Diagnozowany późno, trudny do leczenia, wymagający od chirurgów najwyższych umiejętności. Rak trzustki pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej onkologii. Jednak dzięki wielodyscyplinarnemu podejściu, doskonaleniu dostępnych technik operacyjnych oraz badaniom nad nowymi możliwościami terapeutycznymi – pojawiają się sygnały wskazujące na postęp.
– Lokalizacja trzustki jest skrajnie skomplikowana dla chirurga. Takie zabiegi uważane są za najtrudniejsze i najbardziej niebezpieczne w całej chirurgii. Zawsze staram się nastawiać chorych zadaniowo: idziemy krok po kroku, mamy plan działania. To daje im poczucie, że nie są bezradni, że kogoś obchodzą. Dla pacjenta taka nadzieja, oparta na konkretnym działaniu, jest bezcenna – tłumaczy lek. Łukasz Sawicki, chirurg z kilkunastoletnim doświadczeniem w dużych zabiegach onkologicznych z Oddziału Chirurgii Onkologicznej w Szpitalu św. Wincentego LUX MED Onkologia.
W rozmowie z red. Jarosławem Goślińskim z portalu Zwrotnik Raka wyjaśnia, jakie objawy powinny nas zaniepokoić, jak wygląda diagnostyka oraz dlaczego operacje raka trzustki należą do najbardziej skomplikowanych w całej medycynie.
W szpitalach LUX MED Onkologia diagnostyka w kierunku nowotworów trzustki oraz leczenie raka trzustki prowadzone jest w ramach NFZ oraz karty DILO. Infolinia: 22 430 87 00 (pon.-pt. 7:00-20:00). Więcej informacji na STRONIE.
Leczenie raka trzustki – jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny
Jarosław Gośliński, redaktor zwrotnikraka.pl: Panie Doktorze, jak częsty jest rak trzustki i jak wygląda jego epidemiologia?
Lek. Łukasz Sawicki, chirurg z Oddziału Chirurgii Onkologicznej w Szpitalu św. Wincentego LUX MED Onkologia: To nowotwór o stosunkowo niskiej częstości występowania, co roku diagnozę „rak trzustki” słyszy blisko 3500 Polaków. Co istotne, zapadalność na raka trzustki rośnie. Jeszcze do niedawna zdecydowana większość pacjentów – około 80% – trafiała do nas w stadium rozsiewu i kwalifikowała się jedynie do leczenia paliatywnego. Dlatego wyniki terapii były tak złe. Obecnie częściej udaje się wykrywać guzy na wcześniejszym etapie – jeszcze przed rozsiewem albo w fazie miejscowo zaawansowanej, bez przerzutów odległych. I to daje szansę na skuteczniejsze leczenie.
Mówimy o raku trzustki, ale czy to zawsze ta sama choroba?
Lek. Łukasz Sawicki: Trzustka jest narządem złożonym. Z jednej strony produkuje enzymy trawienne, z drugiej – hormony regulujące pracę przewodu pokarmowego. I dlatego możemy mieć do czynienia z różnymi nowotworami. Najczęściej występuje rak gruczołowy trzustki, bardzo agresywny i źle rokujący. Ale mamy też całą grupę nowotworów neuroendokrynnych, które przebiegają inaczej i wymagają zupełnie innego leczenia.
Są też rzadkie nowotwory, np. rak brodawki Vatera, który biologicznie różni się od typowego raka trzustki. A jeśli chodzi o przerzuty, to są naprawdę rzadkie. Wyjątkiem są nowotwory nerki – one „lubią” dawać przerzuty do trzustki, i to nawet kilkanaście lat po leczeniu pierwotnym. Trudno jednoznacznie stwierdzić czy to wynik bliskości tych narządów, czy bardziej kwestie ich unaczynienia. Takie nowotwory wtórne zlokalizowane w trzustce również operuję.
Porozmawiajmy o czujności onkologicznej. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?
Lek. Łukasz Sawicki: Rak trzustki to choroba podstępna. Przez długi czas guz może rozwijać się w trzustce, nie dając objawów. Kiedy już te symptomy wystąpią, nie zawsze są oczywiste. Najbardziej charakterystycznym objawem jest żółtaczka. Bardzo często pacjenci kojarzą ją z chorobami wątroby czy kamicą, ale jeśli jej przyczyna nie jest jasna, trzeba wziąć pod uwagę problemy z trzustką.
Kolejny objaw, który musi niepokoić to uporczywy ból w nadbrzuszu, zwłaszcza z promieniowaniem do pleców.
Inny ważny sygnałem, na który pragnę zwrócić uwagę, to nagłe pojawienie się cukrzycy albo gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia u pacjentów już leczonych z powodu cukrzycy – np. konieczność szybkiego przejścia na insulinę. Do tego dochodzi nagła utrata masy ciała i niespecyficzne dolegliwości trawienne: wzdęcia, brak apetytu, bóle brzucha. Pacjenci często mówią: jem normalnie, a chudnę kilka kilogramów. To powinno bardzo niepokoić.
Jakie badania wykonuje się przy podejrzeniu raka trzustki?
Lek. Łukasz Sawicki: Sposobem na kontrolę stanu trzustki jest wykonywanie USG jamy brzusznej. Trzeba jednak pamiętać, że metoda ta nie zawsze pozwala na uwidocznienie małej zmiany. Należy podkreślić, że dynamika choroby może być tak duża, że nowotwór rozwinie się w okresie pomiędzy badaniami USG. USG jamy brzusznej jest dostępne u lekarza rodzinnego, ale niestety w przypadku trzustki bywa mało wiarygodne. Narząd leży głęboko, za jelitami i żołądkiem, więc łatwo coś przeoczyć. Nie mamy więc skutecznej i bezpieczniejszej metody, która pozwalałaby badać szeroko – przesiewowo – dużą część społeczeństwa.
Jeśli potrzebujemy dokładniejszej oceny trzustki, sięgamy po tomografię komputerową jamy brzusznej, rezonans magnetyczny albo badanie EUS – endoskopową ultrasonografię, która pozwala szczegółowo zobaczyć guz i jego relację do naczyń.
Leczenie raka trzustki pozostaje wielkim wyzwaniem. Od czego zależy wybór konkretnej strategii terapeutycznej?
Lek. Łukasz Sawicki: Chirurgia pozostaje jedyną metodą, która daje szansę na trwałe wyleczenie. Ale kwalifikacja do operacji jest trudna, bo o powodzeniu decyduje głównie to, czy guz nacieka ważne naczynia w pobliżu trzustki.
Leczenie raka trzustki – jeszcze do niedawna opierało się prawie wyłącznie na chirurgii, a terapie systemowe były postępowaniem typowo paliatywnym. W ostatnich latach nastąpił pewien postęp: coraz częściej stosujemy chemioterapię neoadiuwantową, czyli przedoperacyjną. U części pacjentów guz się cofnie, zmniejszy, co pozwala później przeprowadzić operację. Wcześniej tacy chorzy byli automatycznie zaliczani do grupy „nieoperacyjnych” i leczeni paliatywnie.
Stosowane obecnie schematy chemioterapii są skuteczniejsze niż te znane jeszcze kilka lat temu. Niestety, daleko nam do skuteczności, jaką osiąga się obecnie choćby w raku piersi czy raku jelita grubego.
W innych nowotworach immunoterapia czy terapie celowane przynoszą przełomy. Dlaczego nie w raku trzustki?
Lek. Łukasz Sawicki: To pytanie bardziej do onkologów klinicznych. Biologia tego nowotworu jest wyjątkowo trudna, przez co leki działają słabiej. Próbuje się terapii celowanych, np. inhibitorów PARP, ale to wąska grupa chorych. Myślę jednak, że w końcu ktoś znajdzie pasujący „klucz” – tak jak kiedyś w przypadku raku piersi czy jelita grubego.
Jak trudna jest operacja raka trzustki?
Lek. Łukasz Sawicki: Lokalizacja trzustki jest skrajnie trudna dla chirurga. Zabiegi w polu trzustkowo-dwunastniczym uważane są za najtrudniejsze i najbardziej niebezpieczne w całej chirurgii. Wykonywanie tych operacji jest dużym obciążeniem dla całego zespołu.
Operacje trzonu i ogona trzustki są technicznie prostsze, choć zwykle wymagają usunięcia także śledziony. To zabieg o ryzyku podobnym do innych dużych operacji onkologicznych. Natomiast operacja głowy trzustki, tzw. procedura Whipple’a, to jedno z największych wyzwań chirurgii. Trzustka leży w samym centrum układu pokarmowego – jak skrzyżowanie wielu dróg. Aby usunąć guz, trzeba wyciąć dwunastnicę, fragment żołądka i przewody żółciowe, a potem odtworzyć cały układ.
Do tego dochodzi problem samej trzustki – bardzo delikatnej, produkującej enzymy, które w razie nieszczelności mogą dosłownie „trawić” organizm od środka. Dlatego powikłania są częste, a ryzyko duże. To operacje dla chirurgów z ogromnym doświadczeniem i determinacją.
A co z chirurgią robotyczną i postępowaniem małoinwazyjnym?
Lek. Łukasz Sawicki: Procedury z asystą robota nie są niczym nowym. Na świecie takie operacje wykonuje się już od kilkunastu lat. W Polsce także. W przypadku guzów obwodowych trzustki można operować małoinwazyjnie i pacjenci mają z tego korzyść. Ale już w przypadku głowy trzustki laparoskopia czy robotyka nie dają przewagi. Nie skracają one hospitalizacji, nie zmniejszają krwawienia, a na etapie uczenia się operatora mogą nawet zwiększać ryzyko powikłań. To nie jest rewolucja, a raczej inna technika tego samego zabiegu, w którym kluczową rolę odgrywają ręce doświadczonego operatora.
Generalnie im więcej operacji wykonuje się w danym ośrodku, tym większe jest bezpieczeństwo pojedynczej procedury.
Gdzie zatem szukać optymalnego leczenia – w dużym, referencyjnym ośrodku, a może u konkretnego i doświadczonego chirurga?
Lek. Łukasz Sawicki: Najważniejsze jest, aby leczenie było interdyscyplinarne i zespołowe. To nie może być sytuacja, w której chirurg „zrobi swoje”, a potem pacjent szuka onkologa klinicznego. Onkolog i chirurg powinni ściśle współpracować od początku. Dlatego warto wybierać ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu nowotworów, z doświadczeniem w raku trzustki.
Diagnoza raka trzustki to ogromne wyzwanie także na polu emocjonalnym. Jak rozmawia Pan ze swoimi pacjentami?
Lek. Łukasz Sawicki: To bardzo indywidualne. Intuicyjnie nauczyłem się rozmawiać z chorymi, wyczuwam ich intencje, wiedzę oraz nastawienie. Trzeba być szczerym, ale delikatnym. Nie wolno pacjenta okłamywać i dawać mu nierealnej nadziei, ale też nie powinno się paraliżować go statystykami. Staram się nastawiać chorych zadaniowo: idziemy krok po kroku, mamy plan działania. To daje im poczucie, że nie są bezradni, że kogoś obchodzą. Dla pacjenta taka nadzieja – oparta na realnym i konkretnym działaniu – jest bezcenna.
Dziękuję za rozmowę.
ARTYKUŁ WE WSPÓŁPRACY Z LUX MED ONKOLOGIA.
PRZEJDŹ DO: NOWOTWORY UKŁADU POKARMOWEGO
