczenie mogłoby przynieść więcej szkody niż korzyści.
Obserwacja, czyli tak zwane watchful waiting, dotyczy pacjentów, u których intensywne leczenie radykalne nie przyniosłoby realnej korzyści ze względu na przewidywaną długość życia lub choroby współistniejące. W tym podejściu celem jest utrzymanie komfortu i rozpoczęcie leczenia dopiero wtedy, gdy pojawią się dolegliwości wynikające z progresji choroby, a nie zwalczanie samego nowotworu „na zapas”.
Jeśli nowotwór zaczyna dawać objawy lub dochodzi do klinicznej progresji – na przykład trudności w oddawaniu moczu czy bólu – wtedy wdraża się odpowiednie leczenie, zwykle hormonalne. PSA i rezonans pozostają pomocne, ale nie determinują decyzji terapeutycznych tak, jak ma to miejsce w aktywnym nadzorze.
Natomiast aktywny nadzór to ścisły, zaplanowany protokół badań przeznaczony dla pacjentów zwykle młodszych i bez istotnych chorób towarzyszących. Obejmuje regularne oznaczenia PSA, badanie per rectum, rezonans i w razie potrzeby ponowne biopsje. Jeżeli pojawia się sygnał progresji, możemy zakończyć nadzór i wdrożyć leczenie w odpowiednim momencie — zanim choroba zdąży wymknąć się spod kontroli.
Właśnie w tej grupie brachyterapia, zwłaszcza w technice uLDR, ma dodatkową wartość. Umożliwia zachowanie funkcji seksualnych znacznie częściej niż prostatektomia, a często także częściej niż radioterapia zewnętrzna. Wynika to z bardzo precyzyjnego rozkładu dawki, który pozwala lepiej chronić struktury nerwowo-naczyniowe odpowiedzialne za erekcję. Nie jest to gwarancja pełnej sprawności, ale realna i dobrze udokumentowana przewaga tej metody. Co istotne, uLDR nie jest zarezerwowana wyłącznie dla pacjentów z niskiego ryzyka.
Wyniki badania RTOG 0232 pokazały, że możemy bezpiecznie i skutecznie leczyć również wybrane osoby, które „przechodzą” z niskiego do pośredniego ryzyka. To oznacza, że nawet przy pewnej progresji nadal istnieje przestrzeń do leczenia mało obciążającego, bez konieczności eskalowania terapii.
A wszystkich, którzy chcą lepiej zrozumieć, na czym polega brachyterapia — jak działa metoda, jakie są opcje (HDR, uLDR-implanty), jak wygląda sam zabieg i co to znaczy z punktu widzenia komfortu i ewentualnych powikłań — polecam artykuł Brachyterapia raka prostaty – krok po kroku.
JG: Chciałbym teraz przejść do badań, bo w Polsce wokół brachyterapii raka prostaty dzieje się obecnie naprawdę dużo. Mamy unikatowe projekty, które należą do nielicznych na świecie, a część z nich wyznacza nowe kierunki myślenia o leczeniu nawrotów. To rzadko spotykana sytuacja w tak wąskiej dziedzinie. Zacznijmy od badania FocaSaBra, które w ostatnich miesiącach przyciąga szczególną uwagę.
AJC: To prawda – badanie FocaSaBra należy do nielicznych formalnych, zarejestrowanych badań prospektywnych dla fokalnej ratunkowej brachyterapii – niewiele ośrodków na świecie obecnie prowadzi podobne projekty, a my staramy się zaoferować dokładną, kontrolowaną ścieżkę leczenia. W badaniu tym analizujemy pacjentów, u których pojawia się pojedyncze, dobrze zdefiniowane ognisko nawrotu.
Kluczowe jest to, że rodzaj brachyterapii dobieramy do leczenia pierwotnego. Jeżeli pacjent wcześniej otrzymał brachyterapię uLDR lub klasyczną teleradioterapię obecnie może zakwalifikować się do ogniskowej brachyterapii HDR. Z kolei, jeżeli wcześniej miał HDR lub radioterapię stereotaktyczną, rozważamy uLDR jako opcję ratunkową. Taka wymienna strategia pozwala wykorzystać zalety radiobiologiczne obu technik w sposób maksymalnie bezpieczny i skuteczny.
