W Polsce notuje się każdego roku blisko 4000 zachorowań na nowotwory złośliwe jajnika. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, a do najważniejszych czynników zwiększających ryzyko rozwoju choroby zaliczamy nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i BRCA2 oraz zespoły dziedzicznego raka jajnika i piersi. W znacznej części przypadków pierwotnym miejscem rozwoju nowotworów BRCA-zależnych są jajowody.
W przypadku raka jajnika nie istnieją skuteczne badania przesiewowe, ale u kobiet będących nosicielkami mutacji genów BRCA1 i BRCA2 ze względu na duże ryzyko zachorowania – w ramach jego redukcji – zaleca się obustronne wycięcie przydatków po zakończeniu planów rozrodczych.
Wczesne przeprowadzenie badania genetycznego w kierunku nosicielstwa mutacji w genach BRCA1 i/lub BRCA2 odgrywa ważną rolę także w przypadku kobiet, które już zachorowały na raka jajnika. Pozwala wówczas dopasować optymalne leczenie oraz przewidzieć odpowiedź na chemioterapię.
Wywiad na temat najnowszych doniesień i postępów w walce z rakiem jajnika
Dr hab. n. med. Lubomir Bodnar – profesor Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, specjalista onkologii klinicznej, Kierownik Oddziału Klinicznego Onkologii i Immunoonkologii w SPZOZ MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie.
Autor i współautor ok. 150 prac naukowych opublikowanych w czasopismach krajowych i zagranicznych. Głównym obszarem zainteresowań Pana Profesora są nowotwory ginekologiczne, rak nerki oraz nowotwory przewodu pokarmowego, a zwłaszcza rak trzustki.
Panie Profesorze, czy mamy problem z wczesnym diagnozowaniem raka jajnika?
L.B: Problem nadal jest aktualny, niestety niewiele udało się zmienić w zakresie diagnostyki, zwłaszcza wczesnego wykrywania tej choroby. Skuteczne programy skriningowe w raku jajnika nie istnieją. Na ten moment niestety nie dysponujemy żadnymi dobrymi metodami skutecznego wykrywania choroby na wczesnym etapie zaawansowania.
To co możemy zrobić, to skoncentrować się Pacjentkach, które mogą być potencjalnie nosicielkami mutacji genów BRCA lub pochodzą z rodziny w której występowały przypadki raka jajnika. W tej grupie istnieje populacja kobiet, u których można wykonać profilaktyczne zabiegi, np. adneksektomię. Takie postępowanie ma na celu redukcję ryzyka wystąpienia raka jajnika u kobiet z mutacją w genach BRCA1/2.
O jak dużej populacji kobiet mówimy?
L.B: Mutacje BRCA są rozpoznawane u około 1/5, a nawet 1/4 chorych. Mutacje germinalne czyli zarodkowe mogą mieć znaczenie dla przyszłych pokoleń – dla kobiet, które nie są jeszcze chore, a mogą być poddane profilaktycznym procedurom. Dodatkowo, dochodzą jeszcze takie mutacje, które rozwinęły się de novo w samym guzie nowotworowym. One nie podlegają dziedziczeniu i są obecne tylko w guzie nowotworowym. Takich Pacjentek jest około 7-8 proc.
U osób posiadających mutacje można wprowadzić pewne działania profilaktyczne?
L.B: Jesteśmy świadkami dynamicznego rozwojowi terapii ukierunkowanych na cele molekularne. Dlatego w grupie Pacjentek, które są nosicielkami mutacji w genach BRCA, dążymy do tego, aby badanie molekularne wykonywać już na samym początku – w momencie rozpoznania choroby nowotworowej.
Tkanki pobrane od Pacjentki podczas zabiegu operacyjnego wysyła się do specjalistycznego ośrodka diagnostyki molekularnej, który wykonuje stosowne badania z zastosowaniem bardzo czułej metody NGS. Ta metoda pozwala wykryć wszystkie mutacje w obrębie genów BRCA1/BRCA2. Następnie, po tym etapie – jeśli wykryta zostaje mutacja w tkankach guza, to kierujemy Pacjentki do poradni genetycznych, aby zobaczyć czy mutacja dotyczy tylko guza nowotworowego czy też jest obecna w tkankach całego organizmu (czyli czy jest mutacją germinalną).
Jeżeli Pacjentka posiada stwierdzoną mutację we wszystkich tkankach, to wtedy wdrażane są procedury w ramach poradni genetycznych. Na taką specjalistyczną konsultację zapraszana jest cała najbliższa rodzina. Uruchomiona zostaje paleta różnych procedur mających na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania Pacjentki na inne nowotwory (tzw. nowotwory BRCA-zależne). Taka informacja jest ważna również dla pozostałych członków rodziny.
W raku jajnika nie dysponujemy dobrą i skuteczną diagnostyką przed operacją. Dlatego zabieg u kobiet z podejrzanymi guzami jajnika, podwyższonymi parametrami markerów Ca125, HE4 czy tzw. indeksem ROMA jest wykonywany nierzadko w celach diagnostyczno-leczniczych. Zdarza się, że u części Pacjentek, które mają podejrzenie w kierunku raka jajnika, okazuje się w badaniu pooperacyjnym, że tego nowotworu nie miały.
Czy mężczyźni również mogą przekazywać nosicielstwo mutacji w genach BRCA? Jak działa ten mechanizm?
L.B: Warto podkreślić, że nosicielstwo może być przekazane przez kobietę, jak i mężczyznę. Zarówno od kobiety (mamy) i mężczyzny (ojca) możemy odziedziczyć nosicielstwo mutacji w genach. Te geny składają się z dwóch części tzw. dwóch alleli. Jedną otrzymaliśmy po mamie, a drugą po tacie.
W sytuacji kiedy przekazane zostało nam nosicielstwo mutacji BRCA, to wówczas w trakcie naszego życia dochodzi do uszkodzenia drugiej, zdrowej części genu – przekazanej przez drugiego rodzica. W konsekwencji prowadzi to do rozwoju nowotworu. Dlatego warto badać całe rodziny, rodzeństwo, rodziców oraz dzieci. Potrafimy bowiem wskazać Pacjentki, które mają ogromne ryzyko rozwoju choroby nowotworowej. Jeżeli wspomniane mutacje będziemy wyłapywać dość wcześnie, to możemy zredukować ryzyko rozwoju zarówno raka jajnika i raka piersi.
Czy informacja o wykryciu mutacji BRCA wpływa na leczenie i dobór optymalnej terapii?
L.B: Wbrew pozorom, chore na nowotwór BRCA-zależny mają rokowanie lepsze od innych pacjentek z tym rozpoznaniem, bo lepiej reagują na pochodne platyny i maja większą chemiowrażliwość. Dodatkowo, jeśli dołączymy jeszcze możliwość leczenia inhibitorami PARP, to w ogóle leczenie spowoduje, że będzie to terapia przewlekła.
W trakcie ostatniego kongresu ESMO zaprezentowano wiele nowych odkryć dotyczących leczenia podtrzymującego kobiet chorych na raka jajnika, u których stosuje się leczenie inhibitorami PARP po pierwszej linii chemioterapii. Ta terapia potrafi bardzo znamiennie wydłużyć czas do kolejnej progresji choroby czy też opóźnić w ogóle wystąpienie wznowy choroby.
Na ESMO w Barcelonie zaprezentowano wyniki trzech badań dotyczących tej grupy leków u chorych na raka jajnika. Wyniki są istotne ponieważ pokazały, że cała grupa inhibitorów PARP jest ważna, a najbardziej odpowiednią grupą Pacjentek dla zastosowania tego typu terapii są kobiety posiadające mutacje właśnie w genach BRCA1/BRCA2.
To może wprowadzić docelowo nowy standard leczenia. Mówimy o całej grupie leków, które są skuteczne, efektywne i poprawiają odległe wyniki leczenia pacjentek z rakiem jajnika.
Szczególne zainteresowanie uczestników ESMO wzbudziły wyniki badania klinicznego PAOLA-1.
L.B: Obecny standard leczenia większości chorych z nowo zdiagnozowanym zaawansowanym rakiem jajnika opiera się na zastosowaniu chirurgii i chemioterapii opartej na pochodnych platyny w połączeniu z bewacyzumabem, a następnie samego bewacyzumabu w terapii podtrzymującej.
Zaprezentowane na ESMO wyniki badania PAOLA-1 wskazują na korzyść terapeutyczną z zastosowania leku z grupy inhibitorów PARP (olaparib) w połączeniu z bewacizumabem w leczeniu podtrzymującym kobiet chorujących na raka jajnika o podłożu genetycznym.
Czy nowoczesne leczenie raka jajnika jest dostępne również w Polsce?
L.B: W drugim rzucie mamy już dostęp do olaparibu. Nie mamy natomiast dostępu do innych odpowiedników z tej grupy leków, które wykazują aktywność. Natomiast na ten moment brakuje w Polsce dostępu do leczenia podtrzymującego po zakończeniu I linii chemioterapii.
Tu już mamy rejestrację tego leku i czekamy, aby refundacja pojawiła się jak najszybciej. Dzięki temu możemy znacznie opóźnić ryzyko progresji choroby u kobiet z rakiem jajnika po zakończonej chemioterapii. Możemy dać tym Pacjentkom spokój na wiele lat.
Co nowego w temacie markerów predykcyjnych, które mogłyby pomóc w diagnostyce choroby?
L.B: Trwają intensywne badania w zakresie poszukiwania mechanizmów rozwoju raka jajnika, jak i samej biologii choroby. Myślę, że wynikną z tego ważne dla nas doniesienia, na które wciąż czekamy. Miejmy nadzieję, że najbliższy czas przyniesie nam przełomowe doniesienia o biomarkerach, które pozwolą skuteczniej wskazywać chore na wczesnym etapie rozwoju choroby, jak i dobierać dla Pacjentek najlepszą terapię.
Na koniec chciałbym zapytać o immunoterapię w raku jajnika.
L.B: Immunoterapia w raku jajnika jest obecnie przedmiotem intensywnych badań. W wielu nowotworach pokazała imponującą aktywność. W zakresie raka jajnika wstępne doniesienia są dość ostrożne ponieważ pierwsze badania pokazują mniejszą aktywność leków immunokompetentnych w tym wskazaniu.
Nadal nie potrafimy wydzielić grup Pacjentek, które odnoszą największą korzyść terapeutyczną z immunoterapii. Nie mamy dobrych biomarkerów czyli takich czynników, które wskazują nam osoby mogące skorzystać z zastosowania immunoterapii.
Trwają intensywne badania – choćby pięć badań III fazy oceniających immunoterapię w pierwszym rzucie terapii. Tutaj, obok standardowej chemioterapii, leczenia antyangiogennego i inhibitora PARP dołączany jest lek immunologiczny. Wyniki tych badań (do niektórych nadal trwają rekrutacje) wskażą nam w najbliższych latach przydatność i efektywność immunoterapii w raku jajnika.
Dziękuję za rozmowę.
Mutacja BRCA1 i BRCA2 w raku jajnika – kiedy zbadać
- Wykonanie badania zaraz po pobraniu tkanki guza (operacja)
- W przypadku braku powyższego badania pacjentka może wypożyczyć archiwalny materiał histopatologiczny w postaci bloczka parafinowego
- Jeśli materiał tkankowy jest nieosiągalny lub nie diagnostyczny to możliwe jest przeprowadzenie badania z krwi, śliny lub wymazu z jamy ustnej (w tym przypadku mutacje somatyczne obecne tylko w tkance nowotworowej nie zostaną wykryte)
- Jeśli wykonane wcześniej testy genetyczne nie wykryły mutacji, ale były to badania dla wybranych mutacji, to zasadne jest wykonanie kolejnego testu, polegającego na pełnej ocenie sekwencji genów BRCA1 i BRCA2.
POLECAMY: NOWOTWORY GINEKOLOGICZNE
