Rak szyjki macicy może być wcześnie rozpoznany i wyleczalny. Istotą jest wykonywanie cytologii szyjki macicy metodą tradycyjną lub na tzw. podłożu płynnym. Czułość i swoistość klasycznej cytologii jest niska – poniżej 50%, niemniej jednak, wykonywana regularnie i pobierana poprawnie pozwala na precyzyjne ustalenie rozpoznania.

Polecamy artykuł na temat raka szyjki macicy w dobie pandemii COVID-19, którego autorem jest dr n. med. Ewa Surynt, specjalista ginekolog, onkolog, chirurg z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock.

Rak szyjki macicy

Każdego roku raka szyjki macicy wykrywa się u około pół miliona kobiet na świecie, w tym u ok. 2,5 tys. Polek. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w latach 1999-2016 w Polsce zachorowania na raka szyjki macicy spadły o 26,5%, natomiast liczba zgonów na raka szyjki macicy zmniejszyła się o 15,5%.

W roku 2018 według szacunków IARC (International Agency for Research on Cancer) rak szyjki macicy był czwartym najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym i stanowił czwartą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet. W 2018 roku z powodu raka szyjki macicy zmarło na świecie ponad 311 tys. kobiet, z czego blisko 2 tys. w Polsce.

Najczęstszą przyczyną nowotworów szyjki macicy, jak i stanów przednowotworowych (CIN) jest utrzymująca się infekcja typami onkogennymi wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Do zakażenia wirusem może dojść w trakcie współżycia, jak również w przypadku kontaktu ze skórą osoby zakażonej. Prezerwatywa nie daje 100% ochrony.

Uważa się, że 50-80% populacji było zakażonych wirusem HPV przynajmniej raz w życiu. W 80-90% infekcji dochodzi do spontanicznego wyleczenia, natomiast w 10% przypadków mamy do czynienia z przetrwałą infekcją prowadzącą do stanów przed- lub nowotworowych.

Coraz powszechniejszą metodą profilaktyki raka szyjki macicy są szczepienia przeciw wirusowi HPV – nie tylko u osób, które nie rozpoczęły współżycia płciowego.

ZOBACZ: TYDZIEŃ PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

Rak szyjki macicy w dobie COVID-19

Postepowanie z pacjentkami z rozpoznanym rakiem szyjki macicy w dobie pandemii COVID-19 powinno uwzględnić to, że często wymagane jest leczenie skojarzone chirurgiczne, radioterapia lub chemioterapia. Ponad 40% pacjentek z rozpoznaniem stanowią pacjentki w wieku przedmenopauzalnym.

W I stopniu zaawansowania rokowanie jest dobre, natomiast w przypadku choroby przerzutowej lub wznowy raka szyjki macicy po uprzednim leczeniu, rokowanie jest wysoce niekorzystne.

W dobie pandemii koronawirusa pacjentki z podejrzeniem raka szyjki mają ograniczony dostęp do diagnostyki, czyli do cytologii i kolposkopii. Każda choroba nowotworowa jest czynnikiem ryzyka infekcji wirusem SARS-Cov-2. To wymaga reorganizacji pracy oddziału, opieki i tzw. follow-up’u czyli kontroli po leczeniu.

Taka sytuacja wymaga od systemu zdrowotnego modyfikacji postępowania i weryfikacji wskazań do leczenia w przypadkach przed- i nowotworowych. Z jednej strony nie zaleca się screeningu i zbędnych wizyt np. w celu szczepienia przeciwko HPV, ewentualnie jego odroczenie, a z drugiej strony spodziewamy się „post-covidowego tsunami” pacjentek niezdiagnozowanych lub leczonych podczas kolejnych fal pandemii.

Warto również wspomnieć o stronie finansowej. Preferowane będą zapewne procedury lecznicze najlepiej wycenione i obarczone najmniejszym ryzykiem powikłań. Należy liczyć się ze zjawiskiem dyskwalifikowania pacjentek o podwyższonym ryzyku i gorszym rokowaniu. Kolejnym następstwem będzie prawdopodobnie ograniczenie funduszy na badania naukowe w tej dziedzinie.

Niestety, nie ma jasnych rekomendacji o ile można w sposób bezpieczny odroczyć diagnostykę i leczenie raka szyjki macicy. Według zaleceń ESGO (Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej) w przypadku inwazyjnego raka szyjki macicy dopuszczalne jest odroczenie leczenia operacyjnego o 6-8 tygodni.

W przypadku podejrzenia dysplazji dużego stopnia można odroczyć diagnostykę do 3 miesięcy, natomiast w przypadku pacjentek z podejrzeniem dysplazji małego stopnia – nawet do 6-12 miesięcy. Pewnym jest, że lęk pacjentki przed nowotworem jest zdecydowanie większy niż lęk przed ewentualną infekcją wirusem SARS-CoV-2 podczas leczenia.

Warto zadać pytanie, kto i kiedy po infekcji SARS-CoV-2 może być kwalifikowany do planowych operacji. Obecnie prowadzone są badanie określające bezpieczeństwo znieczulenie po w/w infekcji.

W przypadku pacjentki bezobjawowej lub po łagodnym przebiegu infekcji SARS-CoV-2 planowy zabieg może się odbyć nie wcześniej jak po 4 tygodniach od rozpoznania infekcji. Jeśli pacjentka była objawowa, ale nie wymagała hospitalizacji, to okres karencji od rozpoznania do operacji i znieczulenia powinien trwać nie krócej jak 6 tygodni. W przypadku pacjentki z cukrzycą, obniżoną odpornością lub po leczeniu COVID-19 w szpitalu minimalny czas do znieczulenia to 8-10 tygodni, zaś po leczeniu COVID-19 na oddziale intensywnej terapii nie wcześniej jak po 12 tygodniach.

Kolejne ważne pytanie, jakie nasuwa się w tym temacie dotyczy testów PCR po infekcji SARS-CoV-2 przed planową operacją ginekologiczną. Otóż test ten wykonujemy dopiero po zakończeniu 90-dniowego okresu rekonwalescencji. U pacjentek bezobjawowych do 90 dni od momentu pojawienia się objawów infekcji SARS-CoV-2 nie zaleca się ponownego wykonywania testu PCR przed planowym leczeniem operacyjnym.

rak szyjki macicy diagnostyka

Szczepienie przeciw SARS-COV-2 u pacjentów onkologicznych

Na zakończenie chciałabym poruszyć kwestię szczepień przeciw SARS-CoV-2 u pacjentek z rakiem szyjki macicy, jak również z innymi nowotworami narządu rodnego. Przed paroma dniami pojawiło się stanowisko Konsultanta Krajowego ds. ginekologii onkologicznej w tej sprawie.

Nie ma informacji na temat długoterminowego bezpieczeństwa, czasu trwania odporności, odporności przed łagodnymi w przeciwieństwie do ciężkich przypadków zakażenia, a także odporności u osób starszych z grup ryzyka. Na pewno brak jest również szczegółowych i twardych danych na temat pacjentek z chorobą nowotworową, możliwości interakcji z terapiami przeciwnowotworowymi. Na podstawie retrospektywnych analiz wykazano, że pacjentki z rakiem narażone są na większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

Chociaż dowody dotyczące szczepień u pacjentek onkologicznych są ograniczone, istnieje wystarczająca ilość argumentów, aby wspierać szczepienia (z wyłączeniem żywych atenuowanych szczepionek i szczepionek wektorowych zdolnych do replikacji), nawet u pacjentek z rakiem poddawanych terapii immunosupresyjnej. Bezpieczeństwo szczepienia przeciwko COVID-19 u tych pacjentek w większości przypadków może być podobne do populacji ogólnej.

Optymalnie, szczepienie powinno nastąpić przed rozpoczęciem terapii systemowej. Jeżeli jednak pacjentka rozpoczęła już terapię systemową, to uzasadnione jest szczepienie w jej trakcie. Nie ma opublikowanych danych dotyczących immunogenności i interakcji szczepionek przeciwwirusowych zawierających mRNA z terapiami przeciwnowotworowymi u pacjentów z nowotworami złośliwymi.

Zadając sobie pytanie dotyczące bezpieczeństwa szczepienia przeciwko COVID-19 należy podzielić grupę pacjentów z chorobami nowotworowymi na trzy podgrupy: z aktywną chorobą nowotworową w trakcie leczenia, pacjentki z przewlekłym procesem nowotworowym bez aktywnego leczenia oraz pacjentki w trakcie remisji klinicznej.

Nie ma wątpliwości odnośnie konieczności szczepień w grupie pacjentek nie otrzymujących aktualnie żadnej terapii przeciwnowotworowej. Problematyczna jest grupa kobiet poddawanych leczeniu ze względu na istniejące potencjalne ryzyko zmniejszenia skuteczności leczenia lub wywołania działań niepożądanych opóźniających leczenie przeciwnowotworowe. Biorąc pod uwagę niedostateczną ilość danych, optymalny czas szczepień w odniesieniu do stosowanych leków cytotoksycznych nie został ostatecznie ustalony. Zaleca się szczepienie w możliwie odległym czasie od tzw. nadiru w danym cyklu.

Lekarze nie powinni wstrzymywać terapii przeciwnowotworowej w celu szczepienia. W przypadku pacjentek poddawanych zabiegowi chirurgicznemu, nie jest zalecany określony czas w odniesieniu do operacji, z wyjątkiem planowej splenektomii.

Ogólnoustrojowe skutki uboczne szczepionki COVID-19 zwykle pojawiają się w ciągu 2-3 dni od podania szczepionki i mogą być bardziej nasilone po podaniu drugiej dawki oraz u chorych po 55 roku życia. Jeśli to możliwe, należy unikać w tym okresie leczenia.

Świadoma zgoda i wspólne decyzje powinny być regułą przy omawianiu korzyści i zagrożeń wynikających ze szczepienia przeciwko COVID-19, aby zapobiec podwójnemu zagrożeniu: rakowi i infekcji.

POLECAMY: NOWOTWORY GINEKOLOGICZNE