Proces kwalifikacji jest bardzo dokładny. Stosujemy rezonans multiparametryczny, PET, biopsję celowaną oraz przezkroczowe biopsje fuzyjne wykonywane w naszym zakładzie. Te ostatnie są szczególnie istotne, bo pozwalają z dużą precyzją potwierdzić położenie zmiany — a przy leczeniu ogniskowym nie ma miejsca na domysły.
Rekrutacja nadal trwa więc oczywiście zapraszam wszystkich zainteresowanych do Poradni Zakładu Brachyterapii WCO. Wstępne obserwacje dotyczące tolerancji i kontroli miejscowej są zdecydowanie zachęcające, choć oczywiście pełnych wyników spodziewamy się po zakończeniu całego cyklu obserwacji.
Foto. Zabieg brachyterapii uLDR raka prostaty prowadzony z asystą rozszerzonej rzeczywistości, na zdjęciu dr n. med. Artur J. Chyrek oraz europejski ekspert fizyki medycznej w dziedzinie planowania brachyterapii dr n. med. Grzegorz Bielęda.
JG: Kolejnym projektem, który zwrócił uwagę środowiska międzynarodowego, jest MUREBRANO. To dopiero druga taka publikacja na świecie, ale największa pod względem liczby pacjentów dzięki szerokiej współpracy Polskiego Towarzystwa Brachyterapii. Na czym polegała jego wartość i co tak naprawdę pokazały wyniki?
AJC: Badanie MUREBRANO analizuje pacjentów z klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi, czyli z bardziej zaawansowaną postacią raka prostaty. Standardowe leczenie w tej grupie obejmuje radioterapię zewnętrzną na prostatę i obszary węzłowe w połączeniu z terapią hormonalną. Badanie miało odpowiedzieć na pytanie, czy dodanie zwiększonej dawki w samej prostacie za pomocą brachyterapii (tzw. boost) może przynieść dodatkową korzyść.
W całej analizowanej populacji nie wykazano poprawy wyników onkologicznych, co sugeruje, że intensyfikacja nie powinna być stosowana automatycznie u każdego pacjenta zajętymi regionalnymi węzłami chłonnymi. Inaczej wygląda to jednak w podgrupach. U chorych z bardziej agresywnym nowotworem (w stopniach ISUP 4–5), dodatkowa dawka wiązała się z lepszymi wynikami, przede wszystkim z dłuższym przeżyciem wolnym od przerzutów odległych.
Co istotne, w całej grupie otrzymującej boost HDR obserwowano również niższe ryzyko umiarkowanej lub ciężkiej toksyczności przewodu pokarmowego. To jedyna korzyść widoczna w całym badaniu, niezależnie od stopnia złośliwości. Pokazuje to, że odpowiednio zaplanowana brachyterapia może zmniejszać obciążenie narządów sąsiednich w porównaniu z wyłączną radioterapią zewnętrzną. Kluczowa pozostaje więc umiejętna selekcja pacjentów. Chorzy z wyższą agresywnością nowotworu mogą realnie skorzystać zarówno z potencjalnej poprawy wyników, jak i z redukcji toksyczności. Dlatego właśnie ta grupa powinna być głównym przedmiotem przyszłych badań prospektywnych.
JG: No i pozostaje jeszcze HDR-REPOPRA, czyli projekt prowadzony w ramach europejskiej grupy roboczej Uro-GEC. To badanie przedstawiane jest jako największe na świecie w tej konkretnej klinicznej sytuacji. Co udało się dzięki niemu ustalić?
AJC: Badanie HDR-REPOPRA dotyczy jednej z najbardziej wymagających grup pacjentów: mężczyzn, którzy przeszli prostatektomię, a następnie uzupełniającą lub ratującą teleradioterapię, i mimo tego rozwinęli miejscowy nawrót. Przez wiele lat uważano, że w takim scenariuszu nie ma już realnych możliwości leczenia miejscowego, a jedynym kierunkiem pozostaje terapia ogólnoustrojowa.
