Brak związku okulistyki z onkologią jest pozorny. Gałka oczna i oczodół są strukturami, w których mogą pojawiać się zarówno zmiany nowotworowe pierwotne (wywodzące się z tkanek oka), jak i miejscem występowania zmian przerzutowych.

W związku z nowotworami pacjenci często muszą poddawać się terapii onkologicznej, która może niekorzystnie wpływać na ich narząd wzroku i ogólne zdrowie oczu. Bardzo ważne jest, aby właściwie zadbać o oczy podczas leczenia nowotworu.

Warto pamiętać, że nawet początkowo niegroźne czy błahe objawy okulistyczne powinny skłonić każdego pacjenta z wywiadem nowotworowym do kontaktu z lekarzem specjalistą.

Zachęcamy do lektury wywiadu poświęconego tematyce nowotworów narządu wzroku. Naszym rozmówcą jest dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska – okulistka i Ordynator w Szpitalu okulistycznym przy ul. Kaczej w Warszawie – Sensor Cliniq / Szpital IBIS.

Okulistyka i onkologia – na pozór obie dziedziny medycyny mają ze sobą niewiele wspólnego. A jak jest w rzeczywistości?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Brak związku okulistyki z onkologią jest niestety pozorny. Podobnie jak w przypadku innych narządów, w gałce ocznej i aparacie ochronnym oka rozwijają się zmiany nowotworowe łagodne oraz złośliwe. Nie należy zapominać, że nowotwory umiejscowione w innych strukturach organizmu, szczególnie w ośrodkowym układzie nerwowym, mogą wywoływać zmiany w wyglądzie gałki ocznej np. wytrzeszcz, zez czy wpływać na widzenie, np. poprzez ubytki w polu widzenia czy wystąpienie ślepoty. W tym przypadku kluczowe jest umiejscowienie guza w ośrodkowym układzie nerwowym i jego wpływ na drogę wzrokową czy też nerwy czaszkowe odpowiadającymi za ruchy gałki ocznej

Odrębnym problemem z zakresu okulistyki, z którym borykają się pacjenci z różnymi typami nowotworów jest wpływ leczenia onkologicznego (chemioterapia, radioterapia) na gałkę oczną. Leczenie onkologiczne – pozornie niezwiązane z nowotworami gałki ocznej czy oczodołu – może dawać szereg dolegliwości, z którymi borykają się pacjenci.

Powiązanie objawów z trwającą terapią onkologiczną ma ogromne znaczenie w prowadzeniu diagnostyki i łagodzeniu skutków terapii.

Ostatecznie należy również wspomnieć o tzw. zespołach paraneoplastycznych (paranowotworowych). Są to zespoły objawów występujących w narządach odległych od miejsca występowania pierwotnego nowotworu i niezwiązane z występowaniem przerzutów.

Poza zmianami zapalnymi wnętrza gałki ocznej może wystąpić zespół objawów, opisanych jako retinopatia paranowotworowa. Jej objawy są bardzo niespecyficzne – trudności z rozróżnianiem barw, obniżenie ostrości wzroku i poczucia kontrastu, wrażenie migotania światła.

W takich przypadkach kluczowe pozostaje wnikliwe zebranie wywiadu, przeprowadzenie dokładnej diagnostyki oraz obserwacja przebiegu choroby i nasilenia objawów. Zdarza się, że zgłaszane przez pacjenta objawy są pierwszym sygnałem związanym z obecnością nowotworu w organizmie.

Nowotwory oka / narządu wzroku – co to za grupa jednostek chorobowych. Jak wygląda epidemiologia?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Nowotwory mogą dotyczyć wszystkich tkanek oka i oczodołu. W codziennej praktyce spotykamy często łagodne zmiany powiek i aparatu ochronnego oka. Niekiedy trudno jest zróżnicować czy zmiana jest rzeczywiście łagodna, miejscowo złośliwa czy stanowi zagrożenie zdrowia i życia z powodu możliwości wystąpienia przerzutów odległych. Tu decyduje doświadczenie lekarza okulisty, dermatologa lub każdego innego lekarza, który ma kontakt z pacjentem.

