Chirurgia onkologiczna to dział medycyny klinicznej, której podstawowym sposobem działania jest zabieg. We współczesnym leczeniu nowotworów procedury chirurgiczne znajdują bardzo szerokie zastosowanie. Najczęściej wykonuje się operacje diagnostyczne i profilaktyczne, operacje lecznicze łagodzące, zabiegi lecznicze radykalne, operacje łagodzące, procedury odtwórcze i zabiegi wspomagające.
 
Usunięcie bądź zniszczenie różnego rodzaju narośli na dzikim ciele od najdawniejszych czasów stanowiło uznaną metodę terapeutyczną. Pół wieku temu operacja chirurgiczna guza nowotworowego była jedynym sposobem leczenia. Współcześnie, każdy chirurg ma ś1wwiadomość, że jego działania są jedynie częścią wielospecjalistycznego leczenia, jakiemu poddawany jest pacjent onkologiczny.

Nie każdy chory kwalifikuje się do leczenia operacyjnego i nie w każdym przypadku takie leczenie jest dla pacjenta korzystne. Jednocześnie w przypadku guzów litych chirurgia onkologiczna pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia. Dysponując wyłącznie sposobami chirurgicznymi, można liczyć na całkowite wyleczenie pod warunkiem, iż masa guza nowotworowego zostanie wycięta w całości. Chirurgia nowotworów znajduje zastosowanie na różnych etapach rozwoju choroby nowotworowej, jest stosowana w wielu wskazaniach oraz w zróżnicowanych celach.

Postęp technologiczny sprawie, iż możliwe staje się wykorzystanie różnych technik współdziałających z chirurgią. Ich zastosowanie rozszerza możliwości działań terapeutycznych. Termoablacja, krioterapia, śródoperacyjna radioterapia stają się metodami klasycznymi.

Warto wspomnieć również o osiągnięciach związanych z rozwojem robotyki w chirurgii nowotworów. Lekarz – operator steruje ruchami maszyny, a robot – efektor wykonuje jego polecenia z nieosiągalną dla człowieka precyzją. Zaletą robotyki stosowanej w operacjach chirurgicznych guzów nowotworowych jest zwiększenie precyzji działania, zmniejszenie ryzyka błędów oraz mniejsza liczba uszkodzeń strukturalnych.
 

 

OPERACJE DIAGNOSTYCZNE I ZAPOBIEGAWCZE W ONKOLOGII

Operacje diagnostyczne stosowane w chirurgii onkologicznej pozwalają na ustalenie rozpoznania i stosowanie leczenia w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Operacje zapobiegawcze (profilaktyczne) to takie, których celem jest usunięcie tkanek bądź narządów zanim wystąpi w nich nowotwór. Klasyczną operacją zapobiegawczą jest usunięcie tarczycy u nosicieli genu (protoonogen RET) odpowiedzialnego za wystąpienie raka rdzeniastego tarczycy, czy też usunięcie jelita grubego w przypadku polipowatości rodzinnej. Usunięcie znamienia skórnego jest natomiast zabiegiem zapobiegającym przekształceniu go w czerniaka.

Łączne zestawienie tej grupy operacji jest uzasadnione z tego względu, że niejednokrotnie operacje wykonywane jako rozpoznawcze-diagnostyczne pozwalają na usunięcie zmiany, która po zbadaniu przez patologa okazuje się stanem przedrakowym (np. polip jelita grubego) lub rakiem przedinwazyjnym (np. przedinwazyjny rak macicy). Tym samym jednocześnie zapobiegają przemianie usuniętej zmiany w naciekającego raka.

U kobiet, u których podczas badania mammograficznego i ultrasonograficznego wykryto zmiany wymagające weryfikacji, zaleca się wykonanie biopsji. Badanie nie zawsze pozwala jednak na ustalenie jednoznacznego rozpoznania. W tych przypadkach, chirurg w porozumieniu z oceniającym mammografię diagnostą i patologiem, określają zakres zabiegu chirurgicznego i oceniają, czy materiał będzie wymagał badania doraźnego czy pooperacyjnego.

