Prezentujemy obszerną publikację dla pacjentów onkologicznych Nowotwory głowy i szyi jako problem zdrowotny, której autorem jest dr n. med. Maciej Rysz – specjalista chirurg szczękowo-twarzowy, lekarz medycyny i lekarz dentysta.
Ekspert pracuje w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym przy ul. Roentgena 5 w Warszawie. Praktyka prywatna: Gabinet Lekarski Specjalistyczny Dr Rysz, ul. Klimczaka 13/U7, Warszawa – Wilanów, www.drrysz.pl.
Nowotwory głowy i szyi jako problem zdrowotny
System ochrony zdrowia musi z roku na rok przyjmować coraz większą grupę pacjentów z nowotworami głowy i szyi. Liczby z pozoru wyglądają niewinnie. Guzy twarzy, jamy ustnej i szyi od wielu lat około 5% wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych w Polsce. Podobnie jest w innych krajach europejskich.
Należy zaznaczyć, że częstość występowania nowotworów złośliwych zwiększa się wraz ze wzrostem średniego wieku społeczeństwa. Z tego względu, udział procentowy guzów złośliwych regionu głowy i szyi w całej puli nowotworów pozostaje bez zmian, zwiększają się jednak liczby bezwzględne.
Często spotykam się z poglądem na temat pacjentów z nowotworami głowy i szyi, że są to osoby nadużywające alkoholu i papierosów, o złej higienie i niewystarczającej pielęgnacji jamy ustnej. Jednym słowem margines. Realia są zupełnie inne. Rozkład poziomu wykształcenia wśród naszych pacjentów pozostaje taki sam, jak w całym społeczeństwie. Poziom zamożności jest również bardzo zróżnicowany.
Kolejny stereotyp dotyczy wieku. Większość naszych chorych ma oczywiście ponad 60 lat, ale udział osób młodych jest znaczący. Wielokrotnie młody dorosły ze złośliwym nowotworem głowy i szyi jest przez wiele tygodni diagnozowany z powodu różnorodnych zmian zapalnych. Dopiero po dłuższym czasie, wobec narastających dolegliwościach bólowych, wykonana zostaje biopsja i udaje się postawić prawidłowe rozpoznanie.
Biorąc pod uwagę sporą częstość występowania mięsaków i nowotworów nabłonkowych o wysokiej złośliwości u młodszych pacjentów, można z całą pewnością stwierdzić, że jest to stracony czas.
Przyczyny rozwoju nowotworów regiony głowy i szyi
Mówiąc o etiologii nowotworów głowy i szyi należy rozdzielić guzy skóry powstające najczęściej na skutek działania słońca (lub solarium) od nowotworów błon śluzowych jamy ustnej i zatok obocznych nosa. W tej drugiej grupie za najważniejsze czynniki onkogenne uważa się dym papierosowy, alkohol i złą higienę jamy ustnej. Pacjenci spoza naszego kręgu kulturowego prowokują powstawanie złośliwego nowotworu jamy ustnej żując Betel. Jest to zlepek liści, orzechów i pobudzających substancji smolistych utrzymywanych najczęściej przez wiele godzin w policzku i powoli przeżuwanych.
Kolejnym czynnikiem onkogennym jest wirus HPV, ostatnio niezwykle popularny w literaturze związanej z nowotworami głowy i szyi. Zakażenie jamy ustnej może nastąpić podczas stosunku oralnego. Odkrycie powiązania pomiędzy powstawaniem raka błon śluzowych, a wirusem brodawczaka pozwoliło na modyfikację leczenia i dokładniejsza ocenę rokowania.
W mojej ocenie, istnieją jednak wątpliwości, czy częstość występowania nowotworów głowy i szyi faktycznie wzrosła w związku z poznaniem onkogennych właściwości wirusa HPV. Wirus brodawczaka funkcjonuje wśród nas od dawna. Odkrycie jego wpływu na powstawanie nowotworów jest kwestią ostatnich lat, stąd doniesienia o „epidemii” HPV wydają się być przesadzone.
Zrozumienie działania wirusa brodawczaka na błony śluzowe modyfikuje pewne działania profilaktyczne, takie jak szczepienia u dziewczynek czy wymazy z jamy ustnej u najbliższych członków rodziny osoby chorej.
POLECAMY: TYDZIEŃ PROFILAKTYKI NOWOTWORÓW GŁOWY I SZYI
Jak ograniczyć ryzyko zachorowania na nowotwory głowy i szyi
Podstawowe czynniki ryzyka rozwoju nowotworów są znane – alkohol i dym tytoniowy. Tak więc profilaktyka opiera się na odstawieniu alkoholu i zaprzestaniu palenia. Tyko tyle i aż tyle. Osobiście znam wybitnych specjalistów zajmujących się od wielu lat nowotworami głowy i szyi, którzy wiedzą, jakie są konsekwencje i przebieg tych schorzeń, a mimo to uporczywie palą papierosy. Musi to być bardzo silny nałóg, z którym ciężko zerwać.
Alkohol i papierosy są czynnikami nawzajem wzmacniającymi efekt kancerogenny w nowotworach głowy i szyi. Zmniejszenie ryzyka oznacza zerwanie z obydwoma nałogami. Śmiem twierdzić, że walka z dymem tytoniowym prowadzona przez pulmonologów, którzy chcą w ten sposób zmniejszyć częstość nowotworów płuca jest dziecinną igraszką w porównaniu z naszymi zmaganiami. Ich pacjenci muszą „tylko” przestać palić. Nasi pacjenci niejednokrotnie mówią, że każemy im zrezygnować z wszystkich przyjemności. I to naprawdę wszystkich. Bo wirus HPV jest roznoszony drogą oro–genitalną.
Skoro unikanie czynników ryzyka jest delikatnie rzecz ujmując trudne, od lat podejmowane są próby wdrożenia programów przesiewowych. Do chwili obecnej żaden z nich nie został zaakceptowany jako metoda zmniejszająca ryzyko powstawania nowotworów głowy i szyi. Brak jest markerów nowotworowych, które moglibyśmy badać w surowicy, trudno wyznaczyć jakieś grupy ryzyka dla np. raka języka.
Warto w tym miejscu wspomnieć o reklamowanych badaniach błony śluzowej za pomocą specjalnych barwników i lamp fluorescencyjnych. Tego typu metody wymagają olbrzymiego doświadczenia od lekarza wykonującego badanie. Nawet w wykwalifikowanych rękach, metoda ta prowadzi do bardzo dużej ilości wyników fałszywie dodatnich. Pacjenci zgłaszają się (często bardzo zdenerwowani) z podejrzeniem zmiany na błonie śluzowej o innym odcieniu w badaniu lampą. Co to oznacza? Gdzie jest ta zmiana? W efekcie zdrowy pacjent zostaje narażony na olbrzymi stres. Populacyjne efekty zmniejszenia zachorowalności na nowotwory głowy i szyi po badaniu lampą fluorescencyjną nie są opisywane w piśmiennictwie. Reasumując, na skuteczne badania profilaktyczne cały czas czekamy.
PRZEJDŹ DO: PROFILAKTYKA RAKA
Nowotwory głowy i szyi – objawy i diagnostyka
Wobec braku padań przesiewowych i trudności związanych z unikaniem kancerogenów promujących powstawanie nowotworów głowy i szyi, pozostaje nam szybka i sprawna diagnostyka. Kiedy ją wdrożyć? Zasady są proste i podobne do innych dziedzin onkologicznych. Każde owrzodzenie niegojące się przez 2-3 tygodnie, utrzymująca się chrypka lub przewlekłe krwawienia z nosa wymagają zgłoszenia się do lekarza specjalisty.
Lekarska czujność onkologiczna powinna przede wszystkim sprowadzać się do wykonania biopsji. Guzy w obrębie głowy i szyi są w większości dość łatwo dostępne w badaniu. Bez problemu można igłą lub w znieczuleniu miejscowym samym skalpelem pobrać fragment zmiany. Uzyskany wynik histopatologiczny pozwoli właściwie pokierować pacjenta dalej. W przypadkach, gdy guz lokalizuje się w krtani, zatokach obocznych nosa lub gardle konieczne jest badanie fiberoskopowe i pobranie wycinka tą metodą.
Objawy, które powinny nas niepokoić w kontekście rozwijającego się nowotworu głowy i szyi są z reguły oczywiste – ból, niegojące się owrzodzenie, chrypka. Mimo ewidentnych symptomów, pacjenci często zgłaszają się w bardzo zaawansowanym stadium choroby. Wynika to ze strachu przed leczeniem lub wypierania nowotworu. Stanowi to prawdziwy problem związany z diagnostyką w naszej dziedzinie.
Metody leczenia stosowane w przypadku nowotworów głowy i szyi
Chemioterapia jako metoda pierwszego rzutu jest w nowotworach głowy i szyi stosowana sporadycznie. Podstawową i najskuteczniejszą metodę leczenia stanowi chirurgiczne usunięcie guza lub radioterapia. Różnica, którą z tych dwóch metod zastosować wynika z lokalizacji anatomicznej i biologii nowotworów.
Guzy znajdujące się do tyłu i do dołu od fałdu językowo – gardłowego (gardło, podniebienie miękkie, migdałek, nasada języka, krtań) powinny być leczone w pierwszym rzucie napromienianiem. Resekcja chirurgiczna daje najlepsze efekty terapeutyczne w przypadkach guzów leżących do przodu i do góry od cieśni gardzieli.
To rozróżnienie jest szczególnie istotne na etapie diagnostyki i planowania terapii. Jeżeli pacjent z pierwotnym rakiem krtani i postawionym rozpoznaniem histopatologicznym zostanie skierowany do chirurga, to chory straci sporo czasu oczekując na wizytę u radioterapeuty. Chirurg nie będzie w stanie mu pomóc. Ile czeka się na wizytę do specjalisty, nie muszę tłumaczyć.
W chirurgii nowotworów głowy i szyi nie ma pojęcia zabiegów oszczędzających. Każdy zabieg powinien być oszczędzający. W obrębie twarzy lub jamy ustnej zwiększenie zakresu operacji oznacza usunięcie kolejnego narządu. Wykonanie radykalnej resekcji guza z oszczędzeniem krytycznych narządów głowy i szyi wymaga od operatora doświadczenia i umiejętności. Stąd spory nacisk wywierany przez europejskie gremia, aby chirurdzy zajmujący się obszarem głowy i szyi posiadali ukończone dwa kierunki studiów: lekarsko–dentystyczny oraz lekarski (tak zwany double degree).
ZOBACZ: NOWOTWORY GŁOWY I SZYI – BAZA WIEDZY
Nowotwory głowy i szyi – od czego zależy rokowanie
Im mniej zawansowany nowotwór, im mniejszy guz, im pacjent wcześniej zgłosi się do lekarza – tym większa szansa na całkowite wyleczenie. Przeżycia pięcioletnie u chorych z guzami do 2–4 centymetrów i bez przerzutów do węzłów chłonnych szyi sięgają 95%. Niestety, ta grupa pacjentów jest mała. Przeważają osoby zgłaszające się w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Kwalifikacja do operacji w takim przypadku jest niezwykle trudna, a rezygnacja z leczenia chirurgicznego drastycznie zmniejsza szanse wyleczenia.
Dodatkowy problem stanowią chorzy, którzy wcześniej nie leczyli swoich chorób internistycznych. Rozległa resekcja nowotworu głowy i szyi często wymaga potężnego wysiłku od organizmu. Operacji musi podołać układ krążenia i układ oddechowy. Podejmując decyzję o operacji dokładnie oceniamy stan ogólny chorego.
Jeżeli pacjent wcześniej nie leczył swojego nadciśnienia, cukrzycy, chorób płuc lub niewydolności krążenia, to należy przed operacją pospiesznie przeprowadzać diagnostykę i wdrożyć – najczęściej – leczenie kardiologiczne. Czasami nie udaje się przeprowadzić poprawy funkcjonowania układu krążenia wystarczająco sprawnie. Pacjent wraca do nas z ustabilizowanym ciśnieniem, ale w międzyczasie guz nowotworowy rozrasta się w sposób uniemożliwiający operację.
Postęp w leczeniu nowotworów regionu głowy i szyi
Obserwujemy powolny, choć niezbyt spektakularny postęp. Wybrane guzy gardła są skutecznie leczone za wykorzystaniem robota chirurgicznego. Jest to bardzo mała grupa pacjentów z niewielkimi nowotworami krtani lub wznowami raka gardła po pierwotnej radioterapii. Również techniki napromieniania są stale udoskonalane, a w arsenale leczenia systemowego co pewien czas pojawiają się nowe leki (np. immunoterapia).
Na przestrzeni ostatnich 30 lat olbrzymi postęp dokonał się w obszarze rekonstrukcji twarzy i jamy ustnej po usunięciu guza nowotworowego. Jeszcze na początku lat 90–tych chorzy po rozległych resekcjach szczęki lub żuchwy nie mieli szans na odtworzenie kości. Rozwój technik mikrochirurgicznych umożliwiający zastosowanie przeszczepów unaczynionych z uda, przedramienia, kości strzałkowej, talerza biodrowego czy łopatki pozwala na rekonstrukcje usuniętych tkanek.
Po resekcji języka lub dna jamy ustnej najczęściej stosowany jest płat z uda lub przedramienia pobierany wraz z naczyniami. Uzyskane tkanki służą do odbudowy wyciętych struktur, a żyła i tętnica płata (o średnicy około 1–3 mm) jest zszywana pod mikroskopem.
Po wycięciu szczęki lub fragmentu żuchwy możemy odbudować kość za pomocą przeszczepu mikrochirugicznego z kości strzałkowej lub talerza biodrowego. Niestety, nie każdy pacjent ze względu na stan ogólny kwalifikuje się do tego typu operacji. Przekłada się to na poprawę mowy i połykania, umożliwia prawidłową ruchomość żuchwy.
Estetyka i proporcje twarzy po rekonstrukcji kości płatem mikrochirurgicznym są znacząco lepsze niż w grupie pacjentów bez tego typu operacji. Chorzy mogą powrócić do pracy zawodowej, uczestniczyć w rodzinnych spotkaniach nie strasząc swoim wyglądem najmłodszych. W dalszych etapach, po zakończeniu radioterapii możliwe jest również wszczepieni implantów zębowych do przeszczepianej kości i odbudowa uzębienia.
Leczenie implantologiczne jest szczególnie pomocne u chorych po resekcjach nowotworów w dnie jamy ustnej i szczęce. Zmienione warunki anatomiczne uniemożliwiają zastosowanie standardowych protez, są one zbyt ruchome. Implanty zębowe w takich sytuacjach nie są ekstrawagancją, lecz jedyną skuteczną metodą leczenia, która umożliwia sprawne przeżuwanie pokarmów.
Mówiąc o postępie, nie możemy zapominać o jakości leczenia kluczowej w terapii nowotworów głowy i szyi. Dokładna resekcja guza zmniejsza ryzyko wznowy, a symetryczna i estetyczna rekonstrukcja zapewnia dobrą jakość życia po operacji. Moim zdaniem jest to najważniejsze z punktu widzenia pacjenta.
Problemy pacjentów z nowotworami regonu głowy szyi
W przypadku niezwykle rozległych guzów, jeżeli pacjent zgłasza się do lekarza zbyt późno, to nie możemy wiele zrobić. Efekt onkologiczny leczenia jest wówczas zły, a oszpecenie i ubytki w funkcjonowaniu chorego duże.
W przypadkach mniej zaawansowanych guzów efekty leczenia będą lepsze, będziemy mieli do czynienia z mniejszą ilością działań niepożądanych. Tu należy powrócić do kwestii jakości leczenia. Problemy pacjentów po zakończonej terapii będą zdecydowanie mniejsze jeżeli wszystkie etapy resekcji i rekonstrukcji zostaną przeprowadzone z należytą starannością. Działania niepożądane pojawiają się zawsze, ale części z nich można uniknąć właściwie prowadząc pacjenta.
Aby zobrazować potencjalne problemy pacjentów po leczeniu nowotworów głowy i szyi, możemy omówić dokładniej postępowanie związane z rakiem języka i dna jamy ustnej. To stosunkowo trudna lokalizacja ze zwiększonym ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Przy resekcji trzeba usunąć stosunkowo dużo zdrowych tkanek wokół guza, aby uzyskać dobry efekt terapeutyczny oraz usunąć węzły chłonne szyi po stronie guza.
Jednocześnie z resekcją konieczna jest rekonstrukcja języka płatem lokalnym lub mikrochirurgicznym przeszczepem z uda lub przedramienia w zależności od wielkości nowotworu. Po operacji pacjenci zmagają się z trudnościami w połykaniu, muszą korzystać z sondy dożołądkowej, czasami niezbędne jest wykonanie tracheostomii.
Po zagojeniu ran chorzy często muszą przejść radioterapię, która trwa około 6 tygodni. Działania niepożądane napromieniania to ponownie trudności w połykaniu, obrzęki, suchość i bolesność śluzówek.
Po zakończeniu leczenia mogą pojawiać się blizny w obrębie języka, co wymaga ćwiczeń logopedycznych, przykurcze na szyi wymagające masaży i pomocy fizjoterapeuty.
Jeżeli chory stracił zęby w kilka miesięcy po zakończeniu radioterapii lub operacji, można pomyśleć o protezach i implantach zębowych. Oszpecenia po takim leczeniu sprowadzają się do blizny na szyi i ewentualnego zaczerwienieniu po radioterapii. Prawdziwe problemy wynikają z tego, co dzieje się wewnątrz jamy ustnej.
Rola wsparcia psychoonkologicznego u chorych z nowotworami głowy i szyi
Odpowiednie nastawienie pacjenta do długotrwałego i wyczerpującego leczenia przekłada się na pozytywne efekty terapii. Zwykle staramy się „zadawać” chorym kolejne cele do zrealizowania, np. odkażanie ran, ćwiczenia logopedyczne i fizjoterapeutyczne, zwiększenie wagi przed radioterapią. Musi się to oczywiście odbywać we współpracy z psychoonkologiem lub lekarzem psychiatrą. Nie jest to powód do wstydu.
Jeżeli wysiłek naszego organizmu współgra z wysiłkiem umysłu, to rezultaty walki z rakiem muszą być lepsze, niż w przypadku pacjentów, którzy na rozpoznanie nowotworu reagują rezygnacją. W tym miejscu warto wspomnieć, że porada psychoonkologiczna może dotyczyć także rodziny pacjenta. Stosunkowo często partnerka lub partner chorego bardziej podupada na zdrowiu psychicznym niż osoba dotknięta nowotworem.
O mrówczej pracy fizjoterapeutów i psychologów dowiadujemy się w czasie pandemii koronawirusa. Dostępność tego typu porad jest ograniczona ze względów epidemiologicznych i obserwuję to niestety po kondycji oraz samopoczuciu pacjentów zgłaszających się na kontrole ambulatoryjne.
Największy problem w dostępności dostrzegam w pomocy logopedycznej dla chorych po leczeniu nowotworów języka, podniebienia, dna jamy ustnej. Logopedzi najczęściej zajmują się zaburzeniami mowy u dzieci. Niewielu specjalistów potrafi pomóc osobom, które może nigdy wcześniej nie sepleniły, ale teraz muszą radzić sobie z połową języka. Współpraca z fizjoterapeutami i logopedami rozumiejącymi problemy pacjentów z nowotworami głowy i szyi jest dla mnie niezwykle istotna.
PRZEJDŹ DO: AKTUALNOŚCI
