"WIEDZIEĆ WIĘCEJ, TO BAĆ SIĘ MNIEJ!"

Leczenie czerniaka skóry. Nowoczesne terapie zaawansowanych nowotworów skóry

Rak skóry to w zasadzie trzy główne nowotwory o różnym przebiegu. Najczęstszy jest rak podstawnokomórkowy skóry o przebiegu wieloletnim, nawet jeśli jest nieleczony. Rzadszy jest rak płaskonabłonkowy skóry, który daje przerzuty u około 20% chorych i jest nowotworem szybko postępującym. Trzecim nowotworem skóry jest czerniak – najgroźniejszy i najgorzej rokujący ze względu na agresywny rozwój i częste przerzuty towarzyszące chorobie. Czerniak, który stanowi w polskiej populacji około 1% wszystkich nowotworów jest bardzo trudny w leczeniu. W ostatnim czasie pojawiło się jednak kilka innowacyjnych opcji terapeutycznych, które pozwalają mieć nadzieję na poprawę skuteczności leczenia zaawansowanego czerniaka skóry w Polsce.

Postępy w leczeniu systemowym uogólnionego czerniaka wiążą się z dwoma mechanizmami terapii: leczeniem ukierunkowanym molekularnie oraz immunoterapią nieswoistą. Polscy pacjenci od 2013 roku zyskali dostęp do leczenia wemurafenibem – lekiem ukierunkowanym molekularnie (terapia celowana), stosowanym tylko w przypadku obecności mutacji BRAF w komórkach czerniaka. W 2012 roku potwierdzono skuteczność innego inhibitora BRAF – dabrafenibu, który jest podobny do wemurafenibu pod względem skuteczności i toksyczności. Lek został objęty refundacją w Polsce w 2015 roku w ramach programu lekowego. W badaniach II i III fazy potwierdzono także skuteczność inhibitorów MEK w leczeniu chorych na przerzutowego czerniaka z obecnością mutacji BRAF lub NRAS. Jednym z bardziej obiecujących leków w tej grupie jest trametynib. W 2014 roku potwierdzono, że skojarzenie inhibitora BRAF (dabrafenibu) z inhibitorem MEK (trametynibem) wydłuża przeżycia wolne od progresji choroby w porównaniu z monoterapią dabrafenibem.

1 marca 2014 wprowadzono listę leków refundowanych, na której zamieszczona została innowacyjna immunoterapia lekiem ipilimumab dla chorych na zaawansowanego czerniaka, w drugiej linii leczenia po niepowodzeniu wcześniejszej terapii. Immunoterapia raka z zastosowaniem ipilimumabu może być stosowana u chorych na zaawansowanego czerniaka niezależnie od statusu mutacji BRAF. Kolejna nadzieja to przeciwciała anty-PD1 niwolumab i pembrolizumab o jeszcze lepszych efektach – nie tylko w leczeniu czerniaka, ale też niektórych innych nowotworów. W lipcu 2016 roku Ministerstwo Zdrowia objęło te cząsteczki refundacją w ramach programu lekowego w leczeniu 1 i 2 linii zaawansowanego czerniaka u dorosłych.

zobacz: OBJAWY CZERNIAKA

 

PODSTAWOWE LECZENIE CZERNIAKA SKÓRY

Podstawowym sposobem leczenia chorych na czerniaka skóry jest postępowanie chirurgiczne.  Leczenie czerniaka z wykorzystaniem chirurgii obejmuje:

  • biopsję wycinającą zmiany podejrzanej – margines zdrowych tkanek 1-3 mm, wymagane badanie materiału pooperacyjnego, biopsja może być wykonana przez chirurga ogólnego w znieczuleniu miejscowym;
  • w przypadku stwierdzenia czerniaka skóry (leczenie należy prowadzić w ośrodku specjalistycznym) poszerzenie marginesów wycięcia;
  • biopsję węzła wartowniczego – w celu wykrycia przerzutów raka do układu chłonnego;
  • leczniczą limfadenektomię regionalną – w przypadku stwierdzenia przerzutów w węźle wartowniczym;
  • wycięcie przerzutów raka, wycięcie zmiany  miejscowej w przypadku progresji choroby.

 
Wyniki leczenia uzupełniającego w czerniaku skóry są niezadowalające. Przeżycie i jakość życia chorych są uwarunkowane właściwym postępowaniem chirurgicznym, zarówno w zakresie leczenia ogniska pierwotnego, jak i układu chłonnego. Wycięcie miejscowe, zapewniające doszczętność leczenia czerniaka i dające największa szansę wyleczenia, opiera się na zachowaniu odpowiednich marginesów tkanek zdrowych.

Christiana Care, Licencja Creative Commons, flickr.com (leczenie czerniaka)

Christiana Care, Licencja Creative Commons, flickr.com (leczenie czerniaka)

 

NAWROTOWY CZERNIAK SKÓRY – LECZENIE WZNOWY RAKA SKÓRY

Mimo postępów jakie dokonały się w diagnostyce i leczeniu czerniaka skóry w ostatnich latach, skuteczność terapii tego nowotworu zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania ogniska pierwotnego w momencie rozpoczęcia leczenia. Niestety z obserwacji wynika, że nawet w przypadku stosunkowo niskiego zaawansowania ogniska pierwotnego u około 15-20% chorych dojdzie do nawrotu choroby. U pacjentów z czerniakiem skory o grubości co najmniej 4 mm w momencie rozpoznania odsetek ten jest jeszcze wyższy. Nawrót czerniaka może mieć charakter wznowy miejscowej (zlokalizowanej w bliźnie i zawierający element nacieku czerniaka w ciągłości z blizną po wyciętej zmianie pierwotnej), przerzutów in-transit (przerzuty do skóry lub tkanki podskórnej zlokalizowane powyżej 2 cm od ogniska pierwotnego czerniaka pomiędzy ogniskiem pierwotnym a regionalnym spływem chłonny), przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych lub przerzutów do odległych narządów.

W przypadku zmian resekcyjnych, niezależnie od stopnia klinicznego zaawansowania czerniaka skóry najskuteczniejsza metodą terapii pozostaje chirurgiczne leczenie czerniaka, polegające na radykalnym wycięciu ogniska nowotworu. W przypadku zmian nieresekcyjnych – w sytuacji gdy wielkość, lokalizacja lub wieloogniskowość nowotworu skóry nie pozwalają na przeprowadzenie radykalnego leczenia chirurgicznego czerniaka, można rozważyć następujące metody leczenia: izolowana perfuzja kończynowa z hipertermią lub w normotermii, izolowana infuzja kończynowa, elektrochemioterapia (ECT), radioterapia, systemowe leczenie czerniaka.

Elektrochemioterapia (ECT) polega na wykorzystaniu powstających pod wpływem pola elektrycznego mikroporów w błonach komórkowych do zwiększenia efektywnego stężenia leku cytotoksycznego w komórce. Najczęściej stosowanymi lekami cytotoksycznymi są: bleomycyna lub cisplatyna. Cytotoksyczny wpływ leków na komórki nowotworowe przy wykorzystaniu elektrochemioterapii wzrasta według różnych autorów od kilku do kilkuset razy. Raportowany odsetek odpowiedzi przy zastosowaniu elektrochemioterapii u chorych na zaawansowanego czerniaka skory wynosi 48-90%. Dodatkową zaletą ECT jest możliwość jej stosowania w obrębie pól wcześniej napromienianych oraz powtarzalność zabiegów.

 

SYSTEMOWE LECZENIE ZAAWANSOWANEGO CZERNIKA SKÓRY

Wyniki leczenia chorych na czerniaki skóry w IV stopniu zaawansowania pozostają niezadowalające. W ostatnich latach wprowadzono jednak nowe metody leczenia systemowego, które przyniosły istotne wydłużenie czasu przeżycia. Postępy w leczeniu systemowym uogólnionego czerniaka (przy niewielkiej skuteczności klasycznych leków cytotoksycznych, z których podstawowym jest dekarbazyna) wiążą się z dwoma mechanizmami terapii:

  • LECZENIEM UKIERUNKOWANYM MOLEKULARNIE za pomocą inhibitorów kinaz tyrozynowych (przede wszystkim inhibitorów białka BRAF – wemurafenibu lub dabrafenibu, jeszcze lepsze wyniki uzyskuje się przy kojarzeniu tej terapii z inhibitorami MEK, np. trametynibem).

 
Odkrycie, że mutacja genu BRAF odpowiada za rozwój aż 50-70% czerniaków skóry w miejscach nienarażonych na długotrwałe działanie promieni słonecznych, pozwoliło opracować terapie ukierunkowane molekularnie przeciw przyczynie choroby. Leczenie celowane zaawansowanego czerniaka polega na blokowaniu nieprawidłowego białka kodowanego przez zmutowany gen BRAF.

Wemurafenib jest pierwszym lekiem ukierunkowanym molekularnie, który został zarejestrowany do leczenia zaawansowanego czerniaka. Wszystkie badania kliniczne faz I-III prowadzone u chorych na zaawansowanego czerniaka z obecnością mutacji BRAF V600 wykazały wysoką skuteczność tego leku w postaci wysokiego odsetka odpowiedzi na leczenie i wydłużonego czasu przeżycia wolnego od progresji choroby. Przed rozpoczęciem leczenia wemurafenibem należy potwierdzić obecność mutacji BRAF za pomocą walidowanego testu. W 2012 roku potwierdzono skuteczność innego inhibitora BRAF – dabrafenibu, który jest podobny do wemurafenibu pod względem skuteczności i toksyczności. W badaniu klinicznym porównującym skuteczność dabrafenibu i dakarbazyny, które objęło 250 pacjentów z zaawansowanym czerniakiem wykazującym obecność mutacji BRAV, wykazano istotną poprawę czasu wolnego od progresji i częstości odpowiedzi (ORR) na rzecz dabrafenibu.  Lek został objęty refundacją w Polsce w 2015 roku w ramach programu lekowego.

W badaniach II i III fazy potwierdzono również skuteczność inhibitorów MEK w leczeniu chorych na przerzutowego czerniaka z obecnością mutacji BRAF lub NRAS. Jednym z bardziej obiecujących leków w tej grupie jest trametynib. W 2014 roku potwierdzono, że skojarzenie inhibitora BRAF (dabrafenibu) z inhibitorem MEK (trametynibem) wydłuża przeżycia wolne od progresji choroby w porównaniu z monoterapią dabrafenibem. Wydaje się, że przyszłość terapii inhibitorami MEK wiąże się z leczenie skojarzonym z inhibitorami MEK, gdyż może to przełamywać mechanizmy oporności na monoterapię i wydłużać czas przeżycia chorych. Wyzwaniem pozostaje ustalenie optymalnego sekwencjonowania leczenia immunoterapią oraz lekami celowanymi molekularnie u chorych na czerniaki z obecnością mutacji BRAF.

  • IMMUNOTERAPIĄ NIESWOISTĄ hamującą ogólnoustrojowe mechanizmy immunosupresji w celu indukcji odpowiedzi przeciwnowotworowej (głównie za pomocą przeciwciał monoklonalnych anty-CTLA4 – ipilimumabu oraz blokowania punktów kontrolnych PD-1/PDL-1, np. niwolumab lub pembrolizumab).

 
Badania nad nowymi preparatami immunomodulującymi działającymi na punkty kontrolne układu immunologicznego (receptor PD-1 i jego ligand PD-L1) i stymulującymi w ten sposób czynność limfocytów T są bardzo obiecujące. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) w monoterapii lub w kombinacji z ipilimumabem spowodowały długotrwałą korzyść kliniczną u części pacjentów z zaawansowanym czerniakiem i znaczne odsetki odpowiedzi. W lipcu 2016 roku Ministerstwo Zdrowia objęło refundacją w ramach programu lekowego niwolumab i pembrolizumab w leczeniu 1 i 2 linii zaawansowanego czerniaka u dorosłych. Wcześniej polscy pacjenci mieli dostęp jedynie do leczenia ipilimumabem.

zobacz więcej o immuno-onkologia w terapii czerniaka

 

leczenie czerniaka skory

Czerniak i inne nowotwory skóry – postępy w diagnostyce i leczeniu, konferencja Onkologia – Podsumowanie 2016, autor: prof. Piotr Rutkowski, 15/12/2016.

 

RAK PODSTAWNOKOMORKOWY SKÓRY – LECZENIE

Rak podstawnokomórkowy skóry jest nowotworem o małym potencjale przerzutowania, jednak o dużym potencjale miejscowego naciekania. W tym kontekście niezwykle ważny jest sposób pierwotnego leczenia. Podstawą jest chirurgiczne leczenie czerniaka, a inne metody wiążą się z możliwością nieradykalnego usunięcia i tym samym ryzykiem wznowy. Lecząc zmianę pierwotną należy utrzymać radykalizm, przy starannym i maksymlanym zachowaniu funkcji oraz spełnieniu wymagań estetycznych. W przypadku niemożliwości dokonania operacji chirurgicznej lub braku aprobaty pacjenta akceptowane są inne (miejscowe) metody leczenia raka skóry. Mogą one być zastosowane jedynie w przypadku raka podstawnokomórkowego skóry o niskim ryzyku nawrotu i przy bardzo starannym prowadzeniu badań kontrolnych. Do alternatywnych metod leczenia raka podstawnokomórkowego skóry zalicza się m.in.: powierzchownie: 5-fluorouracyl, imikwimod, diklofenak, peeling chemiczny, terapię fotodynamiczną oraz miejscowo: laseroterapię, krioterapię, elektrokoagulację, radioterapię. Postępowaniem z wyboru jest jednak klasyczna, doszczętna operacja chirurgiczna, która daje najlepsze rokowania dla pacjenta.
 

RAK PŁASKONABŁONKOWY SKÓRY – LECZENIE

Leczenie raka płaskonabłonkowego skóry ma zazwyczaj charakter zabiegu chirurgicznego, w razie potrzeby z wtórnymi zabiegami plastycznymi. Usuwanie węzłów chłonnych u chorego powinno być poprzedzone, z uwagi na rzadkość występowania przerzutów raka skóry, badaniem histologicznym podejrzanego węzła. Po weryfikacji histologicznej, niekiedy przy trudnościach operacyjnych, mogą być stosowane techniki leczenia miejscowego: elektrokoagulacja, laseroterapia czy napromienianie. Chemioterapia jest stosowana wyjątkowo w przypadkach mnogich, rozległych zmian. Wszystkie metody leczenia poza operacyjnym są możliwe tylko w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych.

 

Leczenie czerniaka skóry. Terapia zaawansowanych nowotworów skóry: opracował Jarosław Gośliński, portal onkologiczny zwrotnikraka.pl na podstawie:

A.Deptała, M.Z.Wojtukieiwcz, Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego, Gdańsk 2016; M.Krzakowski, P.Potemski, K.Warzocha, P.Wysocki, Onkologia Kliniczna TOM II Gdańsk 2015; pod red. J. Kornafel, Nowotwory szyjki macicy, Warszawa 2011′ M. Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, Warszawa 2013.; J.Jassem, M. Krzakowski, Złośliwe nowotwory skóry, Gdańsk 2011.; R.Kordek, Onkologia, podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013.; M.Krzakowski, A.Kawecki, Nowotwory złośliwe, Tom II, wydanie polskie, Lublin 2012.; Materiały z konferencji Onkologia 2016 – Podsumowanie organizowanej przez Fundację im. dr Macieja HIlgiera w dniu 15/12/2016 w Warszawie.

 

ZOBACZ: NOWOTWORY SKÓRY

 

Leczenie czerniaka skóry. Nowoczesne terapie zaawansowanych nowotworów skóry
4.59 (91.76%) 17 votes
About the Author
 

Powiązane artykuły


Gorący temat: ograniczony dostęp do nowoczesnego leczenia raka płuca w Polsce

Rak płuca jest rozpoznawany w Polsce rocznie u około 15 000 mężczyzn i 6000 kobiet. Oznacza to, że jest on najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym w naszym kraju. Blisko 80% pierwotnych nowotworó...
Opublikowane 30 Mar 2017

Lekarz rodzinny i jego rola w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu chorób przewlekłych

Poprawa organizacji podstawowej opieki zdrowotnej, potrzeba wzmocnienia komunikacji w relacji pacjent-lekarz oraz zwiększenie zaangażowania lekarzy rodzinnych w opiekę nad osobami z chorobami przewlekły...
Opublikowane 28 Mar 2017

Konferencja FALENTY 2017 – Diagnostyka i Leczenie Raka Piersi

Polskie Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi zaprasza do udziału w XI Międzynarodowej Konferencji Diagnostyka i Leczenie Raka Piersi FALENTY 2017, która odbędzie się w dniach 20-22 kwietnia 2017 w...
Opublikowane 25 Mar 2017

“Historie Pacjentów” – czekamy na Wasze wiadomości

Drodzy Czytelnicy! Choroba onkologiczna to nie tylko przypadek medyczny i schemat leczenia zbuntowanych komórek nowotworowych, ale przede wszystkim konkretny człowiek oraz jego indywidualna historia. Na...
Opublikowane 24 Mar 2017

Radomskie Centrum Onkologii zaprasza na Akademię Onkologiczną

Wykrywanie i leczenie nowotworów piersi to temat kolejnej edycji Akademii Onkologicznej dla Pacjentów, która odbędzie się 24 marca 2017 o godz. 16:00. Radomskie Centrum Onkologii na Wacynie już po raz...
Opublikowane 21 Mar 2017
Więcej w czerniak, Dabrafenib, immunoonkologia, ipilimumab, leczenie czerniaka, mutacja BRAF
“Razem w Immuno-onkologii” – warsztaty dla lekarzy i pielęgniarek

Zapraszamy do udziału w bezpłatnych warsztatach RAZEM W IMMUNO–ONKOLOGII poświęconych tematyce immunoterapii nowotworów. Zajęcia odbędą się w Warszawie,...

Zamknij