Obrzęk limfatyczny może być efektem wielu różnych zaburzeń w organizmie człowieka. Aby w pełni zrozumieć jego problematykę należy w pierwszej kolejności poznać patogenezę obrzęku, która oparta jest na podstawowej wiedzy dotyczącej budowy i funkcjonowania układu chłonnego człowieka.

Układ limfatyczny zwany również układem chłonnym stanowi system naczyń (kapilary, kolektory, przewody, pnie), którymi płynie limfa powstająca z absorbcji płynu znajdującego się w przestrzeni międzykomórkowej.

Płyn międzykomórkowy będący mieszaniną wody, białkowo-węglowodanowego koloidu, lipidów, produktów przemiany materii i komórek stanowi w przybliżeniu nawet jedną szóstą masy ciała dorosłego człowieka. Układ chłonny pozostaje bezpośrednio powiązany z układem krwionośnym. Oprócz układu naczyń w skład układu limfatycznego wchodzą także narządy i tkanki limfatyczne (węzły chłonne, grudki chłonne, grasica migdałki oraz śledziona).

W warunkach fizjologicznych występuje zjawisko dynamicznej równowagi pomiędzy ilością płynu, który wpływa do przestrzeni miedzykomórkowej z naczyń włosowatych o charakterze tętniczym, a ilością płynu powtórnie zreabsorbowaną do naczyń włosowatych żylnych i limfatycznych.

Ta równowaga zapobiega gromadzeniu się płynu śródmiąższowego sprawiając, że pozostaje on w ciągłym ruchu. Jeśli którykolwiek parametr ulegnie zmianie, to zaburzona zostaje równowaga, której konsekwencję stanowi wystąpienie obrzęku.

Co to jest obrzęk chłonny

Obrzękiem chłonnym określamy nagromadzenie się nadmiernej ilości płynu w tkance bez możliwości jego sprawnego odpływu. Bez zastosowania szybkiej terapii może dojść do tzw. zwłóknienia obrzęku – skóra staje się coraz bardziej pogrubiała i zaczyna tracić swoją przesuwalność. W następstwie kończyna robi się coraz bardziej twarda i zbita.

Układ limfatyczny spełnia wiele ważnych funkcji w organizmie, dlatego jego poprawne funkcjonowanie jest niezwykle ważne. Znana jest rola układu chłonnego w aspekcie odpornościowym (w limfie krążą limfocyty odpowiedzialne za obronę naszego organizmu przed infekcjami).

Ponadto zajmuje się on neutralizacją i usuwaniem obcych substancji i toksyn z organizmu, transportowaniem białek i produktów uwalnianych przez komórki (np. cytokiny, enzymy), a także odprowadzaniem limfy z powrotem do układu krwionośnego.

Z poniższego artykułu dowiesz się czym jest Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa.

Obrzęk limfatyczny u pacjentów onkologicznych

W codziennej praktyce najczęściej spotykamy się z obrzękami limfatycznymi wtórnymi, które dotyczą dużej grupy pacjentów leczonych onkologicznie. Dochodzi do nich najczęściej na skutek uszkodzenia układu limfatycznego (naczyń, węzłów chłonnych) w wyniku urazu lub w trakcie operacji chirurgicznej czy radioterapii. Powodem zatrzymania przepływu może być również ucisk guza nowotworowego na naczynia.

PRZEJDŹ DO: OBRZĘK LIMFATYCZNY

Postęp medycyny zmierza w kierunku zminimalizowania ryzyka występowania obrzęków u pacjentów onkologicznych. Dzięki zastosowaniu bardziej precyzyjnych i mniej rozległych zabiegów operacyjnych, ograniczeniu do minimum obszarów napromieniania guzów czy zastosowaniu np. procedury węzła wartowniczego (usunięcie pierwszych 1-3 węzłów chłonnych na drodze spływu chłonki w celu sprawdzenia obecności przerzutów, bez konieczności usuwania wszystkich węzłów chłonnych) udaje się zminimalizować ryzyko występowania obrzęku limfatycznego. Wiele zależy również od samego pacjenta i od jego postępowania w trakcie i po zakończeniu terapii.

Istnieją również obrzęki pierwotne, które są wynikiem np. wad wrodzonych. W krajach subtropikalnych innym częstym powodem występowania obrzęków są zakażenia pasożytami u osób chodzących boso. Pasożyty wywołują zapalenie węzłów chłonnych prowadzące do ich zwłóknienia i stwardnienia. Infekcja szybko utrudnia odpływ limfy z naczyń limfatycznych i w konsekwencji prowadzi do znacznych jej zalegań w tkankach (słoniowacizna).

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa

Najskuteczniejszą z metod leczenia zachowawczego obrzęku limfatycznego jest Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa. Za jej prekursora uznaje się niemieckiego prof. Michela Földi. Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa (zwana również terapią przeciwzastoinową czy udrażniająca) od 1974 roku uznawana jest za metodę terapeutyczna mającą swoje uznanie w środowisku medycznym i od tego czasu pozostaje w całości refundowana przez kasy chorych w Europie Zachodniej.

Wśród szczegółowych celów kompleksowej terapii przeciwobrzękowej wymienić należy przede wszystkim zmniejszenie istniejącego obrzęku, rozluźnienie powstałych zwłóknień, zwiększenie ruchomości w stawach oraz utrzymanie odpowiedniej siły mięśniowej kończyn.

Kompleksowej terapii przeciwobrzękowej towarzyszy również profilaktyka wad postawy jako czynnościowego następstwa długotrwałego obrzęku oraz edukacja pacjenta w zakresie prawidłowej pielęgnacji skóry i szeroko pojętej profilaktyki przeciwobrzękowej.

Składowe kompleksowej terapii przeciwobrzękowej

  • Manualny drenaż limfatyczny (MDL)
  • Kompresjoterapia (bandażowanie po MDL lub w późniejszej fazie zastosowanie odzieży kompresyjnej a także kompresjoterapia pneumatyczna)
  • Terapia ruchem (aktywna kinezyterapia) oraz ćwiczenia oddechowe
  • Pielęgnacja skóry
  • Edukacja Pacjenta

Manualny drenaż limfatyczny

Manualny drenaż limfatyczny MDL jest formą masażu wykonywanego przez odpowiednio do tego przygotowanego fizjoterapeutę czy masażystę. Zasady wykonywania tego zabiegu zasadniczo różnią się od klasycznych technik masażu. Są przede wszystkim bardzo powierzchowne z uwagi na umiejscowienie 90% naczyń limfatycznych bezpośrednio pod skórą. Terapeuta stosuje 4 podstawowe chwyty o odpowiednio dobranej sile oddziaływania na tkanki (jest bardzo niska), odpowiednim rytmie, kolejności i kierunku, tak aby nie doszło do przekrwienia tkanek.

Z tego powodu nierzadkie jest mylne przeświadczenie pacjentów, że „w trakcie zabiegu nic się nie dzieje”. Chwyty głębokie stosuje się tylko w przypadku występowania dużych zwłóknień w obrębie obrzęku. MDL ma na celu stymulację motoryki naczyń limfatycznych, przepływu limfy oraz płynu śródtkankowego, optymalizację warunków do limfangiogenezy czyli tworzenia nowych naczyń limfatycznych lub nowych połączeń między istniejącymi naczyniami. Manualny drenaż limfatyczny trwa zwykle od 45 minut do 1,5 h w zależności od wielkości obrzęku.

POLECAMY: REHABILITACJA ONKOLOGICZNA

Kompresjoterapia

Kompresjoterapia charakteryzuje się zastosowaniem wielowarstwowego bandażowania, które aplikuje się na kończynę bezpośrednio po zakończeniu manualnego drenażu limfatycznego. Stosuje się do tego specjalistyczne tubule, waty i bandaże produkowane przez różne firmy o różnym stopniu naciągu dostosowanym do potrzeb pacjenta. O wyborze bandaży decyduje terapeuta. Bandażowanie zapobiega cofaniu się płynu śródmiąższowego i pozwala utrzymać efekty terapii.

Specjalne bandaże pozwalają uzyskać odpowiedni i indywidualnie dobrany dla danego pacjenta stopień ucisku. Istotne jest, aby stopień kompresji był dobrany indywidualnie dla każdego pacjenta oraz aby przebiegał w sposób stopniowy (dłoń nadgarstek – silniejszy nacisk; ramię – mniejszy nacisk). Wielu pacjentów źle toleruje bandażowanie, które szczególnie uciążliwe może być latem. Należy jednak pamiętać, że terapia przeciwobrzękowa ma charakter kompleksowy, a wyłączenie któregokolwiek ogniwa znacznie obniża jej efekty.

Jeśli terapia jest w późniejszej fazie, to stosuje się – w zależności od umiejscowienia obrzęku – specjalistyczne pończochy lub rękawy o klasie ucisku dostosowanej do stanu pacjenta. Zastosowanie znajduje również kompresjoterapia pneumatyczna przy użyciu specjalnie do tego skonstruowanych wielokomorowych mankietów, pompowanych powietrzem z odpowiednio dobranym ciśnieniem.

Zabiegi kompresjoterapii pneumatycznej (np. z użyciem aparatu BOA) trwają zwykle od 30 do 60 minut.

Terapia ruchem (aktywna kinezyterapia) oraz ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia dla pacjentów dobierane są dla każdego chorego w sposób indywidualny, uwzględniając takie czynniki jak: wiek pacjenta, jego aktualny stan zdrowia i choroby współistniejące. Pacjent wykonuje ćwiczenia będąc zabandażowanym oraz otrzymuje zestaw ćwiczeń do wykonania w warunkach domowych. Odpowiednio dobrane ćwiczenia zapobiegają powstaniu przykurczy mięśniowo-stawowych, zmianom zwyrodnieniowym, wadom postawy i utracie siły mięśniowej.

Aktywna kinezyterapia w ramach kompleksowej terapii przeciwobrzękowej ma na celu zwiększyć efekt terapeutyczny przez aktywizowanie tzw. pompy mięśniowej. W ćwiczeniach kluczowe jest, aby ćwiczyć często i krótko (kilka powtórzeń ćwiczenia – przerwa) i nie dopuścić do zmęczenia. Ćwiczenia ruchowe przeplatane są ćwiczeniami oddechowymi mającymi działanie ssące na naczynia chłonne oraz żylne.

Pielęgnacja skóry u pacjentów onkologicznych

Kluczowe znaczenie w kompleksowej terapii przeciwobrzękowej ma wręcz pedantyczna dbałość o higienę skóry. Zastój chłonki powoduje zaburzenie lokalnej odpowiedzi autoimmunologicznej, a każde nawet niewielkie uszkodzenie ciągłości skóry w postaci zadrapania czy skaleczenia może spowodować stan zapalny i w efekcie dalsze upośledzeniem odpływu płynu śródmiąższowego. Należy stosować kosmetyki o pH zbliżonym do 5,5 zapewniające odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie skóry i nie powodujące uszkodzenia naturalnego kwaśnego płaszcza ochronnego skóry.

Powiększenie się obrzęku, ból, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie skóry, a niekiedy także wystąpienie objawów ogólnych, takich jak gorączka czy stan podgorączkowy, nudności, wymioty, bóle mięśni i stawów powinny budzić podejrzenie dermatolymphangioadenitis (zapalenie skóry i naczyń chłonnych), lymphangitis (zapalenie węzłów chłonnych) bądź róży (zapalenie w obrębie tkanki łącznej). Taka sytuacja wymaga leczenia farmakologicznego.

PRZEJDŹ DO: PIELĘGNACJA SKÓRY PO LECZENIU

Edukacja pacjenta onkologicznego

Ważną rolę w trakcie procesu terapeutycznego odgrywa edukacja pacjenta oraz nakreślenie zasad profilaktyki. Chodzi przede wszystkim o unikanie sytuacji powodujących ucisk na tkanki (noszenie zbyt obcisłej bielizny, biżuterii, mierzenie ciśnienia na kończynie zagrożonej obrzękiem), grożących zranieniem lub skaleczeniem (nieodpowiedni maniciure, wenflony, akupunktura, zwierzęta, ostre narzędzia), zwiększających ryzyko zakażenia (chodzenie boso, brak stosowania odzieży ochronnej przy pracach domowych) oraz związanych z nadmiernym przegrzaniem, wychłodzeniem lub przeciążeniem.

Pacjent powinien zostać wyedukowany również w zakresie diety, stosowania używek, najlepszej dla siebie aktywności fizycznej, utrzymania prawidłowej wagi oraz automasażu.

Metodą uzupełniającą w terapii obrzęku limfatycznego jest kinesiotaping. Zdania co do zasadności jego zastosowania są jednakże bardzo podzielone. Zwolennicy metody zmniejszania obrzęku limfatycznego przy kinesiotapingu tłumaczą skuteczność techniki zwiększeniem przestrzeni międzypowięziowych, co skutkuje stworzeniem dodatkowej możliwości odpływu chłonki. Ostateczną decyzję co do zastosowania tej metody należy pozostawić swojemu terapeucie.

Podsumowując, w odniesieniu do obrzęków limfatycznych kompleksowa terapia przeciwobrzękowa (przeciwzastoinowa) uwzględnia zastosowanie kombinacji różnych metod fizykalnych i tylko taką drogą możliwe jest uzyskanie optymalnych wyników leczenia. Sam pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką odpowiednio w tym kierunku wykształconego zespołu terapeutycznego.

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa KTP – ratunek dla pacjenta z obrzękiem limfatycznym

autor: mgr Marta Małek – fizjoterapeuta, członek Stowarzyszenia Fizjoterapia Polska, współautor bloga z zakresu rehabilitacji onkologicznej i pschoonkologii www.nieborak.wordpress.com, entuzjastka zdrowego trybu życia.

Bibliografia:
Fizjoterapia w onkologii; red. M. Woźniewski
Kompleksowa terapia przeciwzastoinowa; G. Bringezu, O.Schreiner
Kompresjoterapia; red. A. Jawień, T. Szewczyk
Podstawy manualnego drenażu limfatycznego; M. Földi, R. Strossenreuther
Podstawy Kompleksowej Terapii przeciwzastoinowej – Skrypt dla potrzeb dydaktycznych Kurs KTP 2011

PRZEJDŹ DO: STRONA GŁÓWNA