Informacje i doniesienia na temat możliwości leczenia raka pęcherza moczowego – w maju, miesiącu świadomości nowotworów pęcherza – przedstawia prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, specjalista radioterapii onkologicznej, konsultant Radomskiego Centrum Onkologii o diagnostyce i leczeniu raka pęcherza. Rozmowę przeprowadziła Izabela Leśkiewicz.

Panie Profesorze skąd pomysł na porównanie groźnego nowotworu do brzydkiego kaczątka?

– Użyłem sformułowania, że rak pęcherza moczowego to brzydkie kaczątko wśród nowotworów, ale pamiętajmy, że z brzydkiego kaczątka wyrasta piękny łabędź. I powinniśmy się starać, abyśmy naszymi wspólnymi działaniami medycznymi onkologów i urologów sprawili, aby ten nowotwór o trudnym rokowaniu, stał się nowotworem o rokowaniu znacznie lepszym.

Rak pęcherza to jeden z mniej omawianych nowotworów, jednak występujących często.

– Jest to jeden z najczęściej występujących nowotworów. Według prognoz Krajowego Rejestru Nowotworów, liczba nowych zachorowań w 2020 roku sięgnęła prawie 8 tysięcy przypadków. Niestety wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. Ten nowotwór jest rozpoznawany w późnych stopniach zaawansowania. Natura tego nowotworu niestety jest taka, ze w dużym stopniu obciąża winą chorego. Często jest to nadużywanie alkoholu, a zwłaszcza nikotynizm.

Palenie papierosów zwykle nie kojarzy się z rakiem pęcherza, bardziej z rakiem płuc.

– Tak można pomyśleć, gdzież droga od papierosa do raka pęcherza, jednak metabolity, te wszystkie toksyny związane z nikotyną, wydzielane są w dużym stopniu przez nerki, działają drażniąco i są czynnikiem wywołującym raka pęcherza.

Dlatego nazwałem ten nowotwór brzydkim kaczątkiem, ponieważ jest to nowotwór niewdzięczny do leczenia, obarczony złym rokowaniem. Również okaleczający pacjenta i w to w sposób nieodwracalny. W naciekającym raku pęcherza podstawową formą leczenia jest cystektomia czyli radykalne wycięcie pęcherza. Jest to bardzo okaleczający zabieg, który istotnie wpływa na jakość życia chorych.

Rak pęcherza często poprzedzony jest występowaniem zmian nienaciekających mięśniówki, polipowatych brodawczaków, które mogą być usuwane miejscowo, najczęściej przez urologa przy pomocy elektroresekcji. I tak długo jak choroba nie nacieka warstwy mięśniowej, a tylko warstwę śluzową – mówimy o pierwszym stopniu miejscowego zaawansowania czyli T1.

Powiedzmy więc o głównych metodach leczenia tego nowotworu.

Podstawowe leczenie raka pęcherza to zabieg urologiczny, który wykonuje się przez cewkę moczową, polegający na ścięciu zmian, które mogą pojawiać się jednoogniskowo albo wieloogniskowo. W drugim etapie zazwyczaj prowadzone jest leczenie miejscowe polegające na chemioterapii dopęcherzowej. Cytostatyki w odpowiednim stężeniu podaje się we wlewie do pęcherza, w określonym rytmie, w określonej dawce.

Jeżeli zmiana występuje wieloogniskowo albo ma duży stopień miejscowej złośliwości, wtedy można stosować niekonwencjonalny sposób, w postaci dopęcherzowej immunoterapii, z zastosowaniem nieaktywnych prądków gruźlicy. Reakcja, która jest wywoływana w ten sposób, jest bardzo skuteczną formą miejscowego leczenia.

Natomiast w wyższych stopniach zaawansowania, wtedy kiedy mamy do czynienia z naciekaniem błony mięśniowej albo kiedy naciek nowotworowy przechodzi przez całą grubość pęcherza, to jest sytuacja, w której podstawowym leczeniem od dziesięcioleci jest zabieg, który nazywa się – radykalna cystektomia. Polega on na tym, że usunięty jest pęcherz moczowy, a moczowody biegnące z nerek do pęcherza, wszywane są do skóry. Mocz spływa wtedy do woreczka, który jest przyklejony do jamy brzusznej, tak jak w stomii jelitowej. Niestety jest to duże kalectwo, bardzo deprymujące i obciążające pacjenta.

W ostatnich latach jest propagowana strategia oszczędzająca pęcherz. Angażowane są tutaj 3 formy leczenia: chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Warunkiem przeprowadzenia takiego leczenia jest umiarkowane zaawansowanie miejscowe takiego nowotworu wewnątrz pęcherza, określone jako T2 albo T3, ale lokalizacja pęcherza, jego wielkość musi umożliwić wycięcie zmiany ze ścianą pęcherza z tzw. marginesem onkologicznym, czyli z dostatecznym marginesem zdrowych tkanek, który daje wysoką gwarancję miejscowego wyleczenia.

I to jest pierwszy etap leczenia, który po ustaleniu stopnia zaawansowania, zakwalifikowaniu chorego do leczenia zachowującego pęcherz, jest przeprowadzany przez urologa przezcewkowo i polega właśnie na wycięciu guza pęcherza przez cewkę moczową i w krótkim czasie po wygojeniu rany następuje drugi etap leczenia, jakim jest radioterapia.

Napromienia się pęcherz moczowy przez ok. 6 tygodni, podając w określonym rytmie lek cytostatyczny, który z jednej strony działa na ewentualne depozyty komórkowe, które mogły pozostać w obrębie pęcherza moczowego, ale również uwrażliwia tkanki na działanie radioterapii.

Doświadczenie ośrodków amerykańskich które powtórzone było przez wiele ośrodków uroonkologii na świecie, pokazuje na poprawiającą się skuteczność, efektywność tego leczenia, z dziesięciolecia na dziesięciolecie.

SPRAWDŹ: CO TO JEST KARTA DILO

Jakie są rokowania w tej chorobie?

Obecnie można przyjąć, ze 3 lata bez nawrotu choroby przeżywa 2/3 chorych. Tu jest zróżnicowanie miedzy stopniem T2, gdzie głębokość naciekania jest mniejsza, rokowanie znacznie lepsze, tutaj 75-80 proc. chorych przeżywa bez nawrotu choroby. Gorsze wyniki są przy tym większym zaawansowaniu z naciekiem całej grubości. Ale średnia dla T2 i T3 to jest mniej więcej 70-80 procent przeżyć 3-letnich dla tej grupy bez nawrotu, a 5-letnich również dla tych grup również w granicach 50-60 proc.

Może to nie jest dużo, ale biorąc pod uwagę rokowanie, generalnie w tej chorobie, przy tym zaawansowaniu, należy podkreślić, że są to wyniki jakie uzyskuje się po wykonaniu cystektomii. Natomiast tutaj mamy zachowany pęcherz. U mniej więcej ¾ chorych udaje się ten pęcherz sprawny zachować.

U małego odsetka chorych ok 20 proc. dochodzi jednak z czasem do nawrotu i wtedy postępowaniem właściwym jest cystektomia.

Sprawy zaczynają się komplikować, jeżeli choroba jest jeszcze bardziej zaawansowana, jeżeli naciekane są struktury sąsiadujące, albo pojawiają się przerzuty do węzłów chłonnych, a zwłaszcza przerzuty odlegle. Tutaj rokowania są zdecydowanie gorsze i te 5-letnie przeżycia sięgają od kilku do kilkunastu procent. Leczenie jest mało skuteczne. Ta choroba może wtedy postępować bardzo agresywnie.

W ostatnim czasie pojawiły się próby kliniczne nowych form leczenia, czyli immunoterapii. Takie programy leczenia dla osób z chorobą rozsianą również są dostępne w Polsce.

Co byłoby celem i wyzwaniem dla środowiska urologów i onkologów zajmujących się chorobami urologicznymi?

– Przede wszystkim edukowanie społeczeństwa i uwrażliwienie na objawy kliniczne które są charakterystyczne dla tego nowotworu. Co prawda, w wielu przypadkach na początku ta choroba może przebiegać bezobjawowo, ale typowym objawem klinicznym jest krwiomocz, który na początku może być słabo nasilony, może to być krwinkomocz.

Trzeba zwrócić uwagę czy nie pojawiają się smużki krwi czy mocz nie jest podbarwiony w kierunku koloru czerwonego, co oczywiście nie może być związane z jakąś dietą. Bezwzględnie w takim przypadku należy zgłosić się do urologa. I tutaj należy wykonać badanie diagnostyczne.

Takie podstawowe badanie, poza oczywiście badaniem czystym fizykalnym klinicznym, to wykonanie badania ogólnego moczu oraz badania ultrasonograficznego z wypełnionym i z wypróżnionym pęcherzem. Wtedy przy stosunkowo prostym badaniu można ocenić ścianę pęcherza, czy ona jest gładka, czy nie pojawiły się jakieś naddatki tkankowe, czy nie mamy do czynienia z obecnością zmian niepokojących wewnątrz pęcherza.

Jeżeli ta diagnostyka nie daje jednoznacznej odpowiedzi, to należy wykonać badanie wziernikowe czyli cystoskopię. To badanie umożliwia pobranie wycinka, może być albo leczące albo diagnostyczne. Wtedy możemy ocenić czy mamy do czynienia z naciekiem nowotworowym.

Jeżeli mamy potwierdzenie nowotworu, wtedy w ramach diagnostyki wstępnej i diagnostyki pogłębionej musimy wykonać jeszcze panel badań dodatkowych, miedzy innymi tomografię jamy brzusznej i w zależności od ewentualnych objawów niepokojących, rozszerzyć to badanie o bardziej pogłębioną diagnostykę.

Problem z rakiem pęcherza moczowego nie tylko w Polsce, ale również na świecie jest taki, że ten nowotwór jest rozpoznawany w późnych stadiach zaawansowania. Pewnie dlatego że na początku ma skapoobjawowy, a wręcz bezobjawowy przebieg, a choroba ujawnia się dopiero gdy jest już zaawansowana.

To jest obiektywny powód. Ale również często objawy, bez mała książkowe, są lekceważone przez chorych, którzy z różnych powodów nie zgłaszają się na badania. Albo jest to strach przed chorobą, co oczywiście jest bardzo silnym psychologicznym czynnikiem, który dotyczy większości chorób i większości społeczeństwa.

To oczywiście może być również utrudniony dostęp do specjalisty, co zwłaszcza jest obecne dzisiaj, w czasie pandemii. Podczas teleporad nie można zbadać pęcherza. Trzeba się dostać do specjalisty i wykonać badania diagnostyczne. Pomocne oczywiście jest na początku proste badanie moczu.

Problem również jest socjalno-ekonomiczny. W naszym społeczeństwie dominuje ten nowotwór u osób pochodzących ze środowisk socjoekonomicznie słabszych. Są to często osoby, które są niedożywione, niedobiałczone, starsze, które nie tylko nie zwracają uwagi na objawy ale również mają problemy logistyczne w zorganizowaniu sobie opieki medycznej.

Jeżeli są to osoby, które nadużywają alkoholu i są wieloletnimi palaczami to również nie pozostaje bez znaczenia, jeżeli chodzi o profil biologiczny tych chorych. Ten nowotwór występuje głównie w 7 lub 8 dekadzie życiai to nakłada się na późne rozpoznanie choroby. Małe są szanse wyleczenia, stygmatyzująca terapia, złe wyniki leczenia. Stąd to określenie brzydkiego kaczątka.

Ale tak jak powiedziałem na początku, to brzydkie kaczątko powinno stać się pięknym łabędziem, tak jak w bajce i chcielibyśmy żeby to nie była bajka, ale żeby to była rzeczywistość. Naszym zadaniem – urologów, onkologów zajmujących się problematyką urologiczną, jest szerzenie wiedzy w społeczeństwie na temat chorób nowotworowych pęcherza moczowego.

Maj to miesiąc świadomości raka pęcherza moczowego. Chciałbym, żeby w perspektywie kilku lat ta choroba była uleczalna i żeby z brzydkiego kaczątka wyrósł nam piękny łabędź.

ZOBACZ WIĘCEJ: UROONKOLOGIA