Zmiany łagodne zwykle nie wymagają usunięcia, zwracamy jednak pacjentom uwagę, że wzrost zmiany na małej powierzchni jaką jest powieka i spojówka może spowodować konieczność uzupełnienia tkanki przeszczepem w przypadku odroczonego w czasie wycięcia. Czasami warto usunąć zmianę z niewielką ilością okolicznej tkanki w początkowym stadium choroby. Zmiany miejscowo złośliwe niszczą otaczającą tkankę, nie dając przerzutów odległych.

Wśród najczęściej występujących guzków narządu wzroku i zmian łagodnych powiek wyróżniamy:

  • rogowacenie łojotokowe (brodawka łojotokowa)
  • rogowacenie słoneczne (stan przedrakowy), w tym róg skórny
  • brodawczaki
  • torbiele
  • kaszaki
  • kępki żółte
  • naczyniaki
  • znamiona barwnikowe
  • nowotwory o złośliwości miejscowej:
  1. Rak podstawnokomórkowy – jest to najczęstszy złośliwy nowotwór powiek, stanowi ponad 90% wszystkich złośliwych guzów powiek. Czynnikami ryzyka wystąpienia tego typu nowotworu jest ekspozycja na światło słoneczne i czynniki genetyczne. Najczęściej zmiana jest umiejscowiona na powiece dolnej. Leczeniem zawsze jest doszczętne wycięcie z marginesem zdrowej tkanki.
  2. Rak kolczystkomórkowy – ma dość charakterystyczny wygląd – przypomina krater wulkanu, wokół uniesionych brzegów można wyróżnić guzki, a środek wypełnia zwykle strupek. Jego występowanie jest częstsze u osób poddanych immunosupresji.
  3. Rak gruczołu łojotokowego – jest to zmiana występująca rzadko, jednak łatwo ją pomylić z powszechnie występującą zmianą zapalną gruczołu łojotokowego czyli gradówką lub przewlekłym zapaleniem brzegów powiek. Jeśli gradówka mimo przewlekłego leczenia nadal pozostaje w stanie zapalnym lub po jej wycięciu pojawia się w tym samym miejscu, zawsze należy pobrać materiał do badania histopatologicznego.

Należy również pamiętać, że na skórze powiek mogą występować inne nowotwory niezwiązane z charakterystyczną budową powiek na przykład czerniaki.

Każda zmiana powiek, która rośnie i okresowo krwawi powinna być obejrzana przez lekarza okulistę. Wszystkie zmiany zapalne słabo reagujące na stosowane miejscowo leki również należy badać w kontekście zmian nowotworowych.

Należy też podkreślić, że ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero po chirurgicznym wycięciu zmiany i poddaniu jej badaniu histopatologicznemu. Usuwanie zmian w gabinetach kosmetycznych przy pomocy światła lasera, pozbawia nas możliwości zbadania zmiany.

W gałce ocznej i oczodole występują z reguły guzy przerzutowe, natomiast najczęściej występującym guzem pierwotnym oka u dorosłych jest czerniak błony naczyniowej, a u dzieci  – siatkówczak.

Zachorowalność na czerniaka błony naczyniowej szacuje się na 6-12 osób na milion w ciągu roku. Najczęściej dotyka przedstawicieli rasy kaukaskiej o pochodzeniu niehiszpańskim. Należy więc założyć, że populacja osób o jasnej karnacji, trudno opalających się, z niebieskimi oczami i blond włosami jest w grupie podwyższonego ryzyka. Występowanie innych znamion na skórze również stanowi dodatkowy czynnik ryzyka predysponujący do wystąpienia czerniaka błony naczyniowej.

Siatkówczak – najczęstszy nowotwór wewnątrzgałkowy u dzieci – występuje z częstością 1 na 14-20 tyś. noworodków. W przypadku tego nowotworu wszystkie rasy dotknięte są ryzkiem w jednakowym stopniu. Przyczyną wystąpienia guza są mutacje genetyczne.

W przypadku oczodołu spotykamy również zmiany przerzutowe. U kobiet dominują przerzuty z raka piersi, u mężczyzn z raka gruczołu krokowego (prostaty) oraz z raka płuc. Zmiany nowotworowe mogą również rozprzestrzeniać się do oczodołu „przez ciągłość”, czyli z tkanek otaczających – z zatok, jam czaszki czy powiek. Pozostałe guzy wywodzą się z tkanki naczyniowej, limfatycznej, nerwowej i z gruczołu łzowego.

U dzieci 90 % guzów oczodołu to zmiany łagodne. Są to guzy rozwojowe – najczęściej torbiele dermoidalne. Najczęstszym pierwotnym złośliwym nowotworem u dzieci w tej lokalizacji jest mięsak prąkowanokomórkowy (rhabdomyosarkoma), który klinicznie objawia się szybko narastającym wytrzeszczem gałki ocznej.

nowotwór oka

Często podkreśla się ważną rolę czujności onkologicznej. Jakie sygnały alarmowe powinny nas zaniepokoić i skłonić do konsultacji ze specjalistą?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Większość wewnątrzgałkowych nowotworów nie daje żadnych dolegliwości i objawów we wczesnej fazie wzrostu. Są one wykrywane często w trakcie badań przesiewowych lub w trakcie badania okulistycznego wynikającego z innych dolegliwości.

Należy pamiętać, że najgroźniejsze nowotwory gałki, w tym czerniak błony naczyniowej, mogą być wykrywane tylko w trakcie badania z rozszerzeniem źrenic. Takie badanie powinno być wykonane zawsze, niezależnie od przyczyny zgłoszenia do okulisty – nawet kiedy pacjent zgłasza się po dobór szkieł korekcyjnych.

Pełne badanie okulistyczne z badaniem dna oka pełni niezwykle ważną funkcję profilaktyki, badania przesiewowego, w trakcie którego możemy zdiagnozować wiele chorób we wczesnej fazie.

Nowotwory wewnątrzgałkowe dają niespecyficzne objawy okulistyczne. Każde pogorszenie ostrości wzroku, ubytki w polu widzenia, zaburzenia ruchomości gałki ocznej (zez) lub wytrzeszcz powinny być niezwłocznie skonsultowane ze specjalistą.

Również zmiana wyglądu gałki ocznej – utrzymujące się przekrwienie, zaczerwienienie, asymetria szpar powiekowych czy obrzęk powiek, szczególnie jednostronny, powinny skłonić pacjenta do kontaktu z lekarzem okulistą.

Przy wolno rosnących zmianach, a tak zwykle rozwijają się guzy wewnątrzgałkowe, pacjenci nie dostrzegają powoli pogarszającej się ostrości wzroku czy ubytków w polu widzenia, szczególnie jeśli druga gałka oczna jest zupełnie sprawna. Opóźnia to często czas zgłoszenia się do okulisty.

Łatwiejsza diagnoza i szybszy kontakt z okulistą dotyczy zmian powiek i aparatu ochronnego oka. Są one widoczne dla pacjenta, bywają nieestetyczne, ulegają owrzodzeniu lub krwawią, na przykład przy myciu. Owrzodzenie zmiany, okresowy wysięk lub krwawienie to objawy, które muszą skłonić do zgłoszenia się  do specjalisty. Każda zmiana powieki i spojówki, która nie cofa się po zastosowaniu leczenia, powinna zostać zbadana pod kątem możliwego nowotworu.

ZOBACZ WIĘCEJ: OBJAWY NOWOTWORÓW

Medycyna dysponuje wieloma metodami diagnostycznymi, które pozwalają rozpoznać chorobę nowotworową oka. Które z nich są kluczowe?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe zależą od zebranych wywiadów, objawów oraz przeprowadzonego badania klinicznego.

Zmiany powiek i aparatu ochronnego oka zwykle zostają wycięte chirurgiczne, a następnie poddane badaniu histopatologicznemu. Konieczność dalszego leczenia zależy od wyniku badania. Zdarza się, że zmiana przed wycięciem jest bioptowana. Jest to zwykle stosowana metoda w przypadku zmian, których nie uda się wyciąć w całości, z marginesem zdrowej tkanki z uwagi na wielkość czy umiejscowienie.

Szczególnie zasadne jest wykonanie biopsji w przypadku zmian spojówki, podejrzanych o chłoniaka. W takim przypadku po postawieniu rozpoznania histopatologicznego konieczne jest leczenie systemowe.

Zmiany wewnątrzgałkowe zlokalizowane w przednim odcinku gałki ocznej, zlokalizowane w komorze przedniej lub w tęczówce przy podejrzeniu rozrostu nowotworowego również można poddać biopsji lub usunąć, szczególnie jeśli zmiana ma niewielkie rozmiary. W przypadku zmian większych, stosujemy naszycie płytki radioaktywnej mającej za zadanie zniszczyć guz poprzez jego naświetlanie.

Kluczowe dla postawienia rozpoznania pozostaje badanie kliniczne z gonioskopią (oceną kąta przesączania) i UBM czyli ultrasonografia wysokiej częstotliwości. Rzadziej stosowane jest OCT przedniego odcinka czy angiografia fluoresceinowa tęczówki. Nie zawsze trzeba wykonać wszystkie badania diagnostyczne, aby postawić diagnozę. Często wystarczy badanie kliniczne i badanie USG gałki ocznej.

W przypadku zmian zlokalizowanych za soczewką kluczowe pozostaje badanie okulistyczne wykonane przez doświadczonego specjalistę. Podejrzenie czerniaka błony naczyniowej stawiamy na podstawie umiejscowienia, wyglądu oraz innych charakterystycznych cech guza. Pierwszym i od lat stosowanym badaniem diagnostycznym pozostaje USG gałki ocznej. Czerniak daje charakterystyczne echa w badaniu ultradźwiękowym zarówno w projekcji A, jak i B. Badanie to stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne. Zdarza się, że konieczne jest wykonanie biopsji cienkoigłowej.

Zmiany zlokalizowane w oczodole wymagają wykonania bardziej zaawansowanych badań obrazowych, USG oczodołu, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego.

rak oka

Jednym z częściej występujących nowotworów w tej lokalizacji jest czerniak gałki ocznej. Czy to nowotwór jest równie groźny jak czerniak skóry?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Czerniak błony naczyniowej jest złośliwym nowotworem wewnątrzgałkowym stanowiącym zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta. Co roku na świecie odnotowuje się około 7 000 nowych przypadków, 65% dotyczy przedstawicieli rasy białej niehiszpańskiej.

Częstość występowania w populacji jest ściśle związana z wiekiem, pochodzeniem etnicznym i szerokością geograficzną. Zachorowalność w rasie białej jest 15 razy większa niż w populacji azjatyckiej. W Polsce szacuje się zachorowalność na 2-11 przypadków na milion w ciągu roku.

Czynnikami ryzyka zachorowania są: jasna karnacja, niebieski kolor tęczówek, blond włosy, występowanie znamion skórnych oraz predyspozycja genetyczna, przede wszystkim mutacja genu BAP1.

Czerniak błony naczyniowej stanowi 5-10 % wszystkich przypadków czerniaka, ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem, szczyt zachorowalności przypada na 70 rok życia. Objawy czerniaka błony naczyniowej są niespecyficzne, dość późno występuje pogorszenie ostrości wzroku, ubytki w polu widzenia, mroczki, metamorfopsje czyli zniekształcenia obrazu. W chwili rozpoznania około 30% pacjentów nie zgłasza żadnych dolegliwości. Najczęściej nowotwór jest wykrywany podczas rutynowego badania okulistycznego.

Czerniak błony naczyniowej jest dość trudnym do leczenia nowotworem. Rokowanie szybko się pogarsza, a długość przeżycia maleje znacząco wraz ze wzrostem stadium zaawansowania choroby. W przypadku wystąpienia przerzutów średnie przeżycie wynosi 6-13 miesięcy. Wystąpienie przerzutów jest główną przyczyną śmiertelności w tym nowotworze.

Leki skuteczne w leczeniu czerniaka skóry nie działają na czerniaka błony naczyniowej.

W chwili rozpoznania tylko 3% pacjentów ma przerzuty, jest to sytuacja rzadko spotykana w innych typach nowotworów, najczęstszym miejscem przerzutowania z czerniaka gałki ocznej jest wątroba, natomiast czerniak skóry daje najczęściej przerzuty do mózgu. Innymi miejscami występowania przerzutów z czerniaka błony naczyniowej są płuca, kości skóra.

W 2022 roku FDA zarejestrowała na terenie USA tebentafusp w leczeniu nieoperacyjnego i przerzutowego czerniaka błony naczyniowej. Ma on zastosowanie u pacjentów z występowaniem specyficznego białka receptorowego na limfocytach T. Zastosowanie leku przyciąga komórki odpornościowe do guza, powodując zahamowanie jego wzrostu.

Zastosowanie leku daje obiecujące wyniki w badaniach klinicznych, pozwoliło na wydłużenie czasu przeżycia o około pół roku oraz wydłużenie czasu zahamowania progresji choroby o około 1 miesiąc. W czasie leczenia śmiertelność spadła o 49%. Jest to bardzo obiecujący kierunek terapii czerniaka błony naczyniowej.

Pani Doktor, czy pacjenci w trakcie leczenia onkologicznego powinni w sposób szczególny dbać o swój wzrok / oczy?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Leczenie onkologiczne prowadzone z powodu nowotworu umiejscowionego poza gałką oczną może niekorzystnie wpływać na narząd wzroku. Zawsze należy różnicować czy objawy okulistyczne pojawiające się u chorego poddawanego leczeniu onkologicznemu to wpływ samego nowotworu, zespołu paranowotworowego, możliwej obecności przerzutów lub cytotoksyczności stosowanych leków.

Wiele leków stosowanych w chemioterapii charakteryzuje się toksycznością oczną. Do najczęściej spotykanych objawów zgłaszanych przez pacjentów należą:

  • objawy suchości oczu (nasilenie zespołu suchego oka)
  • uczucie ciała obcego związane również z suchością oraz dysfunkcją gruczołów Meiboma (gruczołów łojotokowych zlokalizowanych w brzegu powiekowym)
  • zmiany zapalne brzegów powiek
  • objawy zapalenia spojówek
  • zmiany powierzchniowe nabłonka rogówki, skutkujące bólem, światłowstrętem i pogorszeniem ostrości wzroku
  • rzadziej dochodzi do włóknienia spojówki i wystąpienia następowych podwinięcia lub odwinięcia powieki czy nieprawidłowego wzrostu rzęs

W rogowce również może dochodzić do odkładania się depozytów, co skutkuje nieostrym widzeniem i efektem halo. Niektóre przewlekle stosowane leki antyestrogenowe mogą prowadzić do wystąpienia zmętnienia soczewki czyli zaćmy.

Należy również pamiętać o rzadko występujących powikłaniach zapalnych, które mogą obejmować każdą ze struktur gałki ocznej – począwszy od zapalenia spojówek, rogówki, gruczołu łzowego, nadtwardówki, twardówki, a kończąc na zapaleniach wewnątrzgałkowych. Zdarza się, że leki wpływają negatywnie również na struktury okołogałkowe powodująca obrzęk tkanek miękkich oczodołu, włóknienie przewodów nosowo-łzowych, czy obrzęk nerwu wzrokowego.

Zdarzają się powikłania zagrażające utratą wzroku: zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie siatkówki, neowaskularyzacja w plamce żółtej (wystąpienie zmian podobnych do degeneracji plamki żółtej związanych z wiekiem), obrzęk plamki, zmiany zanikowe plamki czy zamknięcie naczyń siatkówki. Na szczęście powikłania najcięższe zdarzają się rzadko.

Nie należy zapominać, że pacjenci poddawanie radioterapii również są narażeni na niekorzystny wpływ promieniowania rentgenowskiego na narząd wzroku. Naświetlanie nowotworów głowy i szyi wiąże się z występowaniem ubytków nabłonka rogówki, włóknieniem spojówki, rozwojem zaćmy czy retinopatii popromiennej oraz zmianami w nerwie wzrokowym.

Dla nas – okulistów, kluczowy jest dostęp do pełnej dokumentacji medycznej pacjenta, z której możemy odczytać skład stosowanego leczenia, a tym samym powiązać występujące objawy z danym lekiem.

Szpital IBIS / Sensor Cliniq – które Pani reprezentuje – oferuje kompleksową opiekę w zakresie profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób oczu. Czy Państwa Pacjentami są również osoby z nowotworami?

dr n. med. Dorota Walasik-Szemplińska: Pacjenci z wywiadem nowotworowym bądź z chorobą nowotworową w trakcie leczenia stanowią dużą grupę pacjentów w naszym szpitalu okulistycznym przy ul. Kaczej w Warszawie – Sensor Cliniq / Szpital IBIS. Poza wnikliwą diagnostyką i leczeniem objawowym mającym na celu złagodzenie objawów stosowanych leków, pacjenci są u nas poddawani regularnym badaniom w celu wykluczenia wystąpienia przerzutów.

Nierzadko pacjenci poddawani są w szpitalu leczeniu operacyjnemu zaćmy, jaskry lub schorzeń siatkówki (witrektomii), zawsze jednak planowanie leczenia operacyjnego odbywa się w porozumieniu z lekarzem onkologiem. Najczęściej leczenie przeciwnowotworowe musi być zmodyfikowane w okresie okołooperacyjnym lub całkowicie wstrzymane. Należy pamiętać, że do każdego pacjenta z wywiadem nowotworowym należy podejść indywidualnie. Typ nowotworu, stopień zaawansowania choroby nowotworowej, faza leczenia w jakiej znajduje się pacjent oraz jego stan ogólny to czynniki, które warunkują przygotowanie do operacji okulistycznej.

Jeśli chodzi o profilaktykę i dbałość o narząd wzroku, to nawet początkowo niegroźne czy błahe objawy okulistyczne powinny skłonić każdego pacjenta z wywiadem nowotworowym do kontaktu z lekarzem specjalistą. Powszechnie występująca suchość u pacjentów poddanych chemioterapii, może doprowadzić do owrzodzenia rogówki, a w skrajnych przypadkach do perforacji rogówki. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia utraty wzroku.

Należy również pamiętać, że leki przeciwnowotworowe dodatkowo hamują gojenie i procesy naprawcze, które w fizjologicznych warunkach wystarczą do utrzymania ciągłości powierzchni gałki ocznej, nawet w przypadku wystąpienia niewielkich zmian patologicznych. Wdrożenie leczenia na wczesnym etapie występowania zmian pozwala w większości przypadków na całkowite odwrócenie niekorzystnego wpływu leczenia onkologicznego na gałkę oczną.

W naszym ośrodku dysponujemy szerokim zapleczem pozwalającym na pełną diagnostykę i prowadzenie pacjentów z chorobami nowotworowymi, wykonujemy zabiegi i operacje okulistyczne oraz leczymy powikłania wynikające z terapii przeciwnowotworowej.

Dziękujemy za rozmowę.

 
PRZEJDŹ DO: STRONA GŁÓWNA