Decyzja o przerwaniu karmienia i/lub nawadniania Pacjenta stanowi jedną z najbardziej złożonych decyzji, z którą mierzą się lekarze opieki paliatywnej, bliscy chorego oraz pacjenci u progu końca życia.

Właściwe odżywianie i nawadnianie postrzegane jest jako symbol wsparcia, pielęgnacji i opieki nad chorym. Jednocześnie, ich wstrzymanie może być odbierane jako wyraz zaniedbania czy porzucenia pacjenta.

Idealnie, gdyby podejmowane decyzje były zawsze zgodne z preferencjami i wartościami pacjenta. Niestety, osoby ciężko chore zazwyczaj nie mają zdolności do komunikowania swoich pragnień. Ich decyzje i życzenia w tym temacie pozostają z reguły nieznane również ich rodzinie i najbliższym opiekunom. Wszystkie te czynniki bardzo komplikują – trudny medycznie, emocjonalnie i etycznie –  proces decyzyjny związany z wdrożeniem, wstrzymaniem lub zaprzestaniem żywienia i nawadniania pacjenta w stanie terminalnym.

Sztuczne nawadnianie i żywienie w opiece paliatywnej – swoje rozważania przedstawia psycholog Monika Paleczna, autorka bloga www.onkorodzina.pl.

Sztuczne nawadnianie i żywienie w opiece paliatywnej

Celem zapewnienia Pacjentowi komfortu oraz w trosce o jakość jego życia, konieczna jest otwarta komunikacja pomiędzy pacjentem, rodziną i personelem medycznym. Zasady etyczne, które kierują podejmowaniem decyzji w zakresie sztucznego żywienia i nawadniania, są tymi samymi zasadami, które stosuje się w wielu klinicznych decyzjach etycznych: poszanowanie autonomii pacjenta, zakaz szkodzenia, zasada czynienia dobra, zasada sprawiedliwości w opiece nad pacjentami.

Primum non nocere – zasada ta („nie szkodzić”) oznacza zakaz wyrządzania zła i krzywdy. Jest ona ściśle powiązana z zasadą czynienia dobra. W praktyce opieki nad pacjentem paliatywnym, zasady te pozostają ze sobą często w konflikcie, zmuszając do wyboru którejś z nich. Na ogół przyjmuje się, że obowiązek nieszkodzenia jest „silniejszy” od czynienia dobra.

Zawsze należy dokładać starań, aby żywność i napoje były dostępne i atrakcyjne dla pacjentów. Jednak w pewnym momencie sam proces jedzenia i picia może stać się obciążeniem dla chorych.

W takiej sytuacji stosuje się sztuczne odżywianie i sztuczne nawadnianie, które są elementem leczenia medycznego. Żywienie medyczne może być wykonywane dojelitowo (wprowadzanie rurki do określonej części obszaru żołądkowo-jelitowego) lub pozajelitowo (dożylnie), natomiast nawadnianie jest zwykle wykonywane pozajelitowo (drogą dożylną lub podskórną).

Podobnie jak w przypadku każdej interwencji, także tutaj istotne jest ustalenie celów tych procedur. Jeśli nie uda się ich osiągnąć, to terapia powinna zostać przerwana. Skuteczność sztucznego odżywiania zależy od ogólnego stanu pacjenta i powodu, dla którego jest zalecane.

Warto dodać, że sama procedura karmienia wspomaganego medycznie może powodować pewne komplikacje. Do powikłań należą między innymi krwawienia, infekcje, ból, zaburzenia równowagi elektrolitowej, biegunka, nudności i wymioty. Taki sposób karmienia wpływa również na obniżenie przyjemności z aktywności, jaką jest wspólne jedzenie posiłków. Pacjenci onkologiczni często wskazują na utratę przyjemności z samego procesu jedzenia i picia.

Problem żywienia w opiece paliatywnej stanowi istotną i problematyczną kwestię. Sprawą bezdyskusyjną pozostaje uznanie zasady, że dostarczanie choremu pokarmu jest jego prawem wynikającym z konieczności zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych.

Problem pojawia się, gdy Pacjent w sposób świadomy podejmuje decyzję dotyczącą zaprzestania żywienia. Jeśli decyzja chorego jest kompetentna – lekarz powinien ją uszanować. Równocześnie decyzja chorego o zaprzestaniu żywienia motywowana chęcią śmierci wymaga szczególnej czujności lekarza. W takim wypadku należy wykluczyć depresję.

Jeszcze bardziej problematyczne staje się podjęcie decyzji o zaprzestaniu żywienia w przypadku chorych niekompetentnych. W takich okolicznościach, należy wziąć pod uwagę czy obciążenie związane z poddaniem się procedurom sztucznego żywienia przeważa nad ewentualną korzyścią.

Sztuczne odżywianie i nawadnianie chorego – różne perspektywy

  • Perspektywa rodziny

Dla członków rodziny pokarm i płyny stanowią coś więcej, niż tylko leczenie. Dostarczanie jedzenia i picia wiąże się z komfortem, współczuciem, opieką i pielęgnacją nad chorym. Bliscy często boją się wystąpienia odwodnienia rozumianego jak „odwodnienie na pustyni”. Metafora ta, podobnie jak metafora “umierania z głodu” wskazują na ogromne cierpienie. Dodatkowo, podawanie jedzenia i picia wiąże się z nadzieją na polepszenie stanu pacjenta. Działania te kojarzą się z życiem, dodawaniem energii, a ich zaprzestanie wydaje się być oznaką poddania się. Bliscy często zakładają, że interwencje te przedłużą życie pacjenta.

Około 35% pacjentów i ich opiekunów w amerykańskim badaniu określało sztuczne nawodnienie pod koniec życia jako lekarstwo, a więc pokładało w nim nadzieję. Tymczasem samo wsparcie żywieniowe nie wystarczy, aby wyleczyć chorego. Sztuczne odżywianie należy traktować jako terapię uzupełniającą, która dostarcza pacjentowi niezbędnych składników odżywczych podczas leczenia właściwego lub opieki paliatywnej.

  • Perspektywa medyczna

Zmniejszone przyjmowanie doustne pokarmów jest powszechne wśród pacjentów opieki paliatywnej. Przyczyny tego stanu mogą być różne, ale najczęściej obejmują one kacheksję (brak apetytu będący wynikiem zmian metabolicznych), anoreksję (obniżenie apetytu) przeszkody fizyczne (np. niedrożność jelit), utratę chęci do jedzenia lub picia, ból, zakłóconą zdolność połykania czy ogólną słabość.

Zmniejszenie przyjmowanych dawek pokarmów doustnych następuje najczęściej w fazie terminalnej, kiedy pacjent staje się mniej przytomny, a przez to mniej zdolny do przyjmowania pokarmów i płynów doustnie. Lekarze i pielęgniarki wskazują, iż odwodnienie jest naturalną częścią procesu umierania, a pacjenci nie odczuwają z tego powodu żadnego cierpienia ani pragnienia. W związku z fizjologią choroby, umierający pacjenci nie są głodni.

Personel medyczny będący z pacjentami w ich ostatnich dniach wskazuje, iż chorzy u których ograniczono podawanie płynów w tym okresie doświadczali ulgi ze względu na brak uczucia dławienia się, słabszy kaszel, zmniejszoną potrzebę oddawania moczu, a więc mniejszą potrzebę cewnikowania, mniejszą liczbę wymiotów, wzdęć i biegunek.

W organizmie produkowane są wówczas endogenne opiaty, które wydają się być związane z redukcją bólu, wywołując u pacjenta stan senności przed śmiercią. Dominującym objawem niepożądanym jest suchość w ustach, którą można złagodzić przy prawidłowej pielęgnacji jamy ustnej. Polega ona na wycieraniu ust, regularnym usuwaniu zanieczyszczeń z jamy ustnej oraz szczotkowaniu dziąseł, zębów i języka za pomocą miękkiej szczoteczki lub gąbki.

Dodatkowo, metaboliczne produkty uboczne odwodnienia mogą działać jako naturalne środki znieczulające. Niektórzy klinicyści wskazują jednak, iż celem sztucznego nawadniania jest łagodzenie majaczenia, usprawnianie procesów powstawania moczu czy ograniczenie drgawek.

Kwestia sztucznego żywienia i nawadniania w opiece paliatywnej jest obszarem szerokiej dyskusji w środowisku medycznym. W badaniu opublikowanym w 2002 roku aż 72% lekarzy deklarowało, że trudno jest odpowiednio określić wskazania medyczne do nawadniania dożylnego. Wielu lekarzy wskazuje również, iż etycznie łatwiejszą decyzją jest dla nich decyzja o niewprowadzaniu sztucznego żywienia niż o jego wycofaniu.

Ta pierwsza oznacza dla nich przyzwolenie, aby choroba podążania swoim torem, natomiast druga – kojarzy się z porzuceniem pacjenta.

Ważną rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących sztucznego żywienia i nawadniania odgrywa kultura i religia. Niektóre religie nie zgadzają się na wycofanie sztucznego żywienia, jednak indywidualne przekonania mogą różnić się nawet w obrębie tej samej religii. Z tych wszystkich powodów nawet w krajach europejskich istnieją ogromne różnice w sposobie podejmowania  decyzji dotyczących sztucznego odżywiania.

Należy podkreślić, iż pod względem etycznym wycofanie sztucznego odżywiania nie jest formą samobójstwa wspomaganego czy eutanazji.

Lekarze i pielęgniarki opieki paliatywnej – praktycy w swojej profesji – podkreślają, że sztuczne odżywianie i nawadnianie na końcowym etapie życia rzadko przynoszą korzyści pacjentom. Brakuje też dowodów na to, aby przedłużały one życie. U progu końca życia pacjenci rzadko kiedy odczuwają głód i pragnienie. Dopóki zapewniona jest odpowiednia pielęgnacja jamy ustnej, chorzy nie cierpią.

Zastosowanie sztucznego nawadniania i karmienia pod koniec życia powinno być procesem decyzyjnym opartym o całościowy przegląd stanu pacjenta. Decyzja o rozpoczęciu, wstrzymaniu lub zaprzestaniu takiej interwencji powinna być podyktowana względami klinicznymi, z należytym uwzględnieniem celów pacjenta i jego rodziny, a także ich przekonań, kultury i wartości.

Kiedy przerwać nawadnianie i żywienie chorego na raka?

Dla wielu lekarzy oraz rodzin pacjentów duży problem stanowi podjęcie decyzji, czy należy u umierających stosować nawadnianie i odżywienie drogą sztuczną. Jak podkreślają eksperci, kluczowe jest to, czy chory umiera z powodu choroby, czy przyczynę stanowi niemożność utrzymania właściwego nawodnienia. U pacjenta z nowotworem złośliwym, który nie znajduje się w fazie umierania (np. pacjent w stanie wegetatywnym), nawadnianie i żywienie wchodzą w zakres podstawowej opieki, i powinny być stosowane.

U chorego umierającego podawanie parenteralne płynów nie przynosi korzyści, a wręcz grozi dodatkowymi cierpieniami (duszność, obrzęki odczyny w miejscu wkłucia).

Warto podkreślić, że objawy suchości w jamie ustnej spowodowane są najczęściej innymi czynnikami i właściwa pielęgnacja rozwiązuje ten problem. Podobnie, sonda żołądkowa u chorego umierającego nie przynosi pożytku, a pociąga za sobą duży dyskomfort i niebezpieczeństwo zachłyśnięcia.

Eksperci w temacie opieki paliatywnej podkreślają, że rodzinie pacjenta należy zawsze spokojnie wytłumaczyć racjonalne przyczyny niestosowania nawadniania i zaprzestania żywienia oraz uświadomić, że chory nie je i nie pije dlatego że umiera, a nie umiera z głodu i pragnienia.

ZOBACZ: FAZA TERMINALNA CHOROBY NOWOTWOROWEJ
 
Źródła:
van der Riet, P., Good, P., Higgins, I., & Sneesby, L. (2008). Palliative care professionals’ perceptions of nutrition and hydration at the end of life. International journal of palliative nursing, 14(3), 145-151.
Van Der Riet, P., Higgins, I., Good, P., & Sneesby, L. (2009). A discourse analysis of difficult clinical situations in relation to nutrition and hydration during end of life care. Journal of clinical nursing, 18(14), 2104-2111.
Fainsinger, R. (2006). Nonoral Hydration in Palliative Care# 133: Nonoral Hydration Techniques in Palliative Care# 134. Journal of palliative medicine, 9(1), 206-208.
Geppert, C. M., Andrews, M. R., & Druyan, M. E. (2010). Ethical issues in artificial nutrition and hydration: a review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 34(1), 79-88.
Torres-Vigil I, Cohen MZ, de la Rosa A, Cárdenas-Turanzas M, Burbach BE, Tarleton KW, et al. Food or medicine: ethnic variations in perceptions of advanced cancer patients and their caregivers regarding artifi cial hydration during the last weeks of life. BMJ Support Palliat Care 2012 Sep;2:276-9.
Ersek, M. (2003). Artificial nutrition and hydration: Clinical issues. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 5(4), 221-230.
Lacatusu, C., Cijevschi-Prelipcean, C., Mihai, C., & Mihai, B. (2014). Ethics of artificial nutrition. Revista Romana de Bioetica, 12(1), 44-55.
Walden-Gałuszko, Ciałkowska-Rysz, Medycyna Paliatywna, PZWL 2015