W badaniu przeanalizowano 90 pacjentów z dziesięciu europejskich ośrodków, co czyni tę pracę największą w tym wskazaniu. Uzyskaliśmy świetne wyniki leczenia – pięcioletnia kontrola miejscowa sięgnęła aż 81%. Równie istotne jest bezpieczeństwo tego leczenia. Poważniejsze powikłania ze strony układu moczowego występowały rzadko, a dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego były wręcz incydentalne. To potwierdza, że brachyterapia HDR może być przeprowadzona w sposób bezpieczny nawet w tak „trudnym terenie”. Dodatkowa analiza pokazała też, że potwierdzenie nawrotu biopsją oraz jednoczesne stosowanie terapii hormonalnej sprzyjało lepszej kontroli choroby. To dowód na to, jak ważna jest precyzyjna kwalifikacja.
W praktyce oznacza to jedno: dobrze zaplanowana brachyterapia HDR może być realną, skuteczną i wciąż mało inwazyjną opcją ratunkową dla wybranych pacjentów, którzy jeszcze niedawno nie mieli żadnej możliwości ponownego leczenia radykalnego.
JG: Na koniec rozmowy – przesłanie Movemberowe. Co powiedziałbyś mężczyznom, którzy wciąż odwlekają badania?
AJC: Movember to tylko przypomnienie. Profilaktykę trzeba prowadzić cały rok. Wczesne wykrycie raka prostaty daje największą szansę na leczenie krótkie i mało obciążające, a często pozwala nawet uniknąć terapii dzięki aktywnemu nadzorowi. Badania nie są stratą czasu. To inwestycja we własne życie. Ale profilaktyka wtórna — czyli badania — to nie wszystko.
Równie ważna jest profilaktyka pierwotna, o której wciąż mówi się za mało. Regularny ruch, utrzymanie prawidłowej masy ciała, dieta oparta na produktach roślinnych, odstawienie alkoholu i papierosów realnie zmniejszają ryzyko wielu nowotworów, w tym raka prostaty. To proste decyzje, które każdego dnia pracują na nasze zdrowie, zanim jeszcze cokolwiek pokaże jakiekolwiek badanie.
źródła:
- Focal Salvage Brachytherapy Study – https://clinicaltrials.gov
- Bilski M, Lelek P, Stankiewicz M, Miszczyk M, Burchardt W, Kluska A, Napieralska A, Kukiełka A, Cisek P, Konat-Bąska K, Stando R, Dec M, Piliszczuk E, Matys R, Bajon T, Trojanowski M, Moll M, Gomez-Iturriaga A, Chicheł A, Wojcieszek P, Shariat SF, Chyrek AJ. MUlticentre REtrospective comparison of definitive EBRT with or without HDR BRAchytherapy boost in patients with locally-advanced prostate cancer and regional lymph NOde metastases (MUREBRANO) – A propensity score matched analysis. Radiother Oncol. 2025 Nov;212:111112. doi: 10.1016/j.radonc.2025.111112. Epub 2025 Aug 27. PMID: 40882818. – www.thegreenjournal.com
- Kluska A, Chyrek AJ, Guix B, Willisch P, Soror T, Bilski M, Garcia I, Guix T, Vázquez B, Burchardt W, Lelek P, Merten R, Strnad V, Strouthos I, Terlizzi M, Büchser D, Blanchard P, Iturriaga AG, Wojcieszek P. High-Dose-Rate brachytherapy for salvage treatment of prostate cancer recurrence post-prostatectomy and radiotherapy: A multicenter retrospective analysis (HDR-REPOPRA) by UroGEC. Radiother Oncol. 2025 Nov;212:111145. doi: 10.1016/j.radonc.2025.111145. Epub 2025 Sep 13. PMID: 40953709. – www.thegreenjournal.com
PRZEJDŹ DO: UROONKOLOGIA – BAZA WIEDZY