W wielu przypadkach (zmiany skórne, wczesne nowotwory) operacje diagnostyczne powinny być tak zaplanowane, by jednocześnie mogły być operacjami leczącymi. Chirurg onkologiczny powinien tak zaplanować cięcie, aby wycięty margines tkanek zdrowych wokół zmiany pozwalał na wyleczenie, gdyby diagnoza została potwierdzona.
 

OPERACJA OSZCZĘDZAJĄCA

Określenie operacja oszczędzająca zostało spopularyzowane przy leczeniu raka piersi, jako metoda, która pozwala uzyskać wyleczenie przy pozostawieniu – oszczędzeniu zajętego narządu. Oszczędzające operacje chirurgiczne są zwykle częścią leczenia skojarzonego – składającego się z zabiegu chirurgicznego oraz leczenia promieniowaniem jonizującym, a często również lekami chemicznymi lub hormonami. Operacje tego typu usuwają radykalnie chorobę, ale oszczędzają chory narząd i pozwalają zachować jego funkcję.

O operacyjnym leczeniu oszczędzającym mówi się wtedy, gdy można zachować zwieracze wykonując resekcję odbytnicy. Operacjami oszczędzającymi nazywamy również zabiegi zachowujące narząd rodny i gonady w leczeniu wczesnych postaci raka szyjki macicy i niektórych postaci nowotworów jajnika.

Podobnie jest w przypadku raka krtani lub w przypadku wielu nowotworów kości i tkanek miękkich, kiedy zabieg pozwala oszczędzić kończyny pacjenta.

Operacją oszczędzającą stało się badanie węzła wartowniczego, co pozwala chorym na raka piersi czy nowotwory skóry, uniknąć usuwania węzłów chłonnych pachy.
 

RADYKALNA OPERACJA GUZA NOWOTWOROWEGO

Operacje tego typu są w Polsce nadal najczęściej stosowane w leczeniu chorych na raka piersi i inne nowotwory. Zabiegi radykalne polegają na usunięciu całego narządu wraz z guzem nowotworowym, a często i układem chłonnym.

Klasyczną radykalną operacją onkologiczną jest operacja Halsteda, którą stosuje się w chirurgicznym leczeniu raka piersi, a która polega na usunięciu całego gruczołu piersiowego wraz z pokrywającą go skórą, mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi pachy. Radykalną chirurgią onkologiczną w leczeniu odbytnicy może być zarówno brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy, jak i resekcja przednia. W leczeniu raka żołądka zabiegiem radykalnym jest usunięcie żołądka wraz z układem chłonnym.

W przypadku raka krtani lub innych nowotworów w zakresie głowy i szyi usuwa się radykalnie ognisko pierwotne wraz z narządem – krtanią, językiem, dnem jamy ustnej oraz układem chłonnym szyi.
 

 LECZENIE ŁAGODZĄCE (PALIATYWNE) W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

Chirurgię onkologiczną o charakterze łagodzącym stosuje się w leczeniu nowotworów w sytuacji, gdy choroba jest w takim stadium zaawansowania, że wyleczenie jest niemożliwe, ale zabieg chirurgiczny może mieć wpływ na poprawę jakości życia pacjenta.

Typową operacją łagodzącą jest usunięcie owrzodziałego raka sutka. Zabieg ten wykonywany jest z reguły, gdy choroba ma charakter uogólniony i stwierdzono przerzuty odległe. Dzięki zabiegowi pacjent zostaje uwolniony od konieczności wykonywania uciążliwych opatrunków i krwawiącego owrzodzenia o przykrym zapachu.

Zabiegi takie powinny być rozważane przez zespół leczących onkologów, przy zasięgnięciu opinii innych specjalistów np. neurochirurga czy ortopedy. Zabiegi łagodzące (paliatywne), które poprawiają komfort życia pacjenta to np. zespolenie złamanej patologicznie kości długiej, usunięcie guza ośrodkowego układu nerwowego dającego objawy uciskowe czy założenie przetoki jelitowej odbarczającej niedrożność i umożliwiającej odżywianie.
 

ZABIEGI ODTWÓRCZE I REKONSTRUKCYJNE W LECZENIU ONKOLOGICZNYM

Zabiegi odtwórcze polegają na przywróceniu stanu fizycznego okolicy operowanej do stanu jak najbardziej zbliżonego do tego sprzed operacji leczniczej. Pierwotnie operacje odtwórcze wykonywano w przypadkach po leczeniu radykalnym, po mastektomii. Obecnie możliwości chirurgii odtwórczej wykorzystywane są także w odtwarzaniu ubytków powstałych po rozległym wycięciu zmiany nowotworowej w ramach leczenia oszczędzającego. Zabiegi te wykonuje się z wykorzystaniem tkanek własnych chorego, z użyciem protez z tworzywa sztucznego lub obu metod równocześnie.

W ostatnich latach, dzięki stosowaniu technik mikrochirurgii naczyniowej, możliwe stało się wykonywanie zespoleń naczyniowych płata skórno-mięśniowego z naczyniami okolicy klatki piersiowej, głowy, szyi, czy kończyn – co pozwala uzyskać bardzo dobre efekty kosmetyczne.

Samo użycie protez do rekonstrukcji piersi po prawidłowo wykonanej mastektomii, zwykle nie pozwala na osiągnięcie w pełni zadowalającego efektu. Dobre wyniki daje zastosowanie rozprężaczy tkanek (tissue expandors), czyli wszczepianie zbiorników z tworzywa sztucznego, które są stopniowo – w przeciągu kilku tygodni wypełniane roztworem fizjologicznym, co powoduje rozepchnięcie tkanek do wymaganych rozmiarów.

 

OPERACJE WSPOMAGAJĄCE

W grupie operacji wspomagających warto wspomnieć o hormonoterapii ablacyjnej – najczęściej polegającej na usuwaniu jajników. Operacje te w ostatnim czasie są wykonywane częściej przy użyciu technik laparoskopowych. Chirurg bywa również angażowany do zakładania cewników do dużych naczyń krwionośnych w przypadku wymaganej długotrwałej chemioterapii.
Obecnie trwają badania i testowanie nowych metod, które wydają się być przydatne w codziennej praktyce lekarskiej np.:

  • Usuwanie pod kontrolą aparatury stereotaktycznej mikroognisk raka sutka;
  • Stosowanie techniki laserowej niszczenia mikroognisk raka piersi, skóry, czy podczas zabiegów endoskopowych w obrębie przewodu pokarmowego;
  • Wykorzystanie zabiegu operacyjnego do zakładania prowadnic do leczenia wysokimi dawkami promieniowania w loży po usuniętym guzie lub w leczeniu guzów nieoperacyjnych np. w przypadku nieoperacyjnego raka trzustki;
  • Zakładanie cewników do naczyń krwionośnych, celem podania dotętniczo lub dożylnie leków działających na ogniska nowotworowe.

 
Zdaniem ekspertów, w wyniku wdrożenia nowych operacyjnych metod leczenia nowotworów nie należy oczekiwać zdecydowanej poprawy wyników leczenia na nowotwory. Taka poprawa może być wynikiem i funkcją dalszego wzrostu świadomości społeczeństwa i zgłaszania się na okresowe badania, co pozwala na wykrycie raka we wczesnym stadium, które daje szanse wyleczenia przy mało okaleczającym zabiegu.
 

Operacyjne metody leczenia guzów nowotworowych, opracwoał Jarosław Gośliński, bibliografia

J. Meder, Podstawy onkologii klinicznej, Warszawa 2011.
M. Krzakowski, Onkologia kliniczna, Tom I, Warszawa 2006.
M. Frączek, Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Bielsko-Biała 2008.
pod red. A. Deptała, M.Z. Wojtukiewicz, Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego, Gdańsk 2016.
red. naukowy prof. Jan Kornafel, Rak Piersi, Warszawa 2011

Operacyjne metody leczenia guzów nowotworowych
5 (100%) 7